Vzdělávání ve školení

Pro léčbu a zvládání bolesti je k dispozici široká škála neopioidních analgetik. Každé z nich má jedinečný profil a liší se nástupem, vrcholem účinku, délkou působení a nežádoucími účinky. Doporučuje se multimodální přístup (vyvážená analgezie), který zahrnuje neopioidy, adjuvantní léky a opioidy.

Nepioidní analgetika

Vhodné použití analgetik – správný lék ve správném intervalu – poskytuje dobrou úlevu od bolesti u většiny pacientů. Existují desítky, ba dokonce desítky léků, které lze použít v závislosti na klinických okolnostech. U pacientů, kteří potřebují „široce účinnou analgezii“, mohou neopioidní přístupy nabídnout celkovou bezpečnost a účinnost ve srovnání s opioidními analgetiky. Spíše než okamžitý přechod k opioidům by měl lékař zvážit, zda není vhodné použít neopioidní přístupy (Thomas, 2013).

Nesteroidní protizánětlivé léky

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou léky s protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky; patří mezi nejpoužívanější léky na světě. Používají se ke snížení krátkodobé i dlouhodobé bolesti, snížení ztuhlosti a zlepšení funkce u pacientů s akutními i chronickými stavy, jako je artritida, bolest hlavy, dysmenorea a pooperační bolest. Aspirin, první NSAID, byl vyvinut v roce 1897.

NSAID – neselektivní NSAID, inhibitory cyklooxygenázy 2 (koxiby) a semiselektivní NSAID – jsou nejčastěji předepisovány ke zmírnění bolesti a zánětu. Působí tak, že inhibují enzymy cyklooxygenázy (COX) při tvorbě prostaglandinů, z nichž některé způsobují bolest a zánět. Protože některé prostaglandiny chrání žaludeční sliznici před žaludeční kyselinou, která pomáhá trávit potravu, mohou NSAID způsobit gastrointestinální (GI) komplikace. Anamnéza předchozích gastrointestinálních symptomů nebo krvácení, přítomnost dalších rizikových faktorů, jako je vyšší věk, vyšší dávky NSAID, délka užívání NSAID a křehkost pacienta, to vše zvyšuje riziko poškození horní části trávicího traktu a následného krvácení (Simon, 2013).

NSAID lze klasifikovat podle mechanismu jejich účinku. Neselektivní NSAID, jako je ibuprofen a naproxen, inhibují jak enzym COX-1, tak COX-2. V případě, že se jedná o neselektivní NSAID, mohou být inhibovány. Koxiby, jako je celekoxib (Celebrex) a rofekoxib*, jsou určeny k selektivní inhibici enzymů COX-2.

*Rofekoxib (Vioxx) byl stažen z trhu.

Semi-selektivní NSAID – indometacin (Indocin), meloxikam (Mobic) a diklofenak (Voltaren) – mají vyšší afinitu k COX-2, ale mají tendenci inhibovat také dráhu COX-1 (Ghosh et al., 2015). COX selektivita je jedním z rozhodujících faktorů, které je třeba zvážit při podávání NSAID pacientovi.

Metaanalýzu více než 700 studií zahrnujících použití některých NSAID při bolesti provedla The Coxib and Traditional NSAID Trialists‘ (CNT) Collaboration. Výzkumníci se zabývali rizikem závažných cévních příhod, závažných srdečních příhod a komplikací v horní části trávicího traktu v důsledku dlouhodobého užívání vysokých dávek některých NSAID. Obavy z možných srdečních rizik NSA, z nichž mnohé jsou na trhu již několik desetiletí, vznikly poté, co randomizované studie ukázaly, že koxiby zvyšují riziko srdečních příhod (MRC, 2013).

Diklofenak (Voltaren) je v současnosti používaným přípravkem, který je nejvíce spojován se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod: bylo zaznamenáno o 40-60 % vyšší relativní riziko závažných kardiovaskulárních příhod ve srovnání s neužíváním NSA. To je míra stejná nebo možná vyšší než u rofekoxibu (Vioxx), který je nyní stahován z trhu (McGettigan & Henry, 2013).

Naproti tomu u dalšího tradičního NSAID, naproxenu, bylo zjištěno, že je relativně neškodný, přičemž kardiovaskulární riziko bylo pozorováno neutrální nebo mnohem nižší než u diklofenaku (McGettigan & Henry, 2013). Zpráva CNT Collaboration naznačila, že naproxen může být bezpečnější pro pacienty s kardiovaskulárním rizikem, ale že je jedním z nejhorších NSAID z hlediska rizika závažné gastrointestinální komplikace (Simon, 2015).

Bez ohledu na mechanismus účinku bylo prokázáno, že dlouhodobá expozice jakékoli skupině NSAID má potenciální nežádoucí kardiovaskulární účinky u pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním nebo bez něj, v závislosti na délce trvání a dávkování těchto léčiv. Pacienti s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním, jako je ischemická choroba srdeční, hypertenze a cévní mozková příhoda v anamnéze, jsou po užívání NSAID vystaveni největšímu riziku kardiovaskulárních příhod. Pacientům, kteří nedávno podstoupili operaci kardiovaskulárního bypassu, se nedoporučuje užívat NSAID kvůli vysokému riziku srdečních příhod (Ghosh et al., 2015).

Směrnice pro užívání NSAID byly vytvořeny s cílem zvýšit povědomí lékařů o komplikacích spojených s užíváním NSAID; někteří lékaři však tyto směrnice buď neuznávají, nebo se jimi neřídí (Taylor et al., 2012). Nedávný průzkum mezi lékaři identifikoval šest hlavních překážek, které ovlivňují jejich používání zavedených pokynů pro NSAID:

1. Nedostatečná znalost pokynů
2. Vnímaná omezená platnost pokynů
3. Omezená použitelnost pokynů pro konkrétní populace pacientů
4. Klinická setrvačnost
5. Nepotvrzené zkušenosti
6. Klinická heuristika (řešení problémů na základě zkušeností, učení se spíše metodou pokus-omyl než podle předem stanoveného vzorce) (Taylor et al., 2012)

Acetaminofen

Acetaminofen, účinná látka přípravku Tylenol, je známý také jako paracetamol a N-acetyl-p-aminofenol (APAP) a ve Spojených státech se prodává jako volně prodejné antipyretikum a analgetikum od roku 1953. Je široce dostupný v různých silách a složeních pro děti i dospělé jako jednosložkový přípravek.

Acetaminofen se klinicky používá již desítky let, přesto není zcela objasněn mechanismus jeho účinku. Předpokládá se, že inhibuje cyklooxygenázy centrálně i periferně. Vědci předpokládají, že za antipyretický účinek paracetamolu je zodpovědná inhibice cyklooxygenázy v mozku, což naznačuje centrální mechanismus účinku. Někteří navrhují klasifikovat paracetamol jako atypické NSAID (Chavez et al., 2015).

Výzkum zároveň ukázal, že paracetamol je proléčivo,* a naznačuje, že analgetický účinek paracetamolu vzniká nepřímou aktivací kanabinoidních CB1 receptorů. Paracetamol má také vliv na sestupnou serotonergní dráhu a může interagovat s opioidergními** systémy nebo dráhou oxidu dusnatého – a také může u lidí působit jako selektivní inhibitor COX-2 (Chavez et al., 2015).

*Prodrug. Proléčivo je lék nebo sloučenina, která se po podání metabolizuje na farmakologicky aktivní léčivo (Wikipedia, 2016).

**Opioidergní. Opioidergní látka je chemická látka, která funguje tak, že přímo moduluje opioidní neuropeptidové systémy (tj. endorfin, enkefalin, dynorfin, nociceptin) v těle nebo mozku.

V USA je paracetamol dostupný jako 325 mg a 500 mg přípravek a jako 650 mg lék s prodlouženým uvolňováním určený k léčbě artritidy. Je dostupný v kapkách, tobolkách a tabletách a také v různých rozpustných, žvýkacích a tekutých přípravcích pro děti. Aby se snížilo riziko náhodného předávkování, FDA v roce 2014 oznámila, že léky obsahující kombinaci paracetamolu a opioidu již nesmí obsahovat více než 325 mg paracetamolu v jedné tabletě nebo tobolce.

Paracetamol se používá v kombinaci s mnoha opioidními léky na předpis (Vicodin, Percocet), aby více ulevil od bolesti a zároveň minimalizoval dávku návykové narkotické složky. V doporučených dávkách je obecně považován za bezpečný, ale pokud se ho užije více – i jen o trochu více – může způsobit vážné a dokonce smrtelné poškození jater. Ve skutečnosti je otrava paracetamolem hlavní příčinou selhání jater ve Spojených státech (Hodgman & Garrard, 2012).

Ačkoli je paracetamol účinný jako antipyretikum a analgetikum, jeho protizánětlivé vlastnosti jsou mnohem slabší než vlastnosti aspirinu a jiných NSAID. Je proto méně účinný u chronických zánětlivých bolestivých stavů, jako je revmatoidní artritida. Paracetamol je však dobrou volbou při osteoartritidě, zejména u těch pacientů, kde je aspirin kontraindikován. Paracetamol postrádá antitrombotické, krev ředící vlastnosti aspirinu a jiných NSAID, a proto neinhibuje koagulaci, což je důležitý faktor při léčbě bolesti po menších chirurgických nebo stomatologických zákrocích.

Z hlediska gastrointestinálního i kardiovaskulárního nemusí být paracetamol tak bezpečný, jak se dříve předpokládalo – zejména při dávkách vyšších než 3 g denně. Užívání paracetamolu (v jakékoli dávce) je totiž spojeno s malým, ale významným rizikem komplikací v horní části trávicího traktu. Kromě toho, ačkoli u žen ze studie Nurses‘ Health Study, které uváděly příležitostné užívání paracetamolu, nedošlo k významnému zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod, u těch, které uváděly časté užívání (6-14 tablet/týden), bylo riziko mírně zvýšené (Scarpignato et al., 2015).

Pravidelné užívání paracetamolu bylo také spojeno se zvýšeným rizikem hypertenze u žen i mužů. V dávkách 3 g denně vyvolává paracetamol významné zvýšení ambulantního krevního tlaku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (Scarpignato et al., 2015).

Protože rizika poškození jater paracetamolem jsou tak závažná a veřejnost o nich často neví, zveřejnila pracovní skupina Acetaminophen Best Practices Task Group doporučení, která mají spotřebitelům usnadnit identifikaci, zda lék proti bolesti na předpis obsahuje paracetamol, porovnání účinných látek na etiketách a přijetí opatření, aby se vyhnuli užívání dvou léků s paracetamolem. Pracovní skupina rovněž doporučila koordinovat značení na obalech léků na předpis se značením, které již existuje pro volně prodejné léky, a zajistit tak konzistentní značení všech léků obsahujících paracetamol (FDA, 2013a).

Používání nesteroidních antirevmatik a paracetamolu u starších dospělých

Nesteroidní protizánětlivé léky jsou již mnoho let základem léčby chronické bolesti, ale u starších dospělých by měly být používány s opatrností (Age and Ageing, 2013). Uvedení nových léků na trh a neustálý přísun nových výzkumných údajů v poslední době zpochybňují používání a pokyny pro předepisování NSAID u starších dospělých, zejména „komplexních“ starších pacientů (Taylor et al., 2012).

Nežádoucí účinky spojené s NSAID, včetně gastrointestinálních, kardiovaskulárních, renálních a hematologických nežádoucích účinků, jsou známy již dlouho (Age and Ageing, 2013). Předepisování NSAID starším dospělým vyžaduje znalost individuálních rizikových faktorů pacienta, přínosů a rizik NSAID a edukaci pacienta. Zásadní je sledování účinnosti a nežádoucích účinků. Nedávná zpráva prokázala, že více než 50 % pacientů nebylo lékařem nebo lékárníkem řádně informováno o vedlejších účincích spojených s předepsanými nebo volně prodejnými NSA (Taylor et al., 2012).

Medicínské konopí

Na počátku 60. let 20. století byl v konopí identifikován kanabidiol (CBD) a psychoaktivní kanabinoid delta-9-tetrahydrokanabinol (THC) (Lanz et al., 2016). Receptory kanabinoidu 1 (CB1) v lidském mozku byly poprvé identifikovány v roce 1988. V roce 1992 objevili výzkumníci v Izraeli endogenní kanabinoidní neurotransmiter, který nazvali anandamid. V roce 1993 další skupina vědců objevila kanabinoidní receptory v imunitním systému (CB2). K dnešnímu dni bylo objeveno pět endokanabinoidů. Do roku 2009 bylo identifikováno více než 525 složek, mezi nimi asi sto různých kanabinoidů.

THC, další kanabinoidy a nekanabinoidy, jako jsou terpenoidy,* pravděpodobně přispívají k celkovým farmakologickým účinkům konopí a modulují je. Četné nedávné studie prokázaly protizánětlivé a neuroprotektivní vlastnosti THC a CBD. Je známo, že CBD snižuje psychoaktivní účinky THC; THC a CBD navíc působí synergicky (Lanz et al., 2016).

* Terpenoid: terpen je uhlovodík, který se nachází v silicích mnoha rostlin, zejména jehličnanů a citrusů. Terpeny se nacházejí také v rostlinách konopí; terpenoidy vznikají při sušení a sušení konopí. Terpeny nejsou kanabinoidy a jsou zodpovědné za charakteristickou vůni konopí.

ReceptoryCB1 se nacházejí především na neuronech v mozku, míše a periferním nervovém systému, ale jsou přítomny i v dalších orgánech a tkáních. V mozkovém kmeni se nachází pouze malý počet receptorů CB1, což může pomoci vysvětlit absenci předávkování konopím v důsledku útlumu dýchání. Receptory CB2 se nacházejí především v imunitních buňkách, mimo jiné v leukocytech, slezině a mandlích.

Předpokládá se, že účinnost konopí při snižování bolesti souvisí s úlohou kanabinoidního receptoru CB2, který potlačuje aktivaci mikrogliálních buněk a snižuje neurozánět. Kromě toho se kanabinoidní receptory mohou spojovat s dalšími efektory, které jsou rozhodující pro přenos signálů bolesti (Gadotti et al., 2013).

THC, který je částečným agonistou* receptorů CB1 a v menší míře receptorů CB2, je dostupný v mnoha zemích a podává se perorálně k léčbě bolesti, nevolnosti, spasticity a ztráty chuti k jídlu. Ukázalo se, že je účinný u pacientů trpících rakovinou, roztroušenou sklerózou, amyotrofickou laterální sklerózou, chronickou bolestí a dalšími nemocemi (Lanz et al., 2016).

*Částečný agonista: agonista aktivuje určité receptory v mozku. Částečný agonista se váže na receptory v mozku a aktivuje je, ale ne tak silně jako plný agonista. Částečný agonista může také soutěžit s plným agonistou o místo na receptoru, což snižuje účinnost plného agonisty.

Studie provedené na Kalifornské univerzitě v San Diegu prokázaly hodnotu konopí při některých stavech souvisejících s bolestí. Jedna studie se zabývala účinkem konopí na periferní neuropatii související s HIV a zjistila, že úleva od bolesti byla při použití konopí větší než u placeba. Kromě toho se u skupiny užívající konopí k úlevě od bolesti zlepšila nálada a každodenní fungování. V jiné studii se vědci zabývali účinkem kouřeného konopí na 30 účastníků se spasticitou způsobenou roztroušenou sklerózou. Výsledky ukázaly, že kouřené konopí bylo lepší než placebo v redukci symptomů a bolesti u účastníků s léčbou rezistentní spasticity (Corey-Bloom et al., 2012).

Přídatné léky

Přídatná analgetika (nebo koanalgetika) jsou léky s jinou primární indikací než bolest, které mají analgetické vlastnosti. Ačkoli nejsou primárně označována jako analgetika ve své podstatě, v klinické praxi bylo zjištěno, že mají buď nezávislý analgetický účinek, nebo aditivní analgetické vlastnosti při použití s opioidy (Khan et al., 2011).

Tato skupina zahrnuje léky, jako jsou antidepresiva, antikonvulziva, kortikosteroidy, neuroleptika a další léky s užší adjuvantní funkcí. Adjuvantní léky mohou být použity ke zvýšení účinku léků proti bolesti, k léčbě souběžných příznaků a k zajištění analgezie u jiných typů bolesti. Adjuvantní analgetika jsou užitečná zejména v případě, že jsou přítomny důkazy o snížené reaktivitě na opioidy (Prommer, 2015).

Mezi adjuvancia běžně používaná ke zvýšení účinku léků proti bolesti patří:

• Antidepresiva
• Antikonvulziva
• Lokální anestetika
• Kortikosteroidy
• Bisfosfonáty

ZpětNext