| Diskuse |   |
|---|
Více než 50 let se k hodnocení žaludku na ztluštění ragádových záhybů používají bariové studie . Konvenční radiografické techniky však mají omezenou schopnost zobrazit skutečnou tloušťku žaludeční stěny, protože se jedná především o luminální vyšetření. Studie s konvenčním CT, které se objevily koncem 70. a začátkem 80. let minulého století, ukázaly, že CT je užitečné pro přímější hodnocení žaludeční stěny . Navzdory výhodám CT se ukázalo, že spolehlivé rozlišení abnormálního a normálního ztluštění stěny na CT je obtížné.
Pseudotlučení žaludku z neúplné distenze je dobře známý jev, zejména v oblasti ezofagogastrické junkce. U adekvátně distendovaného žaludku však většina zdrojů uvádí, že tloušťka žaludeční stěny by neměla přesáhnout 5 mm . Naše zjištění ukazují, že ačkoli je tato mezní hodnota vhodná pro tělo žaludku, tato mezní hodnota často není vhodná pro distální žaludeční antra. Ačkoli většina radiologů, kteří interpretují CT břicha, pravděpodobně předpokládá, že tento stupeň zesílení antra je normální, v literatuře je k dispozici překvapivě málo důkazů, které by tento předpoklad skutečně potvrzovaly. Dřívější studie s konvenčním CT připisovaly toto zdánlivé ztluštění antra artefaktům souvisejícím se snímacím řezem, protože snímky byly obvykle získávány s 10mm kolimací a někdy byly získávány v 20mm intervalech . Hrubé pseudotloušťky související s pohybovými artefakty nebo se šikmým řezem žaludečního antra jsou u jednodetektorového CT a MDCT podstatně redukovány nebo eliminovány díky rychlejšímu skenování, tenčím řezům a přilehlému nebo dokonce překrývajícímu se zobrazení. Navzdory tomuto snížení hrubého pseudotloušťkování jsme anekdoticky zaznamenali vysokou četnost nápadného ztluštění předsíně na MDCT snímcích u pacientů bez podezření na onemocnění žaludku, což posloužilo jako motivace k provedení naší studie. Podle našich zkušeností další diagnostické vyšetření u těchto pacientů, včetně endoskopie, obvykle přináší negativní nálezy.
Naše zjištění ukazují, že relativní zesílení stěny distálního žaludečního antra ve srovnání s proximálním žaludkem na MDCT je normálním nálezem. V naší studijní skupině pacientů bez podezření na onemocnění žaludku byla tloušťka předžaludku v průměru 5,1 mm, u většiny pacientů měřila více než 5 mm a u 5 % pacientů činila 10-12 mm. Naproti tomu tloušťka stěny nesamostatného žaludečního těla byla v průměru pouze 2,0 mm a pouze u 2 % pacientů přesahovala 3,0 mm. Normální tloušťka žaludeční stěny je tedy měřením specifickým pro dané místo: hranice 5 mm se zdá být vhodná pro dobře odstupující žaludeční tělo, ale ne pro distální žaludeční antra. Navíc použití jednoduchého lineárního CT měření jako jediného diagnostického kritéria pro onemocnění žaludku není dostačující; je třeba vzít v úvahu také morfologické posouzení rovnoměrnosti stěny a statické versus dynamické ztluštění.
Prokázali jsme také, že ačkoli má neúplná distenze měřitelný vliv na tloušťku stěny antra, není jediným faktorem. Navíc se zdá, že polohování ovlivňuje ztluštění přední stěny méně než zbytek žaludku, protože průměrná tloušťka závislé zadní stěny se významně nelišila od nezávislé přední stěny (5,2 vs. 5,0 mm). Na rozdíl od pozorování uváděných u proximálního žaludku , může zesílení podkladové stěny v antrální oblasti přetrvávat i přes správnou distenzi a nezávislé polohování (obr. 6A, 6B, 6C).
Zesílení antrální stěny pozorované na MDCT je pravděpodobně nejlépe vysvětlitelné z hlediska statické i dynamické složky. Primárním statickým nebo anatomickým faktorem, který přispívá k zesílení stěny antra, je jeho zvětšený svalový plášť. Anatomické studie ukázaly, že hladká žaludeční svalovina, zejména cirkulární vrstva, je kolem žaludečního antra silnější a hustší než kolem zbytku žaludku . Naše hrubé a histologické nálezy z kadaverózních pitev toto pozorování potvrzují (obr. 8A, 8B, 8C). Toto základní svalové ztluštění, které pomáhá podporovat antrální úlohu mletí , však není jediným faktorem, který přispívá ke ztluštění stěny antrálního žaludku pozorovanému na MDCT.
Dynamické nebo fyziologické faktory přispívající ke ztluštění antrálního žaludku jsou složitější. Ukázali jsme, že jedním z faktorů je neúplná distenze. Stejně důležitá je však pravděpodobně i motilita žaludku a z ní vyplývající antrální kontrakce. Zatímco žaludeční fundus a proximální žaludeční tělo slouží z velké části jako pasivní rezervoár, distální žaludek je elektricky aktivnější a vytváří intenzivní peristaltické kontrakce rychlostí přibližně tři cykly za minutu . Tyto antrální kontrakce lze snadno pozorovat při vyšetření žaludku v reálném čase, například při endoskopii nebo sonografii (obr. 9A, 9B, 9C). Periodické antrální kontrakce pravděpodobně také přispívají k dalšímu ztluštění (koncentrickému a excentrickému), které je u některých pacientů patrné na MDCT, jak ukazují časové změny pozorované na samostatných sériích (obr. 4A, 4B). Ztluštění distálního žaludečního antra, které vzniká během kontrakce na sonografii, se silně podobá ztluštění krátkého segmentu pozorovanému na MDCT u některých pacientů, jak ukazuje srovnání obrázků 2 a 9A, 9B, 9C. Tyto dynamické děje jsou možná na MDCT zachyceny lépe než na konvenčním CT z důvodu rychlejšího skenování.
 Zobrazit větší verzi (155K) |
Obr. 9A. -Sonografický vzhled kontrakce normálního žaludečního antra u 34letého muže bez onemocnění žaludku. Počáteční příčný sonografický obraz žaludku naplněného vodou ukazuje dobrou luminální distenzi distálního žaludečního antra (hvězdička) a mírné související zesílení stěny (šipky). Všimněte si podobnosti tohoto snímku s obrázkem 1.
|
 Zobrazit větší verzi (153K) |
Obr. 9B. -Sonografický vzhled kontrakce normálního žaludečního antra u 34letého muže bez onemocnění žaludku. Sekvenční sonografické snímky ukazují progresivní luminální zúžení a zesílení stěny distálního žaludečního antra (šipky, C) z aktivní kontrakce. Všimněte si podobnosti obrázku C s obrázkem 2.
|
 Zobrazit větší verzi (163K) |
Obr. 9C. -Sonografický vzhled kontrakce normálního žaludečního antra u 34letého muže bez onemocnění žaludku. Sekvenční sonografické snímky ukazují progresivní luminální zúžení a zesílení stěny distálního žaludečního antra (šipky, C) z aktivní kontrakce. Všimněte si podobnosti obrázku C s obrázkem 2.
|
Relativně vysoký výskyt (24 %) lineárního podslizničního nízkého zeslabení nebo nástěnného pruhování v oblasti zesílení antra byl pro nás zpočátku překvapivý. Přítomnost negativních hodnot atenuace ve významném procentu těchto případů naznačuje submukózní ukládání tuku jako příčinu muralního pruhování. Ačkoli průměrná tloušťka antra byla u pacientů s muralním pruhováním mírně větší, rozdíl byl pouze hraničního významu. Podobně vypadající submukózní ukládání tuku při zánětlivých stavech střeva bylo dobře zdokumentováno na CT v konečníku, tlustém střevě a tenkém střevě . Ačkoli muralní pruhování v žaludečním antra na MDCT může představovat chronický nebo subklinický zánět, je zapotřebí dalšího zkoumání, než bude možné vyvodit pevné závěry o jeho příčině nebo významu. Na základě našich zjištění by však její přítomnost sama o sobě neměla vyvolávat obavy z klinického onemocnění a pravděpodobně vylučuje významný infiltrativní proces sliznice nebo podsliznice.
Vzhledem k vysoké frekvenci normálního ztluštění stěny antra na MDCT, kdy by mělo být ztluštění stěny antra považováno za abnormální? Pokud se použije prahová hodnota 10 mm, pozitivní prediktivní hodnota bude pravděpodobně nízká, protože jsme se s touto hodnotou setkali u 5 % našich pacientů bez podezření na onemocnění. V našem souboru tloušťka stěny antra nikdy nepřesáhla 12 mm. Toto zjištění naznačuje, že 12 mm může být vhodnější prahová hodnota. Je však nezbytné nepoužívat pouze izolovaně pravítko bez zohlednění dalších faktorů, jako je stupeň luminální distenze a morfologické znaky. Excentrické antrální ztluštění bylo v našem souboru pozorováno pouze u 4 % pacientů. Ačkoli každý případ excentrického ztluštění stěny byl považován za hladký, je obtížné vyloučit skutečné onemocnění, pokud tento vzhled přetrvává na jednotlivých sériích. Na rozsáhlé obvodové ztluštění je rovněž třeba pohlížet s podezřením, pokud se jeví jako tuhé nebo nepravidelné, zejména pokud se v průběhu času nemění. Kromě těchto situací naše zjištění naznačují, že nepravidelné nebo excentrické ztluštění předsíně, které na CT přesahuje 12 mm, by mělo být považováno za abnormální.
Diferenciálně diagnostické úvahy o abnormálním ztluštění předsíňové stěny zahrnují širokou škálu zánětlivých, neoplastických, infiltrativních a různých stavů . Gastritida způsobená Helicobacter pylori může být přítomna u téměř 50 % Američanů starších 60 let . Podle jedné studie je nejčastějším CT projevem gastritidy způsobené H. pylori prominentní obvodové ztluštění stěny antra, které dosahuje v průměru 1,5-2,0 cm . Mezi další příčiny antritidy patří nesteroidní protizánětlivé léky, atypické infekce (např. cytomegalovirus, tuberkulóza a syfilis), perigastrické zánětlivé procesy, jako je pankreatitida, požití žíravin, Zollinger-Ellisonův syndrom, zánětlivé onemocnění střev, vaskulitida a chronické granulomatózní onemocnění v dětství . Adenokarcinom žaludku (obr. 10) a lymfom představují nejčastější maligní příčiny, metastatické onemocnění je méně časté . Vzácně může být ztluštění antra důsledkem infiltrativního procesu, jako je sarkoidóza, amyloidóza nebo eozinofilní gastritida. Naopak některé příčiny ztluštění žaludeční stěny mají tendenci šetřit žaludeční antra, jako je Ménétrierova choroba a žaludeční varixy.
 Zobrazit větší verzi (200K) |
Obr. 10. Ztluštění žaludeční stěny. -Normální ztluštění stěny antra u 44letého muže s adenokarcinomem žaludku. Kontrastně zesílený axiální MDCT obraz ukazuje nepravidelné, excentrické ztluštění stěny antra (šipky) s rameny. Následně byl prokázán adenokarcinom žaludku.
|
Naše studie má několik omezení. Formálně jsme nehodnotili skeny MDCT u pacientů se známým onemocněním žaludku, například u pacientů se symptomatickou gastritidou způsobenou H. pylori. Cílem naší studie však bylo stanovit normální rozsah nálezů MDCT u pacientů bez podezření na onemocnění antra, aby se předešlo zbytečnému dalšímu vyšetření. Ačkoli zaslepené srovnání s abnormálními případy by bylo užitečné, bylo nad rámec naší studie. Vzhledem k údajně vysoké prevalenci gastritidy způsobené H. pylori však nelze vyloučit subklinickou gastritidu jako příčinu antrálního ztluštění u některých pacientů. Dalším omezením byla absence endoskopické korelace ve většině případů. Toto omezení se však předpokládalo, protože pacienti v našem souboru neměli podezření na onemocnění žaludku, a proto také nebyli testováni na přítomnost H. pylori. Normální endoskopické nálezy jsme zahrnuli do malého souboru 10 pacientů, abychom dodali další důvěryhodnost tomu, že ztluštění stěny antra pozorované na MDCT v našem souboru nebylo způsobeno zánětem antra nebo jiným chorobným stavem. Posledním omezením naší studie bylo, že použití pozitivní perorální kontrastní látky mohlo u některých pacientů způsobit podhodnocení měření žaludeční stěny, protože přilehlá tekutina s vysokým zesílením může zakrýt zvětšující se sliznici. Tento problém se nevyskytuje, pokud je jako perorální kontrastní látka použita voda (obr. 6A, 6B, 6C).
Závěrem lze říci, že hladké a rovnoměrné zesílení stěny distálního žaludečního antra vzhledem k proximálnímu žaludku je normálním nálezem na MDCT. Zesílení stěny antra běžně přesahuje 5 mm, ale může měřit až 12 mm. Přidružené lineární podslizniční nízké zeslabení (mural striation) je poměrně častým znakem. Naše zobrazovací nálezy ve spojení s předchozími anatomickými a fyziologickými pozorováními naznačují, že normální ztluštění stěny antra je pravděpodobně způsobeno anatomickou složkou (svalové ztluštění), která může být dále zvýrazněna dynamickými faktory (kontrakce antra a neúplná distenze). Při absenci přetrvávající výrazné nepravidelnosti, asymetrie nebo ztluštění stěny antra (> 12 mm) na MDCT je doporučení dalšího vyšetření u pacientů bez podezření na onemocnění žaludku obecně zbytečné.