Historie
Padesátiletá běloška se dostavila na urgentní příjem s hlavní stížností na třesoucí se víčka. V minulosti byla vyšetřena pro sezónní oční alergii a mírný syndrom suchého oka, pro který užívala léky Pataday (olopatadin, Alcon) a umělé slzy podle potřeby. Neměla žádnou systémovou anamnézu a popírala jakoukoli expozici cizímu tělesu nebo škodlivým látkám. Neuváděla žádné alergie na jakékoli léky.
Diagnostické údaje
Její nejlépe korigovaná zraková ostrost byla 20/20 OU. Zevní vyšetření bylo normální bez známek aferentní vady. Při pozorování v anamnéze bylo zjištěno občasné chvění a záškuby temporální strany pravého horního víčka.
Refrakce odhalila mírnou hyperopii se zanedbatelnými změnami jejího obvyklého předpisu brýlí. Biomikroskopie odhalila normální víčka a řasy OU s normální strukturou předního segmentu.
Intraokulární tlak (IOP) byl naměřen 16 mm Hg. Rozšířené funduskopické vyšetření zjistilo klidné spodiny a normální zadní póly obou očí.
Vaše diagnóza
Vyžaduje tento případ nějaká další vyšetření? Co vám anamnéza a klinické nálezy této pacientky říkají o její pravděpodobné diagnóze? Jak byste postupovali u této pacientky?
Tato 56letá pacientka trpí sezónními alergiemi a mírnými příznaky suchého oka, ale její hlavní stížností je nepříjemné cukání víček. Dokážete určit její diagnózu?
Další vyšetření
Další vyšetření by mohlo zahrnovat everzi víček k vyloučení nezjištěného cizího tělesa nebo spojivkových změn, jako jsou papily nebo folikuly konst. při expozici alergenu. Obarvení fluoresceinem sodným by mohlo být použito k zajištění nepřítomnosti okultního rohovkového inzultu.
Diagnóza
Diagnózou v této problematice je podle vyloučení myokymie očních víček. Myokymie víček je obecný termín označující komplexní, mimovolní, opakované elektrické výboje obklopující jakoukoli motorickou jednotku (sval) v těle.1 Pokud jde o oko, je známo, že postihuje především dvě struktury, horní šikmý sval, vyvolávající trhavý vertikální nystagmus, ocilopsii (pocit, že se svět hýbe) a přechodnou diplopii, a víčka.2-5
Myokymie víčka vzniká, když opakované výboje stimulují mullerův sval a ciliární část orbicularis oculi k „oscilaci“, „vibraci“, „blikání“, „chvění“, „záškubu“ nebo jinému podobnému popisu.5 Přestože většina pacientů vnímá neočekávané chvění jako nepříjemnost, záchvaty nejsou bolestivé ani nejsou tak přehnané, aby laik dokázal epizodu identifikovat, aniž by se nacházel ve vzdálenosti tří metrů a přímo se díval na pohybující se oblast. Myokymie se vyskytuje cyklicky, zdánlivě vzniká v době zvýšeného stresu. Pacienti si mohou uvědomovat nebo neuvědomovat emoční výkyvy svého těla, fyzickou únavu nebo nemoc. Epizody jsou přechodné, trvají od jedné do 10 minut a mohou se objevit jednorázově nebo vícekrát během dne po dobu několika týdnů až měsíců. Jakmile se jedinci vrátí do homeostázy, epizody ustanou a fenomén přejde do „hibernace“ a čeká na další příležitostný spouštěč.2
Tradičně se mimovolní, křečovité záškuby svalů připisují buď tkáním zotavujícím se ze zranění, demyelinizačnímu onemocnění, nervové reakci na kompresi nebo nervové reakci na podráždění.1,4-7 Ve studii, která zkoumala akutní jednostrannou paralýzu obličeje, byla pozorována přechodná dlouhotrvající motorická dysfunkce s poruchami volních a mimovolních pohybů.7 Zdá se, že po poranění (v tomto případě byly studovány inzultované svaly v okolí obličeje) se u některých pacientů projevilo zvýšení frekvence spontánního mrkání a také trvalá nízkoúrovňová kontrakce svalů neparalyzované strany.6,7 To občas vedlo k úplnému blefarospasmu.7 Předpokládalo se, že tento nález je způsoben zvýšenou excitabilitou motorických neuronů obličeje a interneuronů mozkového kmene, které zprostředkovávají reflexy.6,7 Jako jeden z uznávaných mechanismů výskytu byl popsán plný „postparalytický“ obličejový syndrom, který se projevuje úrovní svalové synkineze (svaly reagují společně), myokymií (mimovolní svalové křeče) a nechtěnými hemifaciálními kontrakcemi doprovázejícími normální pohyby obličeje.6,7 Patofyziologické mechanismy zahrnují abnormální větvení axonů po poranění s aberantní regenerací axonů a zvýšenou excitabilitou motoneuronů.6,7
Myokýmie víček může být také benigní, samovolně omezená porucha, bez vztahu k poranění nebo paralýze.2,3 Ve studii 15 pacientů vyšetřených v letech 1983-2002 s diagnózou izolované myokymie očních víček, kdy pacienti ve studii byli sledováni alespoň 12 měsíců, byli všichni pacienti, jejichž příznaky začaly jako jednostranné, týdenní nebo dvoutýdenní, přerušované křeče očních víček s progresí do každodenních křečí v průběhu několika měsíců, očištěni od jakýchkoli projevů neurologického onemocnění.2 Třináct z 15 pacientů (86,7 %) podstoupilo neurozobrazovací vyšetření, které prokázalo negativní výsledky.2 Ve skupině 13 pacientů myokymie spontánně ustoupila u 4 a 8 bylo léčeno injekcemi botulotoxinu v pravidelných intervalech, přičemž většina z nich hlásila zlepšení.2
Pacienti, kteří mimoděk položí otázku: „Proč mi občas cuká víčko?“, s velkou pravděpodobností trpí benigní myokymií víček. Diagnózu lze upevnit potvrzením přítomnosti klasických klinických příznaků; epizodické, omezené na oční víčko, nebolestivé, bez vlivu na fungování, přichází a odchází během dne, zdá se, že přichází v cyklickém měsíčním vzorci, vzpomínka na jiné předchozí příznaky s opakovatelným profilem. Pacienti by měli být poučeni, že tento stav má svůj název, a měli by být ujištěni, že téměř ve všech případech je neškodný. Měly by být poučeny o příznacích, které naznačují potřebu dalšího vyšetření. Léčba může zahrnovat tak jednoduché metody, jako je klid na pozorování, studené obklady, tonizující voda s chininem (neoficiální), odstranění vyvolávajícího stresu a přechod k medikamentózním řešením, jako jsou lokální beta-blokátory, antikonvulziva, jako je karbamazepin 100-200 mg PO BID-QID podle tolerance (minimum léků k dosažení požadovaného účinku), gabapentin 100 mg PO BID s nárůstem na 300-600 mg denně nebo lokální injekce botulotoxinu.2-7
Chronická izolovaná myokymie očních víček je obecně považována za benigní stav. Nemá tendenci progredovat do jiných obličejových svalů ani se nerozvíjet do dalších obličejových pohybů nebo poruch. Nadměrná benigní myokymie očních víček dobře reaguje na injekci botulotoxinu. Myokymie očních víček je zřídka spojena s jiným neurologickým onemocněním. Bohužel záškuby očních víček mohou být lokalizovaným projevem základního onemocnění mozkového kmene, takže přetrvávající případy myokymie jsou diagnózou vyloučení. A konečně „postparalytická dysfunkce obličeje“ se může objevit po idiopatické obrně lícního nervu (Bellova obrna). Zdá se, že je důsledkem zvýšené svalové aktivity na pozadí a zesílení náboru motorických neuronů.
Tento pacient byl poučen o skutečnostech týkajících se myokymie očních víček a bylo mu doporučeno používat studené obklady k potlačení fokální aktivity. Pacientovi bylo také doporučeno, že toniková voda s chininem má také některé pozitivní anekdotické reakce a že se může nacházet v každém obchodě s potravinami v ostrůvku se sycenými nápoji.
1. Mancias P, Butler IJ. Trigeminální myokymie u mladé dívky. J Child Neurol. 2003; 18(8):572-4.
2. Banik R, Miller NR. Chronická myokymie omezená na oční víčko je benigní stav. J Neuroophthalmol. 2004;24(4):290-2.
3. Rubin M, Root JD. Elektrofyziologické vyšetřování benigních záškubů očních víček. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1991;31(6):377-81.
4. Straube A. Therapeutic considerations for eye movement disorders. Dev Ophthalmol. 2007;40:175-92.
5. Foroozan R, Buono LM, Sergott RC et al. Jumping Jack Flash. Surv Ophthalmol. 2006;51(1):63-7.
6 Valls-Solé J, Montero J. Poruchy hybnosti u pacientů s periferní obrnou obličeje. Mov Disord. 2003;18(12):1424-35.
7. Valls-Sole J, Tolosa ES, Pujol M. Myokymické výboje a zvýšené reflexní odpovědi lícního nervu po zotavení z idiopatické obrny lícního nervu. Muscle Nerve. 1992 ;15(1):37-42.