Trauma hrudníku

Autor: Kaiser Permanente Central Valley

Editor: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Redaktor: MUDr: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Aktualizováno: Listopad 2019

Případová studie

Dvaadvacetiletý muž se na pohotovost dostavil sanitkou se stížnostmi na bolest na hrudi a dušnost, které začaly poté, co byl účastníkem hádky před čerpací stanicí. Pacient uvádí, že byl neznámým předmětem bodnut do pravé strany hrudníku. Pacient uvádí, že má pocit, že nemůže dýchat. Při vyšetření je pacient schopen mluvit, ale má silně ztížené dýchání. V pravé přední horní části hrudníku je velká bodná rána. Je patrné, že jeho průdušnice je vychýlená směrem doleva.

Cíle

Po dokončení tohoto modulu byste měli být schopni:

1. Diagnostikovat, resuscitovat, stabilizovat a ošetřovat pacienty s traumatem hrudníku.
2. Identifikovat běžné patofyziologické stavy vyskytující se u pacientů s traumatem hrudníku.
3. Popsat součásti primárního vyšetření u pacienta s traumatem hrudníku.
4. Vytvořit diferenciální diagnózu potenciálních traumatických poranění na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření.
5. Vyjmenujte běžně používané zobrazovací metody u traumatu hrudníku.
6. Diskutovat o případném postupu u pacientů s úrazem hrudníku na základě jejich diagnózy.
7. Uvědomit si nutnost emergentní chirurgické intervence u některých stavů po úrazu hrudníku.

Úvod

Hrudní dutina obsahuje tři hlavní anatomické systémy: dýchací cesty, plíce a kardiovaskulární systém. Jakékoli tupé nebo penetrující poranění tak může způsobit významné narušení každého z těchto systémů, které se může rychle ukázat jako život ohrožující, pokud není rychle identifikováno a léčeno. Úrazy hrudníku představují přibližně 25 % úmrtnosti pacientů s úrazem.1,2 Tato míra je mnohem vyšší u pacientů s polytraumatickými poraněními. U 85-90 % pacientů s poraněním hrudníku lze pomocí několika kritických postupů rychle stabilizovat a resuscitovat. S pacienty s traumatem se běžně setkáváme na všech odděleních urgentního příjmu, nejen ve specifikovaných traumacentrech. Z tohoto důvodu by měli být poskytovatelé urgentní medicíny připraveni vhodně zhodnotit, resuscitovat a stabilizovat každého pacienta s traumatem hrudníku.

Na rozdíl od jiných chorobných jednotek se u pacientů s traumatem často vyskytuje známý úrazový mechanismus, například srážka s autem, pád, střelné nebo bodné poranění. Ve vzácných případech se může stát, že se pacient dostaví ve stavu výrazně změněného duševního stavu a není schopen poskytnout žádnou významnou anamnézu. V těchto situacích jsou určitými vodítky fyzikálního vyšetření pro přítomnost úrazu nálezy, jako jsou pohmožděniny, tržné rány nebo deformace. Lze také ocenit palpaci krepitu nad hrudní stěnou.

U pacientů, kteří jsou při vědomí a lucidní, se může trauma hrudníku projevit bolestí na hrudi, dušností, bolestí zad nebo břicha a příležitostně synkopou. Nestabilní pacienti s traumatem hrudníku mohou vykazovat známky těžké dechové tísně nebo hlubokého šoku vyžadujícího neodkladnou resuscitaci. Stav pacientů s nestabilním poraněním hrudníku se může zhoršit až k traumatické zástavě a v závislosti na mechanismu poranění hrudníku mohou být kandidáty na urgentní torakotomii na ED.

Mechanismus poranění

Hrudní trauma lze rozlišit podle mechanismu poranění. Tupým poraněním se rozumí mechanismy způsobující zvýšený nitrohrudní tlak, jako jsou srážky s automobilem (nejčastější příčina hrudního poranění) a pády. Naproti tomu penetrující trauma se většinou týká střelných, bodných a příležitostně bodných poranění. Různé traumatické poruchy, které se vyskytují jak u penetrujícího, tak u tupého poranění hrudníku, se značně překrývají. Ve srovnání s penetrujícím traumatem však mohou mít pacienti s tupým poraněním hrudníku subtilnější projevy s méně zjevnými nálezy při fyzikálním vyšetření.

Počáteční úkony a primární vyšetření

Život ohrožující poranění spojená s poraněním hrudníku jsou často identifikována při primárním vyšetření pečlivým posouzením ABCDE pacienta.

Při primárním průzkumu je třeba identifikovat a ošetřit následující poranění v hrudní oblasti:

• Obstrukce dýchacích cest
• Tenzní pneumotorax
• Otevřený pneumotorax
• Klopení hrudníku a kontuze plic
• Masivní hemotorax
• Srdeční tamponáda

Sekundární průzkum: Potenciálně život ohrožujícíohrožující poranění hrudníku

• Poranění tracheobronchiálního stromu
• Prostý pneumotorax
• Plicní kontuze
• Hemotorax
• Tupé poranění srdce
• Traumatické narušení aorty
• Tupá ruptura jícnu
• Traumatické poranění bránice

Tato poranění obvykle vyžadují okamžité zákroky, například intubaci, dekompresi jehlou, torakostomii sondou nebo perikardiocentézu. Tato život ohrožující poranění a související problémy se řeší tak, jak jsou zjištěny. Pacienti s poraněním hrudníku se mohou dostavit na pohotovost prostřednictvím záchranné služby (EMS), často jsou umístěni na zádové desce a v krčním límci. Přednemocniční ošetření pacientů s penetrujícím hrudním traumatem může zahrnovat dekompresi jehlou, třístranný okluzní obvaz a intravenózní resuscitaci. Pacienti mohou také přijít na pohotovost, v takovém případě je rozumné okamžitě nasadit krční límec a pokračovat v hodnocení Advanced Trauma Life Support.

Všichni pacienti s traumatem musí být ošetřeni v souladu s algoritmy ATLS1:

• A (Dýchací cesty s ochranou krční páteře): Mluví pacient plnými větami?
• B (Dýchání a ventilace): Jaký je stav pacienta? Je dýchání ztížené? Jsou přítomny symetrické, dechové zvuky oboustranně?
• C (Oběh s kontrolou krvácení): Jaký je stav dýchání? Jsou přítomny pulzy a jsou symetrické? Jak vypadá kůže pacienta? (Studená lepkavá, teplá dobře prokrvená)
• D (Postižení): Jaká je kůže? Jaká je jeho stupnice GCS? Pohybuje všemi končetinami?
• E (Expozice/kontrola prostředí): Pacienta zcela obnažte. Je přítomen rektální tonus? Je přítomna hrubá krev per rectum?

Počáteční intervence:

• IV – 2 velkoprůchodové (minimálně 18 Gauge) antecubitální IV
• O2 – nosní kanyla, obličejová maska
• Monitor: Umístěte pacienta na srdeční monitor.

Důležité je poznamenat, že pokud je během primárního průzkumu zjištěn jakýkoli nedostatek, je třeba problém okamžitě řešit a nepokračovat, dokud není pacient stabilizován. Pokud je primární průzkum pacienta v pořádku, začíná se s doplňováním primárního průzkumu a resuscitací. Doplňky k primárnímu průzkumu zahrnují podle potřeby některý z následujících postupů: EKG, ABG, RTG hrudníku, RTG pánve, močový katétr, vyšetření eFAST a/nebo DPL.

Dále musí být provedeno sekundární vyšetření. Sekundární vyšetření představuje kompletní anamnézu a fyzikální vyšetření. Provádí se po primárním vyšetření a po jakémkoli zákroku provedeném v rámci abnormálního primárního vyšetření.

Začněte odebráním anamnézy „AMPLE“:

• Alergie
• Léky
• Poslední anamnéza
• Poslední jídlo
• Události týkající se úrazu

Hrudní prohlídka by měla podrobně popisovat vstupní a výstupní rány, celkový počet ran, ekchymózy a deformace, paradoxní pohyby nebo krepitus. Sonografie u lůžka by měla být použita k provedení vyšetření eFAST, které hodnotí přítomnost pneumotoraxu, hemotoraxu, srdeční tamponády a intraperitoneální krve

Podrobnosti o mechanismu úrazu jsou klíčové. U dopravních nehod (MVA) je důležité zjistit rychlost nárazu, vzájemnou polohu kolidujících vozidel, polohu pacienta ve vozidle, použití bezpečnostních pásů, rozsah poškození vozidla (vniknutí, poškození čelního skla, obtížnost vyproštění, nasazení airbagu). Pokud jde o pády, je důležité znát výšku pádu. Při ošetřování pacientů se střelným poraněním je důležitý typ zbraně, vzdálenost od střelce a počet slyšených výstřelů. U bodných poranění je rozumné získat informace o druhu použité zbraně.

Představení

Trauma hrudníku může vést k několika závažným a potenciálně život ohrožujícím poraněním. Obecně lze říci, že pacienti s úrazem hrudníku se projevují bolestí na hrudi a dušností, ale mohou být také v šoku (změněný duševní stav) nebo v traumatické zástavě. Přítomné životní funkce bývají v rozmezí od mírně abnormálních až po floridně nestabilní. Poranění hrudníku se pozná podle základních vyšetřovacích příznaků: tachypnoe, dechové tísně, hypoxie, deviace trachey, dechových zvuků, perkusních abnormalit a deformit hrudní stěny. 1 Poranění hrudníku mohou být různá, od zhmoždění nebo poranění hrudní stěny až po pneumotorax (PTX), flail hrudníku a srdeční tamponádu. Jakékoli poranění v „boxu“, který je popisován jako oblast mezi linií bradavek, dolní linií krku a bránicí, má často za následek poranění základních orgánů.

Tenzní pneumotorax (PTX)

Tenzní PTX se obvykle projevuje dušností a bolestí na hrudi při úrazu a v některých případech se může projevit jako traumatická zástava. Vzduch je vtlačován do pleurálního prostoru bez možnosti úniku a nakonec dojde k úplnému kolapsu postižené plíce. Mediastinum je zatlačeno na opačnou stranu, což snižuje žilní návrat a stlačuje opačnou plíci. Šok je důsledkem snížení žilního návratu, který způsobuje snížení srdečního výdeje, a je klasifikován jako obstrukční šok.

Klinické nálezy zahrnují nepřítomnost dechových zvuků ipsilaterálně od PTX, deviaci trachey naproti PTX, krepitus a distenzi krčních žil. Ultrazvuk u lůžka pacienta lze použít k potvrzení nepřítomnosti posunu plic v místě podezření. Při podezření na diagnózu tenzní PTX by pacienti měli neprodleně podstoupit dekompresi jehlou a následnou torakostomii sondou. Tenzní pneumotorax je klinická diagnóza a s pořízením rentgenového snímku hrudníku za účelem stanovení této diagnózy by se nemělo otálet.

Pneumotorax

Prezentace této jednotky je obvykle méně dramatická než tenzní pneumotorax. Pacienti se prezentují bolestí na hrudi a dušností, tachykardií, tachypnoí a hypoxií. Při fyzikálním vyšetření mají často oboustranné dechové zvuky, i když typicky asymetrické se sníženými dechovými zvuky zaznamenanými na straně PTX. Pro stanovení diagnózy je užitečný rentgenový snímek hrudníku (obrázek 1a) a ultrasonografie u lůžka pacienta (obrázek 1b).

Obrázek 1a. Jednoduchý traumatický levostranný pneumotorax. Obrázek Courtesey of Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Použito pod licencí Creative Commons Uveďte původ-Neužívejte dílo komerčně-Sdílejte s ostatními 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Obrázek 1b: Ultrazvukový obraz včetně režimu M demonstrující pneumotorax. Obrázek s laskavým svolením doktora Creagha Boulgera, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Otevřený pneumotorax

Otevřený pneumotorax je sací poranění hrudní stěny v důsledku penetrujícího poranění. Obvykle je způsoben defektem hrudní stěny větším než 2/3 průměru průdušnice. V tomto případě se vzduch přednostně pohybuje defektem hrudní stěny, což vede k neúčinné ventilaci & hypoxie. Pacienti si stěžují na bolest na hrudi a dušnost. Při fyzikálním vyšetření jsou významné zvučné dechové zvuky, sání vzduchu z rány a mělké dýchání. Léčí se umístěním okluzivního obvazu s páskou na třech stranách, aby se vytvořil únikový ventil. Pokud se aplikace třístranného obvazu neprovede, může se toto poranění změnit v tenzní PTX. Konečným řešením je zavedení torakostomie s hadičkou umístěné ipsilaterálně ke straně poranění, ale na jiném anatomickém místě.

Hemotorax

Stížnosti pacientů zahrnují dušnost nebo bolest na hrudi. Příležitostně mohou být pacienti asymptomatičtí. Typickým nálezem při vyšetření jsou snížené dechové zvuky a tupost při perkusi. Ačkoli vitální funkce obvykle ukazují na tachykardii, tachypnoe nebo hypoxii, mohou být také normální. Diagnózu lze potvrdit pomocí ultrazvukového vyšetření u lůžka pacienta, které spolehlivě odhalí přítomnost hemotoraxu (obrázek 2). Ačkoli lze využít rentgenové vyšetření hrudníku, citlivost rentgenového vyšetření hrudníku ve svislé poloze je vyšší než citlivost přenosného rentgenového vyšetření hrudníku. Typickou léčbou je zavedení 36-40francouzské hrudní sondy. Pokud hemotorax přetrvává i přes zavedení hrudního tubusu, doporučuje se videoasistovaná torakoskopická operace.

Indikace pro urgentní operaci jsou následující:

1. Větší výdej krve než 1500 ml při prvním zavedení hrudního drénu a
2. 2) výdej krve větší než 200 ml/hodinu po dobu 2-4 hodin.

Obrázek 2: Zobrazuje kolekci krve nad (vlevo na obrázku označenou hvězdičkami) bránicí na tomto ultrazvuku Hepatorenální pohled (s laskavým svolením doktora Creagha Boulgera, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail hrudníku

K flail hrudníku dochází, když pacienti utrpí zlomeniny tří nebo více žeber na dvou místech. K tomu dochází, když segment hrudní stěny postrádá kostní kontinuitu se zbytkem hrudního koše, což má za následek závažné narušení normálního pohybu hrudní stěny – neschopnost vytvořit podtlak pro ventilaci. Častou komplikací je kontuze plic. Pacienti se projevují bolestí na hrudi, dušností, bolestivým dýcháním a jsou tachykardičtí, tachypnoičtí a hypoxičtí. Klinický nález je relevantní pro viditelnou nebo hmatnou deformitu, modřiny nebo krepitus, paradoxní pohyb a dlahu se sekundární hypoventilací. Ke stanovení diagnózy lze použít rentgenový snímek hrudníku (obrázek 3). Časná intubace se doporučuje u starších pacientů, u pacientů s vícečetnými zlomeninami žeber nebo v případě respiračního selhání. Cílem léčby je opětovné rozšíření plic pomocí kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) nebo fyzioterapie s cílem zabránit atelektáze. U pacientů s méně závažnými poraněními se lze pokusit o tlumení bolesti a incentivní spirometrii. Všechny pacienty je třeba přijmout na pozorování.

Obrázek 3: V případě, že se pacient ocitne v bezvědomí, může být jeho zdravotní stav zhoršen. Pacient s flail hrudníkem, podkožním emfyzémem a plicními kontuzemi na pravém rentgenovém snímku hrudníku Obrázek Dr. Ian Bickle se svolením Radiopedie https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Použité pod licencí Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Plicní kontuze

Těžké tupé poranění hrudníku způsobuje únik krve a bílkovin do alveolů, což způsobuje atelektázu, která může vést k syndromu akutní respirační tísně (ARDS) (obrázek 3). Pacienti s plicní kontuzí se mohou projevovat asymptomaticky, ale často si stěžují na dušnost, bolest na hrudi, kašel nebo hemoptýzu. Při vyšetření je častá tachypnoe, tachykardie a hypoxie. V závažných případech může být nad hrudní stěnou patrná ekchymóza a mohou být slyšet snížené dechové zvuky. Přestože se obvykle provádí rentgenový snímek hrudníku, může se počáteční rentgenový snímek hrudníku jevit jako relativně normální, zejména během prvních 6-12 hodin po úrazu. Počítačová tomografie (CT) má větší citlivost a specifičnost pro diagnostiku plicních kontuzí. U rozsáhlých plicních kontuzí a výrazné dechové tísně může být nutné pacienty intubovat. Menší kontuze lze zvládnout konzervativním postupem, který zahrnuje incentivní spirometrii, plicní toaletu, tlumení bolesti a pečlivé podávání tekutin. U pacientů s plicní kontuzí je nutná klinická ostražitost, protože během prvních 48 hodin může dojít k jejich rozkvětu.

Kontuze srdce

Toto poranění úzce souvisí se zlomeninami sterna a nejčastěji postihuje pravou síň a komoru po tupém poranění hrudníku. Pacienti se mohou projevit bez jakýchkoli specifických příznaků, většina z nich však udává bolest na hrudi. Fyzikální vyšetření může být zcela normální. Někteří pacienti mohou mít pohmožděniny hrudní stěny a ti se zlomeninami sterna budou mít pravděpodobně zjevnou bolest sterna. U 40 % pacientů s pohmožděním srdce se mohou objevit známky sníženého srdečního výdeje.

Diagnostika vyžaduje vysoké klinické podezření. EKG obvykle vykazuje nespecifické nálezy, i když lze pozorovat AV blok prvního stupně, PVC a blok pravého raménka. Pacienti s podezřením na srdeční kontuzi vyžadují formální echokardiografické vyšetření (2D-ECHO) pro zhodnocení ejekční frakce (EF). Měli by být sledováni nejméně 23 hodin na telemetrii, protože jsou ohroženi rozvojem dysrytmií a kardiogenního šoku. Pokud 2D-ECHO prokáže sníženou EF (novou z předchozího vyšetření), měli by pacienti podstoupit dobutaminový zátěžový test. Starší osoby jsou touto jednotkou vysoce ohroženy a je důležité si uvědomit, že se často mohou dostavit na pohotovostní službu 12-72 hodin po úrazu se známkami srdeční kompromitace.

Srdeční tamponáda

Srdeční tamponáda z úrazu hrudníku je způsobena penetrujícím poraněním srdce s následnou tamponádou. Pacienti se projevují bolestí na hrudi, dušností a často i změněným duševním stavem. Při vyšetření může být přítomna Beckova triáda (hypotenze, distenze jugulárních žil a vzdálené srdeční ozvy). Častějším projevem je hypotenze, šok, pulsus paradoxus (pokles systolického tlaku o více než 10 mm Hg při vdechu) a zúžení pulzního tlaku. Diagnóza je klinická, lze ji však stanovit pomocí ultrazvuku u lůžka pacienta při provádění vyšetření eFAST (obr. 4). Ačkoli EKG může prokázat elektrické alternans, u traumatické tamponády se to často neprojevuje. Rentgenový snímek hrudníku může ukázat zvětšenou siluetu srdce. U hemodynamicky stabilních pacientů je indikována perikardiocentéza. Již odstranění 15-20 ml může vést k okamžitému hemodynamickému zlepšení. Nestabilní pacienti vyžadují urgentní chirurgický zákrok na operačním sále (OR). Pacienti se mohou dostavit v PEA, a pokud během pobytu na ORL ztratí vitální funkce, je indikována torakotomie na ORL.

Obrázek 4: V případě, že se pacient ocitne v bezvědomí, je nutné, aby se jeho stav zlepšil. Tamponáda perikardu při vyšetření eFAST u lůžka pacienta (upraveno pro zvýraznění) Červený obrys označuje hranici srdce s hvězdičkami označujícími oblasti tamponády perikardu. Obrázky by Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Použito podle licence Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Sdílejte s ostatními 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Tupé poranění aorty

Tupé poranění aorty neboli traumatické přerušení aorty se obvykle vyskytuje u poranění typu náhlého zpomalení sekundárně při prudkém zpomalení při dopravní nehodě > rychlostí 30 km/h nebo > pádu ze 40 stop. Většina traumatických poranění aorty se týká proximální aorty. Pacienti se dělí do tří kategorií: A) mrtví na místě – předpokládá se kompletní transekce aorty při nárazu. B) hemodynamicky nestabilní – transekce v celé tloušťce s aktivním krvácením z aorty. C) Hemodynamicky stabilní pacienti – transekce částečné tloušťky s možností pseudoaneuryzmatu aorty. Ty se běžně vyskytují v oblasti ligamentum arteriosum.

Pacienti mohou mít nejasné stížnosti včetně bolesti na hrudi/zádech a stížností na dolních končetinách, ale mohou mít také změněný duševní stav a extrémně nestabilní vitální funkce. Nestabilní pacienti se mohou prezentovat i levostranným hemotoraxem. U stabilních pacientů je fyzikální nález nespecifický. Je však důležité pátrat po pohmožděninách hrudní stěny a také po nesrovnalostech v pulzu a krevním tlaku na končetinách.

Diagnóza se nabízí, pokud je mediastinum na rentgenovém snímku hrudníku rozšířené. Diagnostické je vyšetření CTA (spirální CT). Angiografie je považována za zlatý standard a provádí se pouze v případě jednoznačného výsledku spirálního CT. U nestabilních pacientů lze použít transezofageální echokardiografii (TEE), před vyšetřením je však nutná intubace. Léčba hemodynamicky nestabilních pacientů spočívá v emergentním chirurgickém zákroku, při kterém se aorta zkříží. U stabilních pacientů se doporučuje agresivní kontrola tlaku na SBP< 120 mmHg s následnou případnou chirurgickou korekcí.

Postižení velkých cév

Mezi velké cévy patří aorta, dutá žíla a plicní kmen. Pacienti jsou nestabilní a hypotenzní s minimálním zlepšením krevního tlaku po intravenózním podání tekutin. Většina pacientů se dostaví v otevřeném hypovolemickém šoku. Fyzikální nálezy podezřelé z poranění velkých cév zahrnují rozšiřující se hematom, akutní syndrom horní duté žíly nebo hematom stlačující průdušnici. Diagnóza je především klinická. Pokud je pacient dostatečně stabilní pro pokročilé zobrazovací vyšetření, je užitečné provést CTA nebo angiografii, většina pacientů je však pro zobrazovací vyšetření příliš nestabilní. Léčba spočívá v počáteční resuscitaci tekutinami a následné transfuzi balených RBC. Je nutné urgentní chirurgické ošetření poranění na operačním sále.

Poranění tracheobronchiálního stromu

To se vyskytuje pouze u 1 až 2 % tupých poranění. Běžně je způsobeno rychlou decelerací, přičemž k poranění dochází v 80 % případů v oblasti kariny, distální trachey nebo počátku hlavních kmenových průdušek. Poranění jícnu se vyskytuje ve 25 %. Klinický obraz se projevuje dušností, dysfonií, chrapotem a podkožním vzduchem. Na pohotovosti mohou poskytovatelé vidět přetrvávající pneumotorax s únikem vzduchu navzdory dobře zavedené hrudní rouře. Pacienti mohou potřebovat bronchoskopii pro stanovení diagnózy a může být nutné selektivně intubovat nezasaženou plíci. Operační řešení je indikováno u lacerací průdušek zasahujících více než 1/3 obvodu.

Traumatická zástava sekundární k penetrujícímu poranění hrudníku

K traumatické zástavě v důsledku penetrujícího poranění hrudníku může dojít kromě pneumotoraxu/hemotoraxu také v důsledku penetrujícího poranění srdce a poranění velkých cév vedoucího k masivnímu krvácení nebo srdeční tamponádě. V těchto situacích je zavřená KPR marná. Léčba vyžaduje stabilizaci dýchacích cest pomocí endotracheální intubace, oboustranné hrudní sondy a ED torakotomie, která umožňuje KPR otevřeného srdce, perikardiotomii a zkřížení aorty. Pokud je po těchto zákrocích dosažen puls, pacienti potřebují okamžitý chirurgický zákrok na operačním sále.

Mezi indikace k ED torakotomii patří např:

• Penetrující trauma A
• Pacienti, kteří jsou hemodynamicky nestabilní navzdory vhodné tekutinové resuscitaci NEBO pacienti, kteří jsou bez pulzu navzdory KPR po dobu < 15 minut

Důležitým upozorněním je, že v době příjezdu pacienta musí být přítomen kvalifikovaný chirurg, který určí potřebu a možný úspěch resuscitační torakotomie na urgentním příjmu (ATLS 9. vydání). Tento postup není indikován u pacientů s tupým poraněním hrudníku vzhledem k neutěšeně nízké míře přežití.

Diagnostické vyšetření

1. Rtg hrudníku: Všem pacientům s poraněním hrudníku by měl být proveden přenosný rentgenový snímek hrudníku. Senzitivita rentgenového snímku hrudníku je však pouze 65 % pro detekci akutních traumatických poranění, jako je pneumotorax/hemotorax. RTG hrudníku lze snadno provést u lůžka pacienta s minimálním narušením resuscitační péče.
2. CT hrudníku: CT vyšetření má pro detekci akutních traumatických poranění hrudníku mnohem vyšší citlivost než RTG hrudníku, nicméně pořízení CT hrudníku vyžaduje transport mimo ED a pořízení snímků může péči zdržet. Zobrazení pomocí CT nemusí být možné, zejména u hemodynamicky nestabilních pacientů.
3. eFAST ultrazvuk: Nedávné studie8 rovněž prokázaly užitečnost ultrazvuku u lůžka pacienta – konkrétně vyšetření eFAST, při diagnostice a léčbě několika akutních poranění hrudníku, jako je hemotorax, pneumotorax a srdeční tamponáda.
4. EKG: EKG může být užitečné u pacientů s tupým poraněním hrudníku nebo MVA s jedním vozidlem, aby pomohlo objasnit příčinu nehody.
5. Pulzní oxymetrie: Ta je užitečná pro posouzení adekvátnosti oxygenace a potřeby doplňkové O2.
6. Laboratorní vyšetření: Krevní testy, včetně ABG, nemají velký přínos pro stanovení diagnózy některého z výše uvedených stavů. Obecně platí, že u všech pacientů s úrazem by měla být vyžádána krevní skupina a screening pro pravděpodobný případ, že je nutná transfuze krve. Krevní obraz pomůže později s určením množství krevních ztrát. U pacientů s pohmožděním srdce budou vyžadovány sériové troponiny.

Léčba

Bezprostředním cílem léčby pacientů s poraněním hrudníku je udržet nebo obnovit dostatečnou perfuzi koncových orgánových systémů kyslíkem poskytnutím ventilační a hemodynamické podpory. Každý zásah je zaměřen na zmírnění specifického procesu onemocnění a je podrobně popsán výše.

1. Hemodynamicky nestabilní pacienti: Intravenózní podání krystaloidních tekutin a transfuze balených červených krvinek (O-Neg) s pravděpodobnou potřebou urgentního nebo chirurgického zákroku.
2. Tenzní pneumotorax: Jehlová dekompresní torakostomie s následnou sondovou torakostomií
3. Pneumotorax: Sondová torakostomie. Podívejte se na video se zavedením hrudní sondy na adrese: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Otevřený pneumotorax: Obvázání třístranné chlopně a umístění sondy v místě odděleném od poranění
5. Hemotorax: Trubicová torakostomie. Pokud je při prvním zavedení hrudní sondy získáno více než 1500 ml krve nebo více než 150-200 ml/hod x 4 hodiny, je nutný chirurgický zákrok
6. Flail Chest: Symptomatická podpora s intubací a ventilací podle potřeby. Je nutná incentivní spirometrie a plicní terapie. V extrémních případech mohou pacienti vyžadovat kardiotorakální chirurgický zákrok.
7. Kontúze plic: Symptomatická podpora s vysokým průtokem kyslíku, incentivní spirometrie, tlumení bolesti a v případě potřeby intubace.
8. Srdeční kontuze: Pečlivé sledování jakýchkoli významných změn ejekční frakce pomocí EKG, echokardiogramu a srdečních markerů.
9. Srdeční tamponáda: Perikardiocentéza s následnou torakotomií na sále. Viz video postupu na adrese: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Tupé poranění aorty: U stabilních pacientů je léčba zaměřena na kontrolu krevního tlaku s následným pečlivým pozorováním a odloženou opravou aorty. Pokud je pacient nestabilní, je nutná transfuze velkého objemu krve a stat urgentní aortální reparace kardiotorakální a cévní chirurgií.
11. Poranění velkých cév: U nestabilního pacienta je nutná transfuze velkého objemu krve a urgentní chirurgický zákrok.

Perličky a úskalí

• U pacientů s úrazem hrudníku se může vyskytnout několik stavů, z nichž každý může akutně ohrozit život; většinu těchto stavů lze klinicky diagnostikovat a léčit během primárního vyšetření.
• Tenzní pneumotorax je klinická diagnóza, rentgen hrudníku není pro stanovení této diagnózy indikován.
• Ultrasonografie na lůžku může být velmi užitečná pro diagnostiku akutních traumatických stavů hrudníku.
• Pouze hemodynamicky stabilní pacienti by měli být odesláni na pokročilé zobrazovací vyšetření, jako je CT.
• Torakotomie je vyhrazena pouze pro pacienty, kteří se dostaví s traumatickou zástavou sekundární k penetrujícímu poranění hrudníku.

Případová studie

U pacienta je zaznamenána těžká respirační tíseň. Vzhledem k typu a umístění poranění existuje značná obava z tenzního pneumotoraxu. Kyslík byl podáván prostřednictvím nedýchací masky a byla provedena pravostranná jehlová dekomprese, která poskytla dočasnou úlevu. Po jehlové dekompresi byl zaveden hrudní drén 28 F do pravé střední axily. Následný rentgenový snímek hrudníku odhalil správné umístění hrudní sondy s malým levostranným pneumotoraxem. Pacient byl 3 dny sledován v nemocnici a po odstranění hrudní sondy propuštěn domů.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). Deváté vydání. American College of Surgeons; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Iniciální management a resuscitace těžkých poranění hrudníku. Emergency Medicine Clinics of North America 30, 377.
3. Dev, S P (10.11.2007). „Videa v klinické medicíně. Zavádění hrudní sondy“. The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), s. e15.
4. Fitch, M T (22.3.2012). „Videa v klinické medicíně. Emergency pericardiocentesis“. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), s. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Trauma hrudníku. Yakobi, R. et al. (ed). In „New York Handbook of Emergency Medicine“. (2011)
7. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner a další (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) in the diagnosis of pneumothorax: Experience at a community based level I trauma center. Injury 42, 511.
8. Turner, E. (05/2013) „eFAST extended focused assessment sonography in trauma“ https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE

.