Vyšetření kůže: Důležitý diagnostický nástroj u pacientů se selháním ledvin

Abstrakt

Selhání ledvin je ve Spojených státech běžné s odhadovanou prevalencí 660 000 léčených pacientů v konečném stadiu onemocnění ledvin v roce 2015 . Příčin selhání ledvin je mnoho a komplikace způsobené selháním ledvin, základním onemocněním a léčbou nejsou vzácné. Mezi běžné kožní projevy patří například xeróza, pigmentové změny a dystrofie nehtů. Časté kožní změny specifické pro dané onemocnění mohou pomoci při diagnostice primárních poruch vedoucích k onemocnění ledvin nebo závažnosti onemocnění včetně bullosis diabeticorum, sklerodaktylie nebo leukoctoclastické vaskulitidy. Některé kožní změny, jako jsou mnohočetné angiokeratomy u Fabryho choroby nebo plexiformní neurofibromy u neurofibromatózy, jsou patognomické pro genetické poruchy, které často vedou k selhání ledvin. Pečlivé vyšetření kůže může poskytnout zásadní vodítka pro diagnostiku příčiny selhání ledvin a pomoci při sledování komplikací.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Úvod

Historicky byla diagnostika v medicíně založena především na získání přesné anamnézy a provedení vizuální prohlídky. Dostupnost snadno dostupných, sofistikovaných laboratorních testů a diagnostických zařízení výrazně zvýšila schopnost lékařů přesně diagnostikovat množství nemocí. Existuje však nebezpečí, že spoléhání se na tyto testy vede k vyloučení pečlivé vizuální prohlídky pacienta. Vodítka získaná takovou prohlídkou mohou mít zásadní význam pro určení, které testy a zobrazovací vyšetření je třeba zvážit jako první. Založení laboratorního hodnocení na vodítkách získaných dermatologickým vyšetřením a rozpoznání časných kožních příznaků onemocnění snižuje morbiditu pacientů a náklady na léčbu. Znalost diagnostických vodítek zjištěných při důkladném kožním vyšetření je proto nezbytná. Nefrologie je jednou z mnoha specializací, u nichž může kůže poskytnout časné diagnostické vodítko k etiologii onemocnění. Navíc může poskytnout okno pro včasné rozpoznání vedlejších účinků a komplikací léčby.

Nespecifické kožní změny

Nespecifické kožní projevy se vyskytují u více než poloviny všech pacientů v konečném stadiu onemocnění ledvin (ESRD) . Mezi nejčastější z nich patří pigmentové změny, změny nehtů a xeróza/ichtyóza. Časté jsou také specifické změny související s etiologií selhání ledvin, včetně změn spojených s diabetem, poruchami pojivové tkáně a genetickými poruchami, jako je Fabryho choroba. Lze se setkat s poruchami spojenými s ESRD, jako je kalcifylaxe, uremický mráz nebo nefrogenní fibrózní dermopatie.

U pacientů s ESRD bylo zaznamenáno několik pigmentových změn, včetně hyperpigmentace, bledosti, břidlicově šedého zbarvení a žlutého odstínu kůže. Bledost pravděpodobně souvisí s anémií, zatímco břidlicově šedé zbarvení je způsobeno ukládáním hemosiderinu . Zežloutnutí kůže může být způsobeno ukládáním karotenoidů a urochromů v kůži a podkoží. Hyperpigmentace je nejvýraznější v oblastech vystavených slunci a připisuje se zvýšení kožního melaninu v důsledku nadměrného množství hormonu stimulujícího beta-melanocyty .

Jelikož hormon stimulující beta-melanocyty, karotinoidy a urochromy jsou špatně dialyzovány, žlutý odstín a hyperpigmentace mohou přetrvávat a progredovat i přes adekvátní léčbu dialýzou . Předpokládá se, že zvýšení hormonu stimulujícího beta-melanocyty je také příčinou vzhledu nehtů Half-and-Half (známých také jako Lindsayovy nehty), který se vyskytuje až u 40 % pacientů s ESRD. Tento jev se týká častěji nehtů na rukou než na nohou a projevuje se načervenalým až hnědým zbarvením distálních 20-60 % nehtů a proximálním bílým zbarvením . Toto ustupuje při transplantaci ledvin (obr. 1).

Významná xeróza (suchá kůže) se vyskytuje u 50-90 % pacientů s ESRD a u mnoha pacientů přetrvává nebo se zhoršuje navzdory dialýze. Často je doprovázena pruritem, i když korelace pruritu se závažností xerózy je špatná . Často jsou pozorovány ichtyosiformní kožní změny charakterizované suchou kůží, silnými kosočtverečnými šupinami a trhlinami. Teorie týkající se etiologie xerózy při selhání ledvin zahrnují pozorované strukturální změny kůže s fragmentací elastických vláken a atrofií ekrinních potních a mazových žláz, ztrátu integrity stratum corneum a hypervitaminózu A s následnou změnou zrání stratum corneum. Svou roli může hrát i léčba diuretiky . Přínosná může být léčba xerózy pomocí emoliencií obsahujících kyselinu salicylovou nebo močovinu a šetrná péče o pokožku. Pruritus je hlášen u 12-90 % pacientů a může mít závažný dopad na kvalitu života. U pacientů se mohou objevit exkoriace, lichenifikace kůže (ztluštělé, kožovité kožní skvrny způsobené podrážděním), prurigo nodularis („škrábance“) a zvýraznění perforačních poruch (poruchy vedoucí k transepidermálnímu vylučování změněného kolagenu a kožních zbytků) v důsledku Koebnerova fenoménu. Při Koebnerově fenoménu vznikají kožní léze v místech traumatu. Předpokládá se, že v patogenezi pruritu je důležitých více faktorů, včetně xerózy, proliferace a degranulace žírných buněk, metabolické nerovnováhy s hyperparatyreózou, hyperkalciumie, hyperfosfatemie, zvýšené hladiny hliníku, zvýšení cirkulujících pruritických cytokinů, abnormalit v kožní inervaci a potenciální alergie na složky dialyzačních membrán .

Transplantace ledviny obecně řeší pruritus, zatímco zahájení dialýzy má různě hlášený účinek . Léčba je náročná. Příznaky se mohou zlepšit při optimální hydrataci kůže pomocí emoliencií a šetrného režimu péče o kůži. Bylo vyzkoušeno použití antihistaminik, lokálních kortikosteroidů, lokálních inhibitorů kalcineurinu, lokálních a perorálních retinoidů, antagonistů serotoninu, aktivního uhlí, cholestyraminu, thalidomidu, akupunktury, kryoterapie, antagonistů opioidů, lokální deplece substance P a lokálních keratolytik, přičemž všechny tyto přípravky mají různý přínos. Fototerapie ultrafialovým zářením B je často prospěšná, ale v některých komunitách není snadno dostupná, vyžaduje další časový závazek pacienta nad rámec toho, který vyžaduje dialýza, a může zvýšit riziko rakoviny kůže . Pruritičtí pacienti s hyperparatyreózou mohou mít prospěch z paratyreoidektomie .

Etiologie selhání ledvin

Etiologii onemocnění ledvin, stejně jako vodítka naznačující přítomnost ohrožení ledvin u dosud nediagnostikovaných pacientů, lze identifikovat pomocí vyšetření kůže. Podle výroční zprávy U.S. Renal Data System 2015 jsou hlavními příčinami ESRD ve Spojených státech diabetes a hypertenze . Další poruchy potenciálně vedoucí k selhání ledvin, jako je vaskulitida, infekce a několik genetických onemocnění, mohou mít za následek kožní změny, které při vyšetření poskytnou vodítko k diagnóze.

Diabetes mellitus

Komplikace diabetes mellitus se v roce 2015 podílely na vzniku nového selhání ledvin u 37 % pacientů ve Spojených státech . Kožní onemocnění může být průvodním znakem diabetu nebo se může vyvinout kdykoli v průběhu onemocnění; kožní projevy mohou být specifické pro diabetes nebo se mohou vyskytovat ve zvýšené míře u diabetiků a zároveň se mohou vyskytovat i u nediabetické populace. Mezi tyto poruchy patří acanthosis nigricans, diabetická dermopatie, scleredema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum a perforační poruchy. U diabetiků se také často vyskytují kožní infekce, psoriáza, eruptivní xantom a mnohočetné akrochordony .

Kožní léze u acanthosis nigricans se skládají ze ztluštělých, sametových, hyperpigmentovaných plaků, které jsou vidět nejčastěji v záhybech na krku, v podpaží a v tříslech. Akantóza nigricans je spojena s hyperinzulinémií. Hyperinzulinémie hraje roli také při vzniku akrochordonů, stopkatých nezhoubných novotvarů kůže neboli „kožních štítků“, které rovněž upřednostňují kožní záhyby. Jak acanthosis nigricans, tak akrochrodony mohou předcházet rozvoji klinického diabetu.

Diabetická dermopatie je charakterizována malými atrofickými prohlubněmi podobnými jizvám, které se vyskytují na holeních diabetiků; její přítomnost je spojena s mikroangiopatickými komplikacemi diabetu, jako je nefropatie, neuropatie a retinopatie . Korelace s nefropatií a dalšími mikroangiopatickými komplikacemi je patrná také u rubeosis facei diabeticorum. Tato porucha se projevuje přibližně u 3-5 % diabetiků zarudnutím obličeje a je často přehlíženým mikroangiopatickým stavem . Necrobiosis lipopidica diabeticorum je sice vzácné, ale klinicky výrazné onemocnění, které je spojeno s diabetes mellitus. Projevuje se jako dobře ohraničené červenohnědé až oranžovožluté plaky často s centrální voskovitou, atrofickou a příležitostně erodovanou kůží. V erodovaných oblastech se může vyvinout dlaždicobuněčný karcinom. Léčba je obtížná a bylo vyzkoušeno mnoho léčebných metod včetně lokálních nebo intralezionálních kortikosteroidů, terapie ultrafialovým světlem a kombinované terapie dipyridamolem/aspirinem. Přední teorie naznačují, že mikroangiopatie hraje významnou roli v patogenezi onemocnění a může předcházet nebo následovat diagnózu diabetu. Necrobiosis lipopidica diabeticorum se může vyskytnout i u pacientů bez diabetu (obr. 2).

Scleredema diabeticorum a bullosis diabeticorum se obvykle vyskytují u pacientů s dlouhodobým diabetem. U scleredema diabeticorum dochází k degradaci kolagenních vláken v kůži. Tato porucha se projevuje ztluštěním a ztvrdnutím kůže, obvykle se vyskytuje na zátylku, zádech a ramenou. Může být přítomen erytém. Léčba je náročná, i když léčba ultrafialovým zářením A/PUVA může být prospěšná . Bullosis diabeticorum je nezánětlivé puchýřovité onemocnění akrální kůže u diabetiků, které se vyskytuje spontánně a obvykle se zhojí bez léčby za 2-6 týdnů. Může se objevit sekundární kožní infekce . K odlišení této poruchy od podobně vypadajících bulózních onemocnění, jako je porphyria cutanea tarda, pseudoporfyrie , a bulózní lékové erupce, které se u této populace pacientů také vyskytují, může být nutná kožní biopsie.

Perforační poruchy se projevují jako hyperkeratotické papuly nebo noduly, které jsou místem transepidermální extruze změněného keratinu nebo dermální pojivové tkáně a buněčných zbytků. Existuje několik jednotek: Kyrleho choroba, perforující folikulitida, elastosis perforans serpiginosa, reaktivní perforující kolagenóza a získaná perforující dermatóza. Reaktivní perforující kolagenóza, získaná perforující dermatóza a perforující folikulitida jsou hlášeny v souvislosti s diabetem a chronickým selháním ledvin. Perforující onemocnění se překrývají a diferenciační diagnostická kritéria nejsou dobře definována. Papuly se vyskytují převážně na končetinách a hýždích u folikulárních jednotek. Léze jsou často silně pruritické a mohou být zaměněny za exkoriace nebo folikulitidu. Terapeuticky může být prospěšný tretinoin nebo fototerapie a sekundární infekce není vzácná. Porucha může ustoupit po transplantaci ledviny .

Cévní poruchy a onemocnění pojivové tkáně

Cévní poruchy se běžně podílejí na vzniku selhání ledvin. Poškození cév může být důsledkem infekce, revmatologického onemocnění, nádorů, embolie, léků a mnoha dalších příčin.

Systémový lupus erythematodes byl v roce 2015 nejčastěji hlášenou revmatologickou příčinou ESRD ve Spojených státech . Selhání ledvin se nejčastěji vyskytuje u pacientů s anti-double stranded DNA zaznamenanou při vyšetření protilátek. Mohou být pozorovány četné kožní markery systémového lupus erythematodes, včetně „motýlí“ erupce sestávající z obličejového erytému nad malární (lícní) oblastí obličeje, fotosenzitivity, hypopigmentace nebo purpurového zbarvení číslic s Reynaudovým fenoménem, alopecie (vypadávání vlasů) a slizničních ulcerací.

Dalším revmatologickým onemocněním, které může vést k selhání ledvin, je systémová skleróza. Akutní nebo chronické onemocnění ledvin se vyskytuje u méně než 20 % těchto pacientů, ale je často překotné a spojené s maligní hypertenzí. Postižení ledvin může předcházet rychle progredující fibrotická změna kůže, která je při vyšetření patrná jako ztluštění kůže . Mezi další kožní příznaky systémové sklerózy patří kožní kalcinóza, pigmentové poruchy, Reynaudův fenomén, teleangiektázie a sklerodaktylie (ztluštění a napnutí kůže prstů).

Vaskulitida a cévní kompromitace často postihují více orgánů včetně kůže. Leukocytoklastická vaskulitida (LCV) označuje poškození malých cév v důsledku infiltrace leukocyty, obvykle neutrofily. Na kůži se LCV často projevuje jako hmatná purpura. Klinicky se projevuje jako 1-3 mm velké erytematózní, obvykle kulaté papuly, které se mohou spojovat do plaků a příležitostně přecházet v bulky nebo ulcerace. Jak název napovídá, léze jsou hmatné, i když mohou být nenápadné. Hmatná purpura je obvykle zaznamenána na závislých oblastech kůže, jako jsou dolní končetiny nebo hýždě, a může se objevit Koebnerův fenomén. Mezi onemocnění, u kterých se LCV vyskytuje, patří granulomatóza s polyangiitidou , eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou , kryoglobulinemie , Henoch-Schonleinova purpura a infekce. Vaskulitida velkých a středních cév, která se vyskytuje také u granulomatózy s polyangiitidou i u jiných onemocnění, jako je polyarteritis nodosa , se obvykle projevuje na kůži jako bulky z akutního infarktu, ulcerace, kožní uzlíky a livedo reticularis (skvrnité retikulární červené až fialové zbarvení kůže; obr. 3; tab. 1).

Genodermatózy

Kutánní markery mohou být užitečné při identifikaci několika genetických poruch s postižením kůže i ledvin. Mezi ně patří Fabryho choroba, syndrom nehtů a pately, neurofibromatóza a mnohočetná endokrinní neoplazie 2B.

Fabryho choroba je na chromozom X vázaná porucha s deficitem alfa-galaktosidázy A, lysozomálního enzymu. ESRD se vyvíjí téměř u všech mužů a je častá u žen. Mezi kožní projevy patří mnohočetné angiokeratomy. Angiokeratomy jsou malé cévní papulky na kůži nebo sliznici, často červené barvy, které při tlaku neblednou. Časem se mohou zvětšovat a seskupovat.

S postupujícím onemocněním je běžný hyperkeratotický nebo verukózní („bradavičnatý“) vzhled (obr. 4). U Fabryho choroby se může vyskytovat také hypohydróza nebo anhidróza (snížené nebo chybějící pocení), hypotrichóza (snížené ochlupení), lymfedém a Reynaudův fenomén (tab. 2).

Syndrom nehtové ploténky vede přibližně v 15 % případů k ESRD . Postižení nehtů je častější než postižení nehtů na nohou a je nejvýraznější u palce na ruce a 5. prstu na noze. Nehty jsou dysplastické; často jsou malé a úzké a mohou být vpadlé, ztluštělé, odbarvené nebo rozštěpené.

Neurofibromatóza může způsobit selhání ledvin v důsledku stenózy renální tepny, infarktu a aneuryzmatu . Mezi kožní projevy patří axilární pihy, café au lait makuly (ploché, hyperpigmentované makuly), kožní neurofibromy a plexiformní neurofibromy. Většina pacientů si stěžuje na pruritus.

Multiple endocrine neoplasia 2B je vzácné genetické onemocnění charakterizované feochromocytomem, medulárním karcinomem štítné žlázy a neuromy. V důsledku malformace ledvin nebo hypertenze může dojít k selhání ledvin. Skeletální abnormality mohou zahrnovat kyfoskoliózu nebo lordózu, kloubní laxitu a marfanoidní habitus. Charakteristický vzhled obličeje vzniká v důsledku slizničních neuromů.

Komplikace

U pacientů s ESRD se mohou objevit také kožní léze způsobené léčbou nebo komplikacemi onemocnění ledvin. Imunosupresivní léky používané ke kontrole onemocnění nebo proti rejekci transplantátu mohou pacienty predisponovat ke kožním a systémovým infekcím. Dlaždicobuněčný karcinom se u pacientů po transplantaci ledviny vyskytuje častěji než v běžné populaci v důsledku léky navozeného snížení buněčné imunity a může postihnout více než 50 % pacientů (obr. 5).

Malignity jako Kaposiho sarkom, bazocelulární karcinom a melanom se také častěji vyskytují u transplantovaných osob. Poruchy kalcifikace, jako je kalcifylaxe, lze při vyšetření kůže snadno rozpoznat. U kalcifylaxe se pacienti mohou projevovat livedo reticularis, purpurou nebo indurovanými uzlíky, než dojde k bolestivé ulceraci a nekróze kůže. U pacienta se ztluštěním kůže a bronzovým zbarvením lze vyslovit podezření na diagnózu nefrogenní fibrózní dermopatie. Pravidelné vyšetřování kůže může umožnit včasnou intervenci těchto a dalších poruch.

Závěr

Postižení kůže je běžné u mnoha poruch ledvin. Pečlivé vyšetření kůže u pacientů se selháním ledvin může být cenným pomocníkem při diagnostice a sledování léčby. Znalost kožních příznaků systémových onemocnění, která mohou způsobit selhání ledvin, a možných dermatologických komplikací ESRD a léčby selhání ledvin je nezbytná pro maximálně včasnou diagnostiku a správné využití zdrojů.

Prohlášení o zveřejnění informací

Dr. Karen M. Van de Velde-Kossmann nemá žádné střety zájmů, které by mohla zveřejnit.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace