Waveform Capnography Monitoring

CONTINUOUS WAVEFORM CAPNOGRAPHY MONITORING Co je to kapnografie? Kapnografie je snímání vydechovaného CO2. Oxid uhličitý vzniká v těle jako vedlejší produkt metabolismu a vylučuje se výdechem. Měřením vydechovaného CO2 lze provádět mnoho typů plicních vyšetření. Kontinuální vlnová kapnografie se zapisuje jako PETCO2, což je zkratka pro pacientův oxid uhličitý na konci nádechu. Normální hodnoty PETCO2: 35-40 mm Hg PETCO2 nižší než 10 znamená neúčinné stlačování hrudníku. Potenciální aplikace kapnografie  Detekce jícnového umístění endotracheální rourky při intubaci  Detekce odpojení pacienta od mechanické ventilace  Zajištění ochrany před sedací  Vyhnutí se analýze ABG ve vybraných klinických situacích  Detekce změn srdečního výdeje k identifikaci srdečního selhání a hypovolemie  Detekce změn mrtvého prostoru (např, plicní embolie)  Rozpoznání vyprazdňování alveolů (např. účinnost bronchodilatační léčby)  Předpověď přežití při kardiopulmonální resuscitaci Ať už se zabýváte léčbou kriticky nemocného pacienta nebo stabilizací pacienta po zástavě oběhu, musíte věnovat pečlivou pozornost ventilaci a perfuzi pacienta, abyste zajistili dostatečný přísun krve a kyslíku do životně důležitých orgánů. Skvělým nástrojem pro řízení obojího je vlnová kapnografie, protože poskytuje přímé i nepřímé informace, které vám pomohou v péči o pacienta. Vlnová kapnografie přímo měří vylučování oxidu uhličitého z plic. Nepřímo měří produkci oxidu uhličitého v těle a dodávku oxidu uhličitého do plic oběhovým systémem. Poskytuje tedy přímé informace o stavu ventilace pacienta a nepřímé informace o stavu perfuze pacienta. Nejkomplexnější informace vám poskytnou přístroje pro vlnovou kapnografii, které zobrazují jak průběh, tak číslo. Připojte monitor mezi pokročilé dýchací cesty a vak nebo ventilátor. Použití kapnografie při intubaci Oxid uhličitý se vylučuje z plic, ale ne ze žaludku nebo jícnu (pokud nebyl požit sycený nápoj). Je snadné zjistit, kdy byla do průdušnice zavedena sonda, například endotracheální nebo nazogastrická. Když dojde k umístění tracheální rourky, kapnogram ukáže vydechovaný CO2. Pokud dojde k zavedení do jícnu, objeví se plochá linie nebo není zjištěn žádný CO2. Zjištění odpojení od mechanické ventilace Kapnografie je jedním z nejrychlejších způsobů, jak zjistit, zda se pacient odpojil od ventilátoru. Kapnografie, na rozdíl od alarmů ventilátoru,monitoruje pacienta. Okamžitě po odpojení od ventilátoru zmizí křivka na kapnogramu a zploští se. Vlnovka kapnografie poskytuje grafické znázornění oxidu uhličitého vydechovaného při každém nádechu. Lidé se zdravými plícemi mají charakteristický průběh, který se dělí na nádech a výdech. Kapnografie je také nejspolehlivějším ukazatelem toho, že endotracheální rourka je po intubaci umístěna v průdušnici. Oxygenace a ventilace jsou odlišné fyziologické funkce, které je třeba hodnotit jak u intubovaných, tak u spontánně dýchajících pacientů. Křivka je obvykle rozdělena do 4 fází: FÁZE 1: Když se pacient poprvé začne nadechovat, křivka prudce klesá k nule. Jak pacient pokračuje v nádechu, údaj na monitoru by měl zůstat na nule, protože pacient by neměl vdechovat oxid uhličitý. FÁZE 2: Když pacient poprvé vydechuje, počáteční část dechu tvoří vzduch, který je v „mrtvém prostoru“ od dýchací trubice a průdušnice. Jakmile se vzduch z plicních sklípků začne vyprazdňovat do okruhu, začne se vylévat oxid uhličitý. To se projeví jako výchylka na začátku křivky vydechovaného oxidu uhličitého směrem nahoru. FÁZE 3: Jak výdech pokračuje, oxid uhličitý se nadále vylévá z plic, dokud není zahájen další nádech. Fáze 4: Sestupný sklon po dosažení vrcholu křivky. Nejvyšší hodnota na křivce se nazývá end-tidal CO2. U pacientů s normální perfuzí znamená hodnota CO2 na konci dechu nižší než 35 mm Hg hyperventilaci. Hodnota vyšší než 45 naznačuje hypoventilaci. U pacientů s adekvátní cirkulací patří mezi klíčová využití vlnové kapnografie umístění a monitorování rozšířených dýchacích cest a řízení ventilace. U pacienta se srdeční zástavou vlnovková kapnografie především monitoruje účinnost kompresí hrudníku během KPR a signalizuje návrat spontánního oběhu neboli (ROSC). Čím vyšší je hladina CO2 na konci dechu, tím vyšší je srdeční výdej během resuscitace. Hodnota nižší než 10 mm Hg znamená, že srdeční výdej je nedostatečný k dosažení ROSC. Pokud je hadička na správném místě, je třeba zvýšit kvalitu KPR minimalizací přerušování stlačení, dosažením rychlosti alespoň 100 stlačení za minutu, dosažením hloubky alespoň 2 palce, umožněním úplného rozvinutí hrudníku, střídáním poskytovatelů přibližně každé dvě minuty, aby se zabránilo únavě, a zamezením nadměrné ventilace. Náhlé změny ve tvaru vlny by měly vyvolat okamžité přehodnocení pacienta. Pokud křivka během resuscitace vyskočí nahoru, může to znamenat ROSC. Náhlý pokles křivky o 2 a více bodů však může znamenat náhlý, závažný pokles srdečního výdeje, který může být způsoben plicní embolií, akutní ztrátou krve nebo život ohrožující arytmií. Pokles na nulu znamená, že nedochází k výměně plynů nebo k dodávce oxidu uhličitého, např. při posunuté endotracheální rource, nebo při náhlém zastavení krevního průtoku, např. při komorové fibrilaci. Podívejme se na několik příkladů, které ukazují, jak může křivka signalizovat, co se děje se stavem ventilace a perfuze pacienta. Postupný vzestupný trend křivky v průběhu času může ukazovat, že pacient je hypoventilován nebo hyperventilován. Hyperventilace způsobuje cerebrální vazokonstrikci. Rychlá ventilace také zvyšuje střední tlak v dýchacích cestách, což může snížit žilní návrat do srdce a snížit srdeční výdej. Průběh, který vypadá jako žraločí ploutev, ukazuje zpoždění, s jakým se oxid uhličitý dostává do vzorkovače. To může být způsobeno částečnou obstrukcí, jako je bronchospasmus, obstrukce horních cest dýchacích nebo zalomení endotracheální rourky. Stoupající základní linie naznačuje, že se oxid uhličitý znovu dostává do bočního proudu vzorkovače během inspirační fáze ventilace. Tento údaj může znamenat, že pacient znovu vdechuje oxid uhličitý. Tento průběh má prodlouženou fázi 4 nebo inhalační úsek. To naznačuje, že do průdušnice vstupuje vzduch mimo sledovaný vstup. K tomu dochází, pokud je manžeta na hadičce vypuštěná nebo pokud je hadička pro pacienta příliš malá. U pacienta se zástavou srdce i u pacienta po zástavě srdce je třeba optimalizovat ventilaci a perfuzi, aby se zabránilo poškození plic, mozkové ischemii a kardiogennímu šoku. Zajištění ochrany před sedací Hlavním důvodem zvýšení hodnoty PETCO2 je snížená alveolární ventilace. Získání krevních plynů může tuto možnost potvrdit. Během sedace, odvykání od ventilace nebo vedení pacientů s reaktivními dýchacími cestami je PETCO2 první známkou nebezpečí.  Pokud se PETCO2 zvýší o 10 mm Hg, měla by být zavedena ochrana dýchacích cest.  Pokud je podávána sedace nebo analgezie, zastavte infuzi, dokud se PETCO2 nevrátí téměř na výchozí hodnotu, nebo zvyšte ventilaci, pokud je to možné.  Současně sledujte pohodlí a vědomí pacienta. Vyhnutí se zbytečnému vyšetření arteriálních krevních plynů Pokud je gradient PaCO2  PETCO2 normální, lze PaCO2 odhadnout z PETCO2. Při získávání výsledků ABG analýzy je důležité zaznamenat gradient. Při použití PETCO2 k odhadu PaCO2 je užitečné současně měřit vydechovanou ventilaci (VÂ-E). Pokud VÂ-E a PETCO2 zůstávají konstantní, pak se gradient PaCO2  PETCO2 pravděpodobně nezměnil. Zjišťování změn plicního mrtvého prostoru Za normálních okolností hladina PETCO2 úzce koreluje s PaCO2. PETCO2 je obvykle o 1-5 mm Hg nižší než PaCO2. Rozdíl mezi PaCO2 a PETCO2 se nazývá gradient PaCO2  PETCO2. Předpověď přežití při kardiopulmonální resuscitaci Vydechovaný CO2, konkrétně PETCO2, je neinvazivním ukazatelem srdečního výdeje. Čím nižší je srdeční výdej, tím nižší je PETCO2. Pokud je PETCO2 po 20 minutách kardiopulmonální resuscitace nižší než 10 mm Hg, je kód téměř vždy neúspěšný. Použití vlnové kapnografie může výrazně zlepšit vaši schopnost zvládnout kardiopulmonálního pacienta.