Agresivní suprese TSH má u pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy s nízkým rizikem recidivy a úmrtí na základě komplexního přehledu literatury malý nebo žádný přínos.
S Davidem S. Cooperem, MD, a Bryanem R. Haugenem, MD
U pacientů, kteří podstoupili totální tyreoidektomii nebo lobektomii štítné žlázy, je nejvýznamnějším pooperačním vedlejším účinkem potřeba dlouhodobé substituce hormonů štítné žlázy k udržení normální sérové hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH).
Pacienti s diferencovaným karcinomem štítné žlázy (DTC) mohou být naopak léčeni supresí hormonů štítné žlázy jako terapeutickou strategií ke snížení hladin TSH s cílem zlepšit výsledky.
Studie přínosu substituční léčby TSH se pohybují tam a zpět, s protichůdnými závěry o hodnotě této strategie, řekl David S. Cooper, doktor medicíny, profesor medicíny na oddělení endokrinologie, diabetu a metabolismu na Lékařské fakultě Univerzity Johnse Hopkinse v Baltimoru.
Po celá léta podle něj převládá názor: „Chceme mít nízký TSH, aby nestimuloval růst rakoviny.“ Ukazuje se však, že jsme možná strategii léčby příliš zjednodušovali, takže ze systematického přehledu výzkumu, publikovaného v časopise Endocrinology and Metabolism Clinics of North America1 , podle Dr. Coopera vyplývá, že zjištění ukazují na potřebu individualizovat léčbu.
Rozdílné názory na potlačování a nahrazování TSH
„Ukazuje se, že většina jedinců s diferencovaným karcinomem štítné žlázy má na začátku nízké riziko a nemá reziduální ,“ řekl. „U těchto pacientů by tedy nebyl důvod udržovat nízkou hladinu TSH. U malé části pacientů s pokročilejším karcinomem štítné žlázy však existují určité důkazy, že léčba TSH může vést ke zlepšení vyhlídek. Ale pro naprostou většinu pacientů nebude mít terapie TSH skutečně žádný význam,“ uvedl Dr. Cooper pro EndocrineWeb.
Mezi mnoha studiemi, které Dr. Cooper citoval, je i metaanalýza 10 studií, na jejichž základě vědci dospěli k závěru, že supresní terapie pomáhá snižovat nemocnost a úmrtnost (relativní riziko 0,71, P < 0,05) na nežádoucí příhody týkající se kombinované progrese/recidivy onemocnění a úmrtí. Tyto starší studie však nerozlišovaly mezi substitucí hormonů štítné žlázy a supresí hormonů štítné žlázy; chyběly také moderní technologie, jako je ultrazvuk a měření tyreoglobulinu, uvedl.
Výsledky studií spadajících pod National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group naznačují, že nejagresivnější supresní terapie “neměla žádný význam u pacientů s nízkým rizikem recidivy, ale byla přínosem u pacientů s vysokým rizikem.“3,4
V novější výzkumné analýze5 , která sledovala téměř 5 000 pacientů s karcinomem štítné žlázy, však mírná suprese (0,1 až 4 mU/l) vedla ke zlepšení výsledků u pacientů ve všech stadiích progrese karcinomu štítné žlázy ve srovnání s hladinami TSH udržovanými v normálním až zvýšeném rozmezí. Veškeré výhody však vymizely po pěti letech sledování.
Potenciální nežádoucí účinky, které je třeba zvážit, zahrnují účinky supresní léčby levotyroxinem. Pokud byly pacientům s DTC podávány nadměrné dávky L-T4, sérový volný tyroxin (fT4) byl často na horní hranici referenčního rozmezí nebo dokonce zvýšený.6-8
Tento stav se označuje jako exogenní subklinická hypertyreóza, která může být spojena se symptomy a příznaky hypertyreózy, včetně zvýšeného rizika kardiovaskulární morbidity a mortality a také osteoporózy a zlomenin.9
Suprese hormonů štítné žlázy při rakovině štítné žlázy
Po zhodnocení shromážděných důkazů pro a proti supresní léčbě a s přihlédnutím k možným nežádoucím účinkům dr. Cooper uvedl, že vzhledem k tomu, že u průměrného pacienta s DTC je riziko recidivy nízké, je pro lékaře důležitý závěr, že TSH u těchto pacientů není třeba suprimovat
Cílem by mělo být dosažení hladiny TSH na dolní hranici normálního rozmezí, uvedl pro EndocrineWeb. Dr. Cooper proto navrhuje postupovat podle odstupňovaného algoritmu citovaného v pokynech Americké asociace pro štítnou žlázu (ATA) s přihlédnutím k potenciálnímu přínosu léčby vyváženému případnými individuálními kardiovaskulárními a skeletálními riziky.10
Podle pokynů ATA10 by se u pacientů s nízkým a středním rizikem měla hladina TSH v séru udržovat mezi 0,5 a 2 mU/l s očekáváním vynikající odpovědi na léčbu. Mírná suprese TSH se doporučuje při TSH na úrovni 0,1 až 0,5 mU/l u pacientů s vysokým rizikem s vynikající odpovědí, což znamená negativní zobrazovací vyšetření a nedetekovatelný suprimovaný tyreoglobulin.
Mírná suprese se doporučuje také u pacientů s biochemicky neúplnou odpovědí. Zejména pacienti s reziduálním strukturálním onemocněním nebo biochemicky neúplnou odpovědí, pokud jsou mladí nebo s nízkým rizikem komplikací, mohou potřebovat silnější supresi TSH – na méně než 0,1 mU/l, ale ne nutně nedetekovatelnou.10
Další faktory, které je třeba zvážit při stanovení individuální léčebné strategie: věk pacienta, menopauzální stav, diagnóza osteoporózy nebo diagnóza CVD.1
Tailored Thyroid Hormone Suppression Therapy in Patients with Differentiated Thyroid Tumors
Zpráva je “velmi pěkným shrnutím potenciálních přínosů a škod při použití TSH-supresivní hormonální terapie štítné žlázy u pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy,“ uvedl doktor Bryan Haugen, profesor medicíny a patologie a vedoucí oddělení endokrinologie, metabolismu a diabetu na University of Colorado v Denveru. Zprávu recenzoval pro EndocrineWeb a předsedal skupině ATA Thyroid Guidelines 2015. Řekl, že doporučení uvedená v tomto dokumentu „ve skutečnosti nabízejí odůvodněný přehled pro léčbu rakoviny štítné žlázy, který je podporován mnoha odborníky v oboru.“
Poselství jsou podle něj jasná jak pro endokrinology, tak pro poskytovatele primární péče (PCP). Pro endokrinology, řekl Dr. Haugen pro EndocrineWeb, je podstatné, že “jedna velikost hormonální léčby štítné žlázy a cílových rozmezí TSH se nehodí pro všechny pacienty s diferencovaným karcinomem štítné žlázy. Cílová hodnota TSH by měla být založena na závažnosti onemocnění a hlavně na odpovědi na léčbu, která je vážena rizikovými faktory jednotlivce, který užívá nadměrnou hormonální léčbu štítné žlázy.“
Pro praktické lékaře podle něj platí, že „pacienti s rakovinou štítné žlázy mohou mít jiné cílové hodnoty TSH než pacienti, kteří rakovinu nemají, ale užívají hormonální léčbu štítné žlázy“. Dr. Haugen uvedl, že PCP by neměli upravovat léčbu štítnou žlázou u pacienta s DTC, pokud nejsou seznámeni s pokyny ATA. „Pokud si nejste jisti, spolupracujte při úpravě hormonální terapie štítné žlázy s pacientovým endokrinologem,“ řekl.“
Závěrečný komentář Dr. Coopera: „Naše zjištění potvrzují, že pro průměrného člověka, který má rakovinu štítné žlázy, není supresní terapie štítné žlázy nutná.“
Doktor Cooper ani doktor Haugen nemají v souvislosti s touto studií žádné relevantní finanční informace.
Zdroje
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Vliv léčby suprese hormonů štítné žlázy na nepříznivé klinické výsledky u karcinomu štítné žlázy. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Dlouhodobé výsledky po léčbě diferencovaného karcinomu štítné žlázy: analýza registru NTCTCS. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Hladiny trijodtyroninu u atyreotických jedinců během léčby levotyroxinem. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Monoterapie levotyroxinem nemůže zaručit eutyreózu u všech atyreotických pacientů. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. K dosažení předoperačních nativních sérových hladin trijodtyroninu u pacientů, kteří podstoupili totální tyreoidektomii, jsou nutné TSH supresivní dávky levotyroxinu. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Přínosy suprese tyreotropinu versus rizika nežádoucích účinků u diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.
.