Udržování dětí v rovnátkách může zabránit recidivě vbočených nohou

Velké foto s laskavým svolením Markell.

Více než třetina vbočených nohou korigovaných Ponsetiho metodou recidivuje a vyžaduje další léčbu. Provedení úplné počáteční korekce, zajištění optimálního pohodlí ortézy a podpora souhlasu rodičů s ortézou v dlouhodobém horizontu snižuje nedodržování ortézy, což je hlavní příčinou recidivy.

Podle Barbary Boughton

Od 80. let 20. století se léčba idiopatických vbočených nohou Ponsetiho metodou stává mezi ortopedickými specialisty a chirurgy stále oblíbenější díky vynikajícím dlouhodobým výsledkům této metody. Ponsetiho metoda je minimálně invazivní, protože spočívá v sériovém sádrování, Achillově tenotomii a ortéze, a pacienti netrpí pooperačními a dlouhodobými následky spojenými s komplexním chirurgickým uvolněním klubíčka.

Podle posledních studií se počet operací klubíčka u dětí mladších 6 měsíců snížil o 6,7 % ročně.1 Tento posun je způsoben především častějším používáním Ponsetiho metody, která je spojena s lepšími funkčními a biomechanickými výsledky než invazivnější operační protokoly.2

Přesto studie uvádějí, že u Ponsetiho metody dosahuje míra recidivy klubové nohy až 40 %.3 Ačkoli výzkumy ukázaly, že závažnost nebo typ deformity klubové nohy může způsobit recidivu, mnoho studií zdůraznilo, že nejsilnějším prediktorem recidivy u Ponsetiho metody je nedodržování ortézy. Nedodržování je totiž spojeno s pětkrát až 183krát vyšším rizikem recidivy a nutnosti chirurgického zákroku.3,4

Důvody nedodržování ortézy rodiči se zabývala řada studií. Studie odhalily, že významnými překážkami používání ortézy jsou podráždění kůže, praktické problémy při nasazování ortézy a dítě, které se při nošení ortézy vzteká a pláče. Významnými prediktory nedodržování rovnátek jsou také nepochopení významu rovnátek, zapomínání nebo matení instrukcí o používání rovnátek a nedostatečná návaznost lékařské péče. Léčebný režim je pro rodiče významnou – a někdy i zdrcující – výzvou, protože na začátku zahrnuje nošení ortézy nejméně 23 hodin, přičemž doba nošení se postupně snižuje, až se ortéza nosí pouze v noci a během spánku.

V nošení ortézy je také třeba pokračovat tři až pět let a studie ukázaly, že v době, kdy jsou dítěti tři roky, už rodiče často nejsou schopni přesvědčit, aby s ortézou spalo.3 Podle nejnovějších výzkumů mohou k nedodržování pravidel vést také potíže se začleněním ortézy do společenského života rodiny, absence dostatečného systému podpory doma a jazykové a kulturní bariéry.3,5

„Používání ortézy vyžaduje pečlivé dodržování pravidel ze strany rodičů po celou dobu dětství pacienta, a to může být zdrcující,“ říká doktorka Rachel Goldsteinová, MPH, docentka dětské ortopedie v Dětské nemocnici v Los Angeles. Goldsteinová studovala rizikové faktory recidivy – stejně jako nedodržování pravidel – u pacientů s idiopatickým vbočeným chodidlem, kteří podstoupili Ponsetiho metodu.4

Foto s laskavým svolením Markell.

Poznamenala, že je otázkou, zda je nedodržování rodičovské péče způsobeno výhradně těmito problémy.

„Otázka, na kterou výzkum neodpověděl, je, zda děti přestanou ortézu tolerovat a rodiče ji přestanou nasazovat, protože se nohy opakují – nebo je to tak, že nedodržování rodičovské péče vede k opakování?“ Goldstein řekl.

Několik studií uvedlo, že nesnášenlivost ortézy může přispívat k jejímu nedodržování. Pro snížení intolerance ortézy zdůrazňují přehledové studie a lékaři, s nimiž LER: Pediatrics hovořil, že je důležité dosáhnout úplné korekce při sádrování a tenotomii.3

„Sádrování a tenotomie musí zcela korigovat abdukci i dorzální flexi, aby chodidla v ortéze pohodlně seděla,“ řekl doktor Peter Smith, dětský ortoped v Shrinerově nemocnici pro děti a profesor ortopedické chirurgie na Rushově univerzitním lékařském centru, oba v Chicagu. „Neúplná korekce deformity je častou chybou, která může vést ke špatné compliance. Ortézy mohou pouze udržovat korekci, aby se zabránilo recidivě – ve skutečnosti nekorigují deformitu vbočeného palce.“

Snahou o dosažení 75° abdukce a 15° dorzální flexe pomocí sádrování a tenotomie a pečlivým vzděláváním rodičů dosáhla Shrinerova nemocnice pro děti podle Smithe 90% míry compliance.

Recenzní články upozorňují na obtíže, kterým rodiče čelí při snaze používat ortézy po delší dobu.3

„Není tak snadné nasazovat dítěti rovnátka každý den. Zpočátku, v kojeneckém věku, není nošení ortézy tak problematické, protože dítě většinu času spí,“ řekl doktor Jose Morcuende, profesor na oddělení ortopedické chirurgie a rehabilitace na Iowské univerzitě v Iowa City.

Když však dítě začne chodit a začne více mluvit, začne si více uvědomovat nepohodlí a nepohodlnost ortézy, řekl Morcuende.

Rodiče mohou méně lpět na tom, když dítě začne chodit, protože se zdá, že noha získala normální funkci, jakmile se dítě stane aktivnějším, řekl doktor Lewis Zionts, klinický profesor ortopedie na David Geffen School of Medicine na University of California v Los Angeles.

Rodiče také nedokážou vždy rozlišit mezi nepohodlím a bolestí, když dítě pláče, takže mohou sundat ortézu, pokud předpokládají, že je bolestivá. Časté sundávání ortézy v průběhu času může zvýšit riziko recidivy; ortézu je obtížnější správně nasadit, protože již správně nepřiléhá k noze dítěte. Dítě pak pociťuje zvýšené nepohodlí při nošení ortézy a je pravděpodobnější, že se bude rozčilovat nebo si na nošení ortézy stěžovat – vzniká tak začarovaný kruh, který vede k recidivě, říká Zionts.3

Výzkumy ukazují, že mezi různými typy ortéz je z hlediska dodržování pravidel malý rozdíl.6 Nicméně včasné řešení podráždění kůže nebo vředů úpravou střihu ortézy, použitím tlakového sedla nebo uložením nohy do sádry, pokud se objeví vředy, může podle odborníků zlepšit adherenci.3 Zarudnutí nebo podráždění kůže kolem kotníku postihuje asi 30 až 40 % pacientů, kteří podstoupí léčbu Ponsetiho metodou, odhaduje Morcuende – často

protože ortézy nejsou dostatečně těsné a noha se v nich může pohybovat nahoru a dolů. Přesto jsou skutečné vředy nebo boláky vzácné a většina kožních problémů je po prvním měsíci nepravděpodobná, pokud rodič ortézu správně používá, dodal.

„Vážné kožní problémy s ortézou jsou vzácné a téměř vždy souvisejí s příliš těsným utažením řemínků,“ řekl doktor John Herzenberg, vedoucí dětské ortopedie v nemocnici Sinai v Baltimoru a klinický profesor ortopedie na lékařské fakultě Marylandské univerzity v Baltimoru. „Tyto problémy lze obecně úspěšně řešit poučením rodičů o tom, jak správně nasazovat boty ortézy,“ dodal.

Pro dodržování pravidel je podle odborníků zásadní, aby lékaři zapojili rodiče do vzdělávacích strategií, včetně podrobných instrukcí a průběžného vzdělávání v průběhu času o nošení ortézy, a nadále jim zdůrazňovali význam ortézy.

Foto s laskavým svolením MD Orthopaedics.

„Rodiče musí pochopit mechanismus ortézy a musí léčbu přijmout,“ řekl Morcuende. „Lékař musí neustále posilovat myšlenku, že ortéza je pro zotavení dítěte klíčová, a říkat rodičům, že bez ortézy se dítě možná bude muset vrátit k sádrování nebo operaci.“

Důležitou roli v dodržování ortézového režimu však nehrají jen rodiče. Praktičtí lékaři musí být obětavými pedagogy a musí být obeznámeni s časovou náročností, která je nutná, aby se zabránilo recidivě ortézy.

„Lékař musí být stoprocentně přesvědčen, že ortéza by se měla nosit několik let,“ řekl Morcuende.

Obecně se doporučuje tři až pět let nošení ortézy, ale Morcuendeho výzkum ukazuje, že mnoho ortopedů se domnívá, že po dvou až třech letech je možné ortézu přestat nosit. Nedávný průzkum Morcuendeho a jeho kolegů mezi 321 členy Pediatrické ortopedické společnosti Severní Ameriky (POSNA) ukázal, že 23 % z nich doporučuje ortézu pouze na dva roky a 32,6 % na tři roky. Výsledky průzkumu budou vědci prezentovat na setkání POSNA v dubnu 2016 v Indianapolis, IN.7 Podobný průzkum mezi 323 členy POSNA, který Morcuende a kol. zveřejnili v roce 2012, ukázal, že mezi pacienty s klubíčkovými nohami, kteří podstoupili Ponsetiho metodu, se ortézy nosily v průměru 33 měsíců.8

Morcuende pro LER: Pediatrics uvedl, že nedávný výzkum jeho skupiny, založený na národní databázi hospitalizací dětí, naznačuje, že míra chirurgické korekce klubíčkové nohy po dosažení věku 1 roku u dětí od roku 1997 do roku 2012 mírně vzrostla. (Tento výzkum zatím nebyl publikován ani prezentován.) Pokud je léčba podle Ponsetiho metody zahájena do 26 týdnů věku dítěte, jak se doporučuje,3,9 odlévání a první tři měsíce 23hodinové ortézy by měly být ukončeny dlouho před prvními narozeninami dítěte.

„Lékaři odvádějí dobrou práci při korekci deformity Ponsetiho metodou do jednoho roku věku, ale poté provádějí operace, které jsou zbytečné,“ řekl Morcuende. „Zvýšený počet operací po jednom roce věku představuje selhání v dodržování ortézy a poukazuje na to, že lékaři musí pochopit význam ortézy po dostatečně dlouhou dobu.“

Foto s laskavým svolením MD Orthopaedics.

Experti doporučují, aby lékaři vysvětlili význam ortézy na první schůzce – ještě před odlitím. Při každé návštěvě kliniky by měl lékař zdůraznit zásadní roli ortézy pro dosažení úspěšného výsledku a proč pomáhá vyhnout se recidivě a korekční operaci. Většina klinických lékařů, s nimiž LER Pediatrics vedl rozhovory, uvedla, že rodičům poskytují ústní instrukce o ortéze ještě předtím, než rodiče ortézu obdrží. Rodiče také nacvičují aplikaci vzorové ortézy nebo skutečné ortézy pacienta na velkém plyšovém medvídkovi nebo panence pod dohledem zdravotní sestry nebo zdravotnického asistenta.

„Použití panenky je během dvacetiminutového nácviku méně rušivé , protože panenka se nebude vztekat nebo plakat,“ řekl Morcuende.

Když je ortéza připravena, rodiče budou požádáni, aby ji dítěti nasadili a sundali na klinice a pod dohledem, aby se ujistili, že jsou s ní spokojeni a používají správnou techniku, uvedl Smith.

Přehled Ziontse a jeho kolegů naznačil, že používání písemných pokynů přizpůsobených úrovni vzdělání rodičů a také vysvětlujících videí, která si rodiče mohou vzít domů, může pomoci zlepšit dodržování pravidel.3 Většina odborníků doporučuje, aby tištěné edukační materiály pro pacienty byly napsány na úrovni čtenářské gramotnosti šesté třídy nebo nižší (viz „Zdravotní gramotnost: LER, září 2015, strana 18). Studie prokázaly, že úzkost zhoršuje paměť, a nedostatečná adherence byla spojena s nepochopením nebo zapomenutím instrukcí.3,10 Zionts proto upozornil, že lékaři by měli rodiče nabádat, aby se během instruktáží ptali.

Lékaři by navíc měli rodiče povzbuzovat, aby zavolali nebo navštívili kliniku, pokud se setkají s jakýmikoli obtížemi, zejména s podrážděním kůže nebo bolestí související s rovnátky. Zionts také doporučuje, aby sestra kliniky zavolala rodičům den po obdržení ortézy a ujistila se, že nemají žádné problémy. Většina lékařů dotazovaných pro tento článek také pacienta sleduje při týdenních návštěvách kliniky, dokud si nejsou jisti, že dítě ortézu snáší.

Přestože po počátečním období úpravy budou pacienti navštěvováni méně často – návštěvy se obvykle konají každých šest měsíců – je nezbytné i nadále posuzovat dodržování ortézy dotazováním rodičů na to, jak dlouho ortézu nosí. Lékaři by se také měli snažit pokračovat v edukaci rodičů a diskutovat o případných obtížích, říká Zionts.

„Je důležité řešit a snažit se vyřešit všechny vzniklé problémy, zejména poté, co dítě začne chodit. Poté, co dítě začne chodit a rodiče vidí, že se noha koriguje, má podle mých klinických zkušeností používání ortézy tendenci opadnout.“

Zionts a další odborníci také uvedli, že lékaři by se měli vyvarovat odsuzování, když diskutují o nedodržování pravidel s rodiči, kteří ortézu nepoužívají.

„Existují překážky v dodržování pravidel, které jsou mimo kontrolu rodičů, včetně finančních problémů a potíží s dopravou, které ovlivňují péči o dítě nebo zmeškané schůzky,“ řekl Herzenberg. „Vyplatí se rozpoznat a mít pochopení pro potíže, kterým rodiče čelí, a pracovat na snížení všech překážek. Nepomáhá být pejorativní a kritický – to nepovzbuzuje dodržování pravidel.“

Podpůrné skupiny rodičů, včetně internetových skupin, jako je „nosurgery4clubfoot“ na yahoo.com, umožňují rodičům získat povzbuzení a soucítit se svými vrstevníky. Rachel Goldsteinová někdy zprostředkovává rodičům, kteří s ortézou začínají, kontakt s ostatními, kteří jsou v léčebném procesu dále. Tímto způsobem mají rodiče s menšími zkušenostmi s ortézou realističtější očekávání ohledně léčebného režimu a mohou získat náhled na řešení praktických problémů, řekla.

Například jedna skupina rodičů v Goldsteinově praxi zjistila, že jejich dítě pravidelně bouchá ortézou o zeď a postýlku, aby vyjádřilo frustraci z její nepohodlnosti. Jiným rodičům, kteří se setkali se stejným problémem, dokázali poradit, aby ortézu přikryli ručníkem, aby minimalizovali poškození ortézy nebo postýlky, a odolali pokušení ortézu sundat.

„To je druh problému, který jsem jako lékař nemohl předvídat a pravděpodobně bych se o něm nedozvěděl při návštěvě kliniky jednou týdně,“ řekl Goldstein. „Díky spojení s ostatními rodiči, kteří mají praktická řešení problémů, s nimiž se setkávají, je pro rodiče snazší vyhovět.“

Barbara Boughton je spisovatelka na volné noze působící v oblasti Sanfranciského zálivu.

.