Termín „rohové těhotenství“ by měl být opuštěn

Termín „rohové těhotenství“ je nepřesný, protože byl použit pro 5 různých typů těhotenství. Dvě z nich jsou mimoděložní těhotenství, což jsou podle definice těhotenství implantovaná mimo dutinu děložní, a 3 z nich jsou těhotenství nitroděložní. Ačkoli se termín „kornuální těhotenství“ používá již mnoho let, přesnější lokalizace gestačních váčků ve vztahu k dutině děložní se stala možnou díky pokroku v zobrazování, konkrétně trojrozměrné (3D) sonografii a magnetické rezonanci (MRI). Rozdíl mezi těhotenstvím implantovaným ektopicky nebo v endometriální dutině má pro těhotenství obrovské důsledky. Termín, který má pro různé lékaře různý význam, má za následek různý management těhotenství, který sahá od konzervativního přes chirurgický až po chemickou destrukci metotrexátem nebo chloridem draselným.1 Protože termín „kornuální těhotenství“ je nepřesný a matoucí, neměl by se používat a v podstatě by se od něj mělo upustit.

Termín „kornuální těhotenství“ je popisný termín zobrazující hrbol nebo masový efekt na vnějším povrchu dělohy v kornuální oblasti, jak je viditelný pro chirurga, laparoskopistu nebo patologa. Excentricky uložený gestační váček způsobující tento masový efekt byl označen jako „kornuální těhotenství“. Mnozí kliničtí lékaři a radiologové používají intersticiální a kornuální mimoděložní těhotenství zaměnitelně.2 Jiní trvají na tom, že kornuální těhotenství by se mělo vztahovat pouze na těhotenství v kornu dvouvaječné nebo septované dělohy. Někteří další nazývají těhotenství, které se uhnízdilo excentricky v superolaterálním úhlu endometriální dutiny (tj. v cornu dělohy), angulárním těhotenstvím, což je termín, který se zaměňuje s intersticiálním mimoděložním těhotenstvím.3

Dvě z pěti těhotenství, která byla nazvána rohovým těhotenstvím, jsou mimoděložní těhotenství: jedno je intersticiální mimoděložní těhotenství, které se implantuje v intersticiální části vejcovodu, a druhé je těhotenství v rudimentárním rohu unicornu (obrázek 1). Další tři jsou nitroděložní těhotenství, mezi něž patří těhotenství v rohu nebo rohu dvourohé dělohy, těhotenství v rohu nebo rohu septované dělohy a těhotenství označované jako úhlové těhotenství, které je excentricky umístěno v bočním úhlu dutiny děložní při jejím zúžení směrem k ústí vejcovodu.4

Intersticiální mimoděložní těhotenství se implantuje v intersticiální části vejcovodu, která prochází kornuální částí děložního myometria. Tvoří 2 až 4 % všech mimoděložních těhotenství. Implantace má zřejmě excentrickou lokalizaci a způsobuje vyklenutí obrysu dělohy za superolaterálním okrajem fundu, laterálně od uterotubální junkce a laterálně od místa kulatého vazu, které není zobrazitelné sonograficky, ale lze je vidět pomocí MRI. Vzhledem k tomu, že v okolí je určité množství myometria, má gestační útvar tendenci se prodlužovat a zvětšovat, stává se více vaskularizovaným a nakonec praskne ve 12. týdnu těhotenství, což často vede k masivnímu fatálnímu krvácení. Základní příčinou je skutečnost, že vnitřní výstelka vejcovodu je tvořena sliznicí, nikoli endometriem, a proto zde není decidua ani decidua basalis, která by sloužila jako bariéra mezi deciduou a muscularis. Trofoblastická tkáň prorůstá tenkou sliznicí vejcovodu a napadá muscularis a následně serózu, což vede k ruptuře vejcovodu. Jedním z prvních publikovaných sonografických znaků intersticiálního mimoděložního těhotenství je velmi tenký myometriální pruh o velikosti menší než 5 mm kolem hranice gestačního váčku a samostatné prázdné dutiny (obrázek 2).5 Na tento znak navazuje další sonografický znak, znak intersticiální linie (obrázek 3),6 což je echogenní linie, která se táhne od laterálního rohu endometria a ukazuje na mimoděložní těhotenství. Mnoho sonografistů by se shodlo na tom, že tato linie se obtížně vizualizuje a obvykle nepomáhá při stanovení diagnózy. Důležitějším a užitečnějším nálezem je však pás hypoechogenního myometria podél vnitřního okraje vaku, mezi endometriální dutinou a hyperechogenním lemem mimoděložního gestačního váčku (obr. 4).7 Tento pás myometria způsobuje jasnější oddělení vaku od endometria. Dalším užitečným nálezem je barevný dopplerovský obraz zobrazující prstenec cév kolem ektopického gestačního váčku. Trojrozměrná sonografie je velmi užitečná při odlišení intersticiálního mimoděložního těhotenství od jiných typů korneálního těhotenství (obrázek 5).8 Léčba obvykle spočívá v chirurgické resekci mimoděložního těhotenství, protože přímá injekce metotrexátu do intersticiálního gestačního váčku má nižší úspěšnost než u ampulárních lokalizací tubárního těhotenství.

Implantace, ke které dojde v rudimentárním rohu připojeném k „banánovité“ jednokomorové anomální děloze, se také označuje jako tzv. cornual pregnancy.“ 9-11 Ve většině případů nemá rudimentární roh spojení s hlavní dutinou děložní, i když s některými může komunikovat; proto může, ale nemusí být přítomným příznakem vaginální krvácení. Navzdory skutečnosti, že implantace je v malé rudimentární dutině endometria, je klasifikována jako kornuální, protože má tendenci prasknout ve druhém trimestru. Gestační váček se pohybuje odděleně od dělohy a je obklopen myometriem. Jak se těhotenství vyvíjí, má vzhled adnexální masy, což ztěžuje diagnostiku. V diagnostice pomáhá trojrozměrná sonografie a magnetická rezonance (obrázek 6). V závislosti na množství okolní myometriální tkáně se těhotenství může dále zvětšovat a obvykle končí rupturou se zánikem plodu a fatálním krvácením. Další komplikací je morbidně přirostlá placentární tkáň. V literatuře je velmi málo zpráv o těhotenství přežívajícím do třetího trimestru, vzácně se objevují zprávy o živě narozeném plodu po porodu císařským řezem. Obvykle se provádí chirurgická excize nebo injekce chloridu draselného nebo metotrexátu do gestačního váčku s následným chirurgickým odstraněním, aby se zabránilo katastrofálním komplikacím.

Těhotenství v rohu nebo rohu dvojvaječné dělohy se také nazývá kornuální těhotenství (obrázek 7). Tato těhotenství se řeší konzervativně, protože se jedná o nitroděložní těhotenství. Dvourohá děloha má hluboký zářez ve fundu, který způsobuje vzhled dělohy ve tvaru „srdce“, a silnou myometriální separaci mezi dutinami endometria. Podél předního a zadního obrysu dvourohé dělohy se rovněž nacházejí zářezy. Tento typ dělohy představuje 25 % děložních anomálií a má nižší míru potratovosti než děloha se septem.

Těhotenství v rohu nebo rohu septované dělohy se také označuje jako rohové těhotenství a jedná se o nitroděložní těhotenství. Septátní děloha představuje 55 % děložních anomálií a nese s sebou vysokou míru potratovosti. Na 3D sonografii je děložní fundus neporušený, bez vroubkování, což pomáhá odlišit septovanou dělohu od dvouvaječné dělohy. Septa mohou být silná nebo tenká v závislosti na množství a/nebo směsi svalové nebo vazivové tkáně (obrázek 8). Septa mohou být také částečná (subseptální děloha) nebo úplná a mohou zasahovat až do děložního hrdla. Sonograficky se gestační váček jeví jako excentrický a je nezbytné zobrazit obrys a vzhled fundu, k čemuž je nezbytné koronální zobrazení fundu na 3D sonografii (obrázek 9).

Většina radiologů a mnoho klinických lékařů nezná termín „úhlové těhotenství“, ačkoli tento termín zavedl porodník Howard Kelly12 v roce 1898 na základě chirurgického nálezu „implantace embrya těsně mediálně od uterotubálního spojení, v laterálním úhlu děložní dutiny“. Tento stav označuje implantaci v superolaterálním úhlu nebo rohu dutiny děložní a vede ke vzniku excentrického gestačního váčku, který byl mylně nazýván mimoděložním těhotenstvím (obrázek 10A). Vzhledem k tomu, že rozlišení dřívějších ultrazvukových skenerů bylo horší než u současné technologie, dřívější zprávy v literatuře byly v lokalizaci těhotenství nepřesné.13 Na rozdíl od intersticiálního mimoděložního těhotenství dochází k uhlové implantaci těhotenství v superolaterálním úhlu endometriální dutiny, mediálně od uterotubální junkce a mediálně od kulatého vazu, což lze vidět na MRI. Při diagnostice je užitečná trojrozměrná sonografie (obrázek 10B). Sonograficky má gestační váček široké rozhraní s endometriálními ozvami; nachází se tedy uvnitř endometriální dutiny.14 Okrajově je kolem váčku adekvátní myometriální plášť a mezi endometriální dutinou a gestačním váčkem není intervenující myometrium jako u intersticiálního mimoděložního těhotenství (obrázek 11). Pacientky mohou mít během těhotenství přetrvávající bolesti a krvácení a v literatuře se objevuje několik zpráv o zvýšeném riziku spontánního potratu, děložní ruptury (23,5 % případů) a abnormální implantace způsobující morbidně adherující placentu.15-17 Rizika jsou pravděpodobně přehnaná, protože případy intersticiálního mimoděložního těhotenství jsou v těchto zprávách pravděpodobně smíšené.18 Nicméně novější badatelé se domnívají, že stále existuje zvýšené riziko spojené s těhotenstvím umístěným v laterálním rohu endometriální dutiny. Ke stanovení rizika takových těhotenství je zapotřebí větších sérií s přesnějším popisem umístění gestačních váčků.

Je zřejmé, že ve skutečnosti existuje 5 typů těhotenství, které byly nazvány „kornuální“, protože se vyskytují v kornuální oblasti dělohy. Některá z nich jsou mimoděložní těhotenství a jiná jsou nitroděložní těhotenství. Protože tento termín má pro různé lékaře různý význam, který má zase velmi odlišné terapeutické důsledky, neměl by se termín „kornuální těhotenství“ používat; ve skutečnosti by se od něj mělo upustit. Mnohem důležitější je popisná a přesná sonografická lokalizace a vzhled gestačních váčků, aby se předešlo zmatkům mezi klinickými lékaři a možným neblahým důsledkům při léčbě těchto těhotenství.

.