Současná léčba akutní a chronické hluboké žilní trombózy

Cílem tohoto přehledu je poskytnout aktuální informace o léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT).

Bylo provedeno systematické vyhledávání v databázích PubMed, Google Scholar a Cochrane.

Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) jsou při léčbě hluboké žilní trombózy stejně účinná a snadněji použitelná jako antagonisté vitaminu K.

Úvod

Hluboká žilní trombóza (HŽT) je časté onemocnění, které podle odhadů postihne ve Velké Británii ročně přibližně 100 000 pacientů.1 Může vést ke smrti v důsledku plicní embolie a vzácně ke ztrátě končetiny v důsledku phlegmasia cerulea dolens. Chronické následky DVT, známé jako posttrombotický syndrom (PTS), zahrnují přetrvávající bolest, otok nebo ulcerace, které se objeví přibližně u poloviny pacientů do dvou let od vzniku DVT.2 PTS je spojen s významnou morbiditou a spolu s žilním tromboembolizmem představuje pro NHS finanční zátěž, jejíž léčba se odhaduje na 1 miliardu liber ročně.1

Poškození cévní stěny, stáza a hyperkoagulace krve jsou považovány za důležité spouštěče žilní trombózy, přičemž novější důkazy naznačují, že klíčovou roli v této patologii má „sterilní“ zánět.3 Mechanická (natažení nebo chirurgický zákrok) nebo chemická (cytokinová bouře při sepsi) aktivace endotelu vede k lokální regulaci prokoagulačních proteinů, povrchových adhezivních molekul a produkci cytokinů, což má za následek nahromadění neutrofilů a krevních destiček a vytvoření nidusu pro vznik trombu. Neutrofily v místě tvorby trombu vytvářejí lešení pro šíření trombu uvolňováním DNA (neutrofilní extracelulární pasti, NET), které spolu se zesíťovaným fibrinem zachycují červené krvinky a vytvářejí hlavní tělo trombu.4 Neutrofily také uvolňují molekulární vzory spojené s poškozením (DAMPs), které působí jako signály nebezpečí a podporují další zánět5 včetně infiltrace mononukleárních fagocytů, které organizují řešení trombu.3 To zahrnuje pomalý proces organizace tkáně, jehož cílem je rekanalizace žíly.6

Přestože tradiční antikoagulace a kompresivní punčochové zboží zůstávají základem léčby, možnosti léčby hlubokého žilního onemocnění se rozšiřují. V akutní fázi se nová přímá perorální antikoagulancia (DOACs) jeví jako atraktivnější alternativa k antagonistům vitaminu K (VKA), zatímco perkutánní intervenční postupy se ukázaly jako slibné při snižování dlouhodobých komplikací s minimálním rizikem krvácení. Také v případě chronického posttrombotického postižení končetin se objevil větší podnět k léčbě symptomatických pacientů pomocí invazivních zákroků, které mají za cíl snížit morbiditu způsobenou PTS.

Tento přehled si klade za cíl poskytnout stručný přehled možností léčby, které jsou nyní k dispozici pacientům s akutním i chronickým žilním onemocněním, se zvláštním důrazem na stále častěji používané minimálně invazivní endovenózní zákroky.

Akutní hluboká žilní trombóza

Medicínská léčba

Parenterální antikoagulace nízkomolekulárním heparinem a následně VKA byla základem medikamentózní léčby pacientů s akutní hlubokou žilní trombózou. Tento režim má zabránit propagaci trombu a snížit riziko embolizace a umožnit přirozené odeznění trombu. Používání VKA, jako je warfarin, však může být pro pacienty zatěžující, protože vyžaduje časté laboratorní monitorování, aby bylo zajištěno dosažení odpovídající úrovně antikoagulace (pomocí mezinárodního normalizovaného poměru, INR). Úroveň antikoagulace může být obtížně předvídatelná a odhaduje se, že pouze 50 % pacientů užívajících VKA v daném okamžiku je v rozmezí 0,5 INR od očekávaného terapeutického rozmezí.7 V důsledku toho existuje u pacientů s podterapeutickým nebo vysokým INR riziko opakované trombózy nebo krvácení. Kromě toho mohou četné potravinové a lékové interakce s VKA omezovat jejich účinnost. K překonání některých z těchto problémů byly vyvinuty DOACs.8 Nevyžadují laboratorní monitorování, nemají žádné potravinové interakce a zdá se, že mají málo lékových interakcí. Studie non-inferiority srovnávající jejich použití se současnou standardní léčbou LMWH, po níž následuje VKA, ukázaly, že mají podobnou míru recidivy VTE a krvácení,9-11 přičemž riziko intrakraniálního krvácení se zdá být nižší zejména u DOACs ve srovnání s VKA. Přímé inhibitory faktoru Xa, rivaroxaban (Bayer AG) a apixaban (Pfizer/Bristol-Myers Squibb), a přímý inhibitor trombinu, dabigatran (Boehringer Ingelheim), jsou v současné době licencovány a schváleny výborem NICE pro použití ve Spojeném království u žilní tromboembolie (VTE, NICE technology appraisals TA 267, 327 a 341).

DoACs nejsou bez nevýhod. Nelze je používat u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <15 ml/min); jsou dražší než VKA v přepočtu na jednu tabletu; zatím nejsou doporučeny pro léčbu VTE spojené s nádorovým onemocněním a není známo, že by byly bezpečné v těhotenství nebo při kojení. Nedávná metaanalýza také naznačuje, že u starších osob může být s užíváním dabigatranu a rivaroxabanu spojeno zvýšené riziko gastrointestinálního krvácení.12 Jejich pravděpodobně největším problémem je nedostatek specifických reverzibilních látek. Antidota jsou v současné době ve vývoji.13,14 DOACs se však budou v budoucnu pravděpodobně používat stále častěji, protože jejich použití v komunitě je snazší, protože nepotřebují monitorování a umožňují „celoorální“ přístup k léčbě.15

Trombolýza

Mezinám, které vedou k rozvoji PTS po DVT, není zcela porozuměno. Předpokládá se, že časné odstranění trombu po indexové příhodě může zabránit trvalému vysokému žilnímu tlaku a zachovat nebo omezit poškození žilních chlopní, o kterém se předpokládá, že přispívá ke vzniku PTS.16,17 Od první zprávy o transkatetrové trombolýze na počátku 90. let 20. století18 proběhla řada studií, které prokázaly přínos této léčby. Nedávný Cochraneův přehled analyzoval 17 kontrolovaných studií, které randomizovaly celkem 1103 osob s akutní DVT (do 21 dnů od vzniku příznaků) k trombolýze nebo antikoagulační léčbě.19 Ve skupině léčené lýzou se po 6 měsících vyvinul PTS u méně osob (počet potřebný k léčbě 5) ve srovnání se samotnou antikoagulační léčbou.

Trombolýza u DVT se nyní obvykle provádí pomocí katétru umístěného přímo v trombu na rozdíl od systémové lytické léčby pomocí kanyly zavedené do žíly mimo trombus.20-22 Předpokládá se, že se tím sníží celkové množství trombolytické látky potřebné k odstranění trombu a minimalizuje se riziko krvácení, i když přímé důkazy o tom jsou omezené.19,23 Katetrem řízená trombolýza (CDT) začíná žilní punkcí pod ultrazvukovou kontrolou obvykle v podkolenní žíle a ke správnému umístění katétru se používá fluoroskopické zobrazení. Kontrolní venogram se obvykle provádí 12-24 h po zahájení lýzy k posouzení stupně rozpuštění trombu (obr. 1). Poté lze rozhodnout, zda pokračovat v CDT, nebo zda použít alternativní endovenózní léčbu zaměřenou na rychlé obnovení průchodnosti žilního lumen (popsáno níže).

V současné době neexistuje žádná standardizace pro koncentraci lytické látky (nebo její typ), která by měla být použita, ani pro objem a rychlost infuze, což obojí pravděpodobně ovlivňuje úspěšnost a komplikace spojené s lýzou. Používáme maximální dávku 1 mg tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA) zředěnou ve fyziologickém roztoku a podávanou v objemu 10 ml/h. Všichni pacienti by měli být před zahájením léčby poučeni o riziku krvácení (přibližně 1,5 až 2násobně zvýšené riziko závažného krvácení ve srovnání s antikoagulační léčbou24) a během léčby jsou obvykle umístěni na jednotku vysokého stupně závislosti. Někteří však obhajují použití monitorování na všeobecném cévním oddělení.21

Přídavná léčba k trombolýze

Současná chirurgická léčba akutní DVT zahrnuje použití farmakomechanických přídavků (PMA), venoplastiky a endovenózních stentů spolu s CDT. Ty se používají, aby pomohly odstranit trombus a obnovit průchodnost žil, pokud samotná CDT nebyla zcela účinná. PMA zahrnují rotační, reolytická a ultrazvukem zesílená zařízení, která jsou navržena tak, aby minimalizovala dobu CDT i množství potřebného lytika.25 Rotační zařízení zahrnují zařízení pro trombektomii Amplatz (Microvena) a zařízení Trerotola (Arrow International), která používají rotující šroubovici k maceraci trombu, zatímco reolytická zařízení, jako je zařízení AngioJet (Possis), vytvářejí tlakový gradient k vytvoření vysokotlakého proudu, který může fragmentovat trombus, který je poté odsáván. Zařízení s ultrazvukem, jako je EKOS Endowave (EKOS), částečně fragmentují trombus vysokofrekvenčním nízkoenergetickým ultrazvukem, což může posílit lytickou léčbu in vitro.26 Nedávná randomizovaná studie však neprokázala přínos této techniky u člověka.27 Existuje nedostatek spolehlivých dlouhodobých údajů prokazujících účinnost zařízení PMT pro léčbu DVT a neexistuje přímé srovnání jednoho zařízení s jiným. Dokud nebude přínos pro pacienty jasně prokázán v rozsáhlých klinických studiích, budou jejich použití omezovat dodatečné náklady.

Venoplastika a stentování mají své místo v léčbě části pacientů se základní stenózou (May-Thurnerův nebo Cockettův syndrom) nebo pacientů s reziduální trombózou.28,29 Balónková venoplastika se používá k maceraci trombu, predilataci žíly před stentováním a postdilataci zavedeného stentu. Zásady léčby žilního onemocnění se liší od přístupu při léčbě arteriální patologie. V žilách dochází k vysokému elastickému zpětnému rázu, což zpravidla vždy vyžaduje zavedení stentu. První generace specializovaných žilních stentů má vynikající výsledky krátkodobé průchodnosti a zdá se, že to koreluje se snížením symptomů.30,31 Neexistují však spolehlivé metody, jak prokázat funkční stenózu a určit ty, u nichž by byl stent nejpřínosnější. Ve třech nedávných randomizovaných studiích, které srovnávaly medikamentózní a chirurgickou léčbu, byly PMA, venoplastika a stentování použity podle uvážení ošetřujícího lékaře.32-34 Selektivní použití těchto technik by mohlo zlepšit výsledky pacientů.

První současnou randomizovanou kontrolní studií (RCT), která oznámila své výsledky pro CDT, byla studie TORPEDO s jedním centrem.32 Sto osmdesát tři pacientů se symptomatickou DVT bylo randomizováno k endovaskulární léčbě plus antikoagulaci nebo pouze k antikoagulaci. Recidivující trombóza a PTS se po 30 měsících objevily u významně menšího počtu pacientů v intervenční skupině (4,5 vs. 16 % a 6,8 vs. 29,6 %). Následující studie, studie CaVenT, měla multicentrický design a bylo do ní zařazeno 209 pacientů.35 PTS byla ve 2 letech významně nižší ve skupině s lýzou ve srovnání s kontrolní skupinou (41,1 vs. 55,6 %). Mírné snížení PTS, i když významné, mohlo být důsledkem zařazení „proximálních“ pacientů s DVT bez postiženého ilického segmentu, přičemž použití žilního stentingu bylo omezené. Na výsledky rozsáhlejší studie ATTRACT, multicentrické studie provedené v USA s 694 pacienty, se čeká,34 tato studie však zahrnuje i pacienty s femorální DVT nezasahující do ilických žil (které můžeme léčit pouze antikoagulací). Termín „proximální“ DVT je pravděpodobně zastaralý a měl by být změněn na termín, který přesněji vyjadřuje anatomickou lokalizaci trombu, která by pomohla řídit intervenci. Klasifikace trombózy dolních končetin (LET) je nástroj, který byl navržen pro stratifikaci trombů do tříd I-IV na základě cév, které jsou DVT postiženy.36,37 Na základě tohoto systému obhajujeme léčbu u pacientů s onemocněním třídy III (iliofemorální trombóza) nebo třídy IV (kavální trombóza). Budoucím studiím by prospěla standardizovanější kritéria pro zařazení do studie, shoda na tom, jak nejlépe měřit stupeň a rychlost rozpouštění sraženiny, a zajištění toho, aby se PTS měřila pomocí validovaného skórovacího systému, Villaltova skóre, spolu s dalšími objektivními ukazateli posttrombotických komplikací.38

Výběr pacientů k léčbě

NICE guideline CG144 v současnosti doporučuje zvážit trombolýzu u pacientů se symptomatickou ileofemorální DVT, pokud mají symptomy <14 dní, dobrý funkční stav, očekávanou délku života >1 rok a nízké riziko krvácení. K identifikaci pacientů vhodných pro endovaskulární žilní intervenci jsou nutná přísná kritéria výběru. Je proto pravděpodobné, že vhodná chirurgická léčba je často nedostatečně využívána. Nedávné studie ukazují, že pouze přibližně 15 % pacientů s hlubokou žilní trombózou vhodných k intervenci dostalo v jednom z britských center odpovídající léčbu.39 Jedním z důvodů je možná variabilita prezentace, příznaků a symptomů pacientů s hlubokou žilní trombózou, nedostatečná informovanost o možných intervencích a nedostatek místních zdrojů a odborných znalostí.

Lytická léčba je účinná pouze u trombů bohatých na fibrin, které jsou považovány za čerstvé, a tPA nepomůže rozpustit kolagen, který se hromadí v organizovaném trombu. Někteří pacienti pravděpodobně vyřeší své tromby rychleji než jiní; proto „stáří“ trombu může mít malý vliv na strukturu trombu a obsah fibrinu/kolagenu. To by mohlo vysvětlovat, proč pacienti reagují na lýzu různě. My i ostatní vyvíjíme zobrazovací metody k charakterizaci struktury trombů in vivo. Zejména mapování T1 magnetickou rezonancí má potenciál pomoci identifikovat tromby vhodné k lýze a v současné době se snažíme tuto a další sekvence MR přenést do klinické praxe.40-42 Mezitím jsme s cílem pomoci stratifikovat pacienty, kteří mohou mít prospěch z intervence a odstranění trombu, vyvinuli nástroj BLAST pro lepší identifikaci pacientů vhodných k lýze DVT (tabulka 1). Všechny tyto faktory by měly být zváženy: Riziko krvácení, očekávaná délka života, anatomie, závažnost a doba výskytu příznaků DVT předtím, než je nabídnuta léčba.

Chronické žilní onemocnění

Posttrombotický syndrom

Dosud diskutovaná opatření jsou určena k prevenci nebo omezení výskytu a závažnosti PTS. To by mělo zůstat cílem léčby všech pacientů s akutní DVT spolu s minimalizací rizika embolických příhod. Historicky však bylo nadšení pro tyto léčebné postupy mírněno vnímanou mírou komplikací, a proto zůstává výskyt PTS vysoký. Odhady PTS se pohybují od 20 do 50 % pacientů s DVT po 2 letech, což naznačuje, že ve Spojeném království trpí některou z forem těchto chronických problémů až 50 000 nových pacientů ročně.1,2 Dlouhodobá závažnost PTS je největší u pacientů s iliofemorální DVT, vysokým indexem tělesné hmotnosti, recidivující DVT, vysokým věkem a ženským pohlavím43 a je spojena se závažným zhoršením kvality života.44 Důležité je, že DVT není výhradně onemocněním postihujícím starší osoby, přičemž roční incidence VTE ve věkové skupině 15-44 let činí 1,49 na 1000 osob.45 S trombotickým onemocněním jsou spojeny významné přímé i nepřímé zdravotní náklady, přičemž se odhaduje, že pacienti s těžkou PTS ztratí v USA ročně 2 miliony pracovních dnů.46 V jedné malé studii bylo ∼90 % pacientů s iliofemorální DVT neschopno pracovat kvůli příznakům na nohou 10 a více let po epizodě trombózy.47

Konzervativní léčba

Kromě tradiční léčby spočívající v elevaci nohou a klidu na lůžku je neinvazivní metodou snížení žilní hypertenze s cílem zabránit PTS kompresní terapie. Terapie zahrnuje elastické punčochy, bandáže a intermitentní pneumatická zařízení určená ke kompresi povrchových a hlubokých žil. Nedávná multicentrická RCT zkoumající 401 pacientů ukázala, že progresivní komprese s maximálním tlakem v lýtku je při zlepšování symptomů u pacientů s chronickou žilní insuficiencí účinnější než tradiční kompresivní punčochy s vyšším tlakem v kotníku.48 Navzdory řadě malých studií a jednotlivých klinických zpráv, které naznačují, že elastické kompresivní punčochy (ECS) mohou zlepšit symptomy pacientů a zabránit PTS, však studie SOX, multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie, jejímž cílem bylo zjistit, zda ECS mohou zabránit PTS po proximální DVT, naznačuje opak.49 Kumulativní incidence PTS v této studii byla 14,2 % u pacientů, kteří používali ECS, ve srovnání s 12,7 % u kontrol. Přestože se jednalo o největší a jedinou placebem kontrolovanou studii zkoumající úlohu ECS, její výsledky vyvolaly kontroverzi a ECS jsou stále mnohými doporučovány. Jako jeden z důvodů, proč nebyly pozorovány rozdíly mezi skupinami, se uvádí nízká míra compliance (56 % pacientů používalo kompresi 3 a více dní v týdnu), což může být způsobeno tím, že kompresivní punčochové zboží se obtížně aplikuje, pro některé pacienty může být nepohodlné a vyžaduje výměnu každých několik měsíců.

Méně kontroverzní je použití kompresivní bandáže ke zlepšení hojení vředů. Čtyřvrstvá kompresivní bandáž s tlakem nejméně 40 mmHg po dobu jednoho týdne je účinná pro zlepšení hojení vředů,50 a přestože existuje řada dalších metod k zajištění dostatečné komprese (dvouvrstvé, třívrstvé, pastovité bandáže, vysoké kompresivní punčochy, Unna boot), stále zůstává zlatým standardem pro léčbu pacientů s ulceracemi na nohou. Chirurgická korekce povrchového žilního refluxu nepřináší vedle kompresivních obvazů žádný přínos pro hojení vředů, ale snižuje recidivu vředů po 4 letech.51 Pacienti se zhojenými vředy by proto měli být vyšetřeni na povrchové žilní onemocnění a podle toho léčeni.

Mezi obvazy na vředy, které se někdy používají v komunitě, patří řada komerčně dostupných obvazů, jako jsou alginátové, pěnové obvazy, hydrokoloidní obvazy, obvazy s obsahem stříbra, i když jen málo z nich prokázalo významný přínos.52,53 Výjimkou se zdají být lokální obvazy s kadexomrem jodu kromě kompresních a pastovitých obvazů impregnovaných oxidem zinečnatým, ačkoli někteří pacienti si stěžují na lokální nežádoucí účinky, zejména u zinku.54,55

Medicínská léčba

Současnou standardní léčbou zůstává používání antikoagulancií k prevenci recidivy. Venoaktivní léky, jako je naftazon a dobesilan vápenatý, se ve Velké Británii používají zřídka, ale v jiných zemích se předepisují častěji. Jejich cílem je snížit kapilární propustnost a/nebo zlepšit žilní tonus. Cochrane Review dospěla k závěru, že u pacientů bez ulcerací chybí dostatečné důkazy, které by jejich použití ospravedlnily.56 Extrakt z koňského kaštanu (HCSE) však může být účinný při snižování otoku, bolesti a svědění.56 Ve studiích byly použity i další léky, které snižují otok, a patří mezi ně mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF),57 dobesilan vápenatý58 a extrakt z listů červené révy.59 Nedávno vydaný pokyn pro klinickou praxi Evropské společnosti pro cévní chirurgii doporučil, aby se u pacientů s bolestí a otokem způsobeným chronickým žilním onemocněním zvážilo podání venotonik.60

Chirurgická intervence

Po vzniku hluboké žilní trombózy může dojít k řadě patofyziologických následků. Trombus může zcela odeznít s minimálním zjizvením žíly; trombus neodezní, ale vytvoří se adekvátní kolaterály, což zmírní příznaky; trombus částečně odezní rekanalizací, ale zanechá reziduální obstrukci odtoku, která neovlivňuje funkci chlopně; významná proximální posttrombotická okluze/stenóza způsobí distální dysfunkci chlopně v důsledku dilatace cévy a hemodynamických změn; nebo dojde k žilnímu refluxu v důsledku poškození chlopně, sekundárně v důsledku zánětlivě zprostředkované fibrózy (vznikající při odeznívání trombu). Kombinace těchto následků se pravděpodobně vyskytují v jednotlivých žilních segmentech končetiny postižené DVT a mohou odrážet různorodost závažnosti PTS u jednotlivých pacientů.

Hluboká žilní rekonstrukce může zahrnovat otevřenou operaci, perkutánní balónkovou angioplastiku a stentování nebo kombinaci obojího. Stenotické nebo okluzivní léze mohou být léčeny stejně jako chlopenní inkompetence a s rozvojem technologií (např. vývoj speciálních žilních stentů) se jedná o rychle se rozvíjející oblast v rámci cévní chirurgie. Invazivní léčba chronického hlubokého žilního onemocnění je však vyhrazena pro pacienty se závažnými klinickými příznaky a objektivně měřenými známkami. Rozhodnutí nabídnout invazivní léčbu by mělo být učiněno multidisciplinárním týmem a mělo by vycházet z pre-morbidního stavu pacienta, anatomického rozsahu onemocnění, pravděpodobnosti symptomatického zlepšení a možnosti pacienta přistoupit na závazek pooperační antikoagulace a ultrazvukového sledování. Pacienti po trombóze, kteří jsou takto léčeni, mají před intervencí omezenou funkci a závažné Villaltovo skóre a pacienti musí být poučeni o možnosti opětovné intervence a o rizicích krvácení a při trombóze stentu. Zřídka se stává, že se jejich příznaky po intervenci zhorší, ale rozhodnutí přistoupit k operaci je nakonec na pacientovi, přičemž cílem je jeho dlouhodobé zlepšení a zhojení vředu.

Venózní stentování

Venózní stentování je obvykle perkutánní intervence, která spočívá v překonání lumen ucpané žíly drátem za použití radiologické navigace. Pacienti jsou před zákrokem uloženi do pneumatických kompresních bot a antikoagulováni nefrakcionovaným heparinem. Někteří operatéři rutinně používají intravaskulární ultrazvuk (IVUS) k posouzení žilní anatomie před intervencí a k identifikaci cílových zón bez trombotického onemocnění, které nelze snadno zobrazit na venografii (obr. 2). Poté se nafoukne vysokotlaký balonek, aby se v žíle vytvořilo dostatečné lumen, které je podpořeno umístěním nekrytého holého kovového stentu. Rutinně se provádí postdilatační balónková venoplastika. Integrita stentu se potvrdí pomocí IVUS a provede se venografie, která prokáže adekvátní clearance kontrastní látky. Domníváme se, že nedostatečná pečlivost při kontrole umístění stentu, včetně posouzení adekvátního přítoku v době zavedení, je spojena se špatnými výsledky. Po operaci jsou pacientovi podávány léčebné dávky nízkomolekulárního heparinu a následující den je pacient vyšetřen duplexní ultrasonografií.

Do nedávné doby se používal tuhý pletený stent z kobaltu, chromu a niklu, ale nyní jsou k dispozici specializované žilní stenty z nitinolu první generace (obr. 3). Ty byly navrženy tak, aby měly tuhost zabraňující vnější kompresi, ale zároveň byly flexibilní, aby zohledňovaly zakřivení pánve a třísel. Na střednědobé a dlouhodobé výsledky studií využívajících tato nová zařízení se čeká a teprve se ukáže, jaká by měla být optimální konstrukce žilního stentu. Technická úspěšnost ze 17 studií hodnotících stentování v žilách více než 2000 končetin se pohybuje mezi 87 a 100 %.31,61-76 Primární průchodnost (otevřený stent bez dalších zákroků) se pohybuje mezi 50 a 94 %; primární asistovaná průchodnost (otevřený stent, ale k zabránění okluze jsou nutné další zákroky) mezi 76 a 90 % a sekundární průchodnost (otevřený stent, který po okluzi vyžadoval další zákrok) mezi 72 a 82 % při sledování od 2 do 120 měsíců.31,61-76 Tyto studie však často zahrnují pacienty se symptomatickými neokluzivními, netrombotickými (May-Thurnerovými) lézemi a porovnávají výsledky spolu s pacienty s okludovanými posttrombotickými končetinami. Ti jsou podstatně hůře léčitelní. Při analýze výsledků mezi jednotlivými studiemi je třeba vzít v úvahu závažnost a složitost léčené léze. S kumulativní mírou průchodnosti, pokud je uváděna (u trombotických i netrombotických lézí), je třeba zacházet opatrně.

Je třeba pochopit, proč dochází k okluzi stentů. Mezi důvody pravděpodobně patří faktory související s pacientem (např. přítomnost koagulopatie), stejně jako technické aspekty (např. potřeba adekvátního přítoku a odtoku); důležité další faktory však pravděpodobně ještě nebyly identifikovány. Je nezbytné, aby pacienti po zákroku dodržovali antikoagulační léčbu, aby se snížilo riziko opětovné trombózy, ačkoli optimální délka pooperační antikoagulace není známa. Používáme warfarin po dobu 1 roku, pokud není vzhledem k jiným faktorům u pacienta indikována delší doba. Použití DOACs a protidestičkových léků u těchto pacientů zůstává neznámé a vyžaduje zkoumání v kontrolované studii.

Nejdůležitějším koncovým bodem při hodnocení žilního stentingu je nakonec klinický výsledek. Tvrdá měřítka, jako je zhojení vředu, se pohybují od 47 do 100 %, zatímco celkové zlepšení bolesti je pozorováno přibližně u poloviny pacientů a snížení otoku se pohybuje mezi 32 a 61 %.60 Studie by v budoucnu měly být koncipovány tak, aby zahrnovaly robustní skóre kvality života, aby bylo možné zkoumat, zda po intervenci došlo k významnému zlepšení. Očekávání pacientů by však měla být mírná, protože je nepravděpodobné, že chronická posttrombotická končetina bude někdy zcela normální, a to i s patentním stentem. Hlavním cílem léčby by mělo být zlepšení symptomů a funkce končetiny.

Otevřená chirurgie

Otevřené chirurgické možnosti léčby hlubokého žilního onemocnění zahrnují femoro-femorální bypass (Palma bypass při použití safény), femoro-iliakální-infrahepatální bypass dolní duté žíly, plastiku záplaty společné femorální žíly (s arterio-venózní píštělí nebo bez ní), valvuloplastiku a transpozici nebo transplantaci žilního segmentu obsahujícího chlopeň. Údaje o výsledcích u těchto pacientů jsou nedostatečné a dovednosti pro provádění těchto zákroků jsou soustředěny do několika specializovaných center. Otevřená chirurgická oprava chronické žilní obstrukce se v současné době obecně nabízí v případě, že endovaskulární léčba není možná (např. pokud je ilická žíla uzavřena v důsledku iatrogenního poranění, které zahrnovalo podvaz nebo klipování žil, nebo u pacientů s pravou žilní hypoplazií).77 Podobně jako u žilního stentování je třeba zvážit potřebu adekvátního přítoku a odtoku. Pacienti by měli být také připraveni na arterio-venózní píštěl, která může být nezbytná k udržení otevřeného bypassu udržením vysokého průtoku. Údaje z jednoho centra ukazují, že pětiletá primární a sekundární průchodnost se pohybuje od 44 do 86 % v závislosti na umístění bypassu.78 Časné okluze byly zaznamenány u 17 % pacientů, ačkoli klinické skóre se s průchodností štěpu zlepšovalo.

Chirurgie hlubokých žilních chlopní

Byla popsána řada technik, které umožňují opravu, náhradu nebo vytvoření žilní chlopně na dolní končetině. Studie jsou většinou malé a pacienti jsou často ošetřováni při řešení povrchového i hlubokého systému. Podobně jako v případě žilních bypassů je soubor dovedností pro tyto operace vyhrazen pouze určitým centrům. Ačkoli se výsledky v krátkodobém horizontu zdají být příznivé, míra zhojení vředů se do 5 let pohybuje mezi 54 a 100 %.60 Z dlouhodobého hlediska se operace u pacientů s primární chlopenní insuficiencí zdá být úspěšnější než u pacientů s PTS.79 Pacienti by měli být po operaci léčeni kompresivní terapií a antikoagulací. Byly vyvinuty perkutánní techniky, které využívají mechanické a bioprotetické žilní chlopně, implantované transkatetrovou technikou s cévním stentem pro uchycení chlopně, ale žádná z nich zatím neprokázala úspěch v klinické praxi.80 Slibnější technikou bude zřejmě perkutánní konstrukce nové chlopně s využitím stěny nativní žíly a čeká se na klinickou studii.81 Pochopení genetické a molekulární regulace vývoje žilní chlopně může také vést k novým možnostem léčby pro tvorbu biologických chlopní nebo udržování stávajících chlopní poškozených patologií.82

Závěry

Nedávné zavedení DOACs změnilo lékařský management pacientů s DVT, kteří byli dříve odkázáni na VKAs. Vzhledem k tomu, že již není nutné laboratorní monitorování, zaměřila se pozornost pacientů i lékařů na používání těchto nových antikoagulancií a britská doporučení se rychle mění tak, aby zahrnovala tyto léky jako součást osvědčených lékařských postupů. To do jisté míry odvedlo pozornost od další změny paradigmatu v této oblasti, kterou byl vývoj specializované minimálně invazivní technologie pro léčbu hlubokých žilních onemocnění v akutním i chronickém stavu. U vybraných pacientů má tato perkutánní léčba potenciál minimalizovat riziko vzniku PTS a může účinně léčit ty, u nichž se již komplikace objevily. Krvácivá rizika spojená s trombolytickou medikací, i když jsou stále přítomna, se zdají být nižší, pokud je lýza cílená přímo do trombu. Vyvíjejí se také nové zobrazovací metody, například MR T1 mapování, které umožní lépe identifikovat pacienty, u nichž má lýza největší potenciál. I když použití doplňkových postupů k CDT může přinést pacientům prospěch, chybí důkazy z dobře sestavených klinických studií. Ty se pravděpodobně objeví pouze tehdy, pokud se zkušenosti s chirurgickou léčbou DVT soustředí do několika specializovaných center. Tato centra budou potřebovat specifickou infrastrukturu a mezioborovou podporu lékařů a zdravotnických pracovníků, aby mohla vytvořit bezpečnou a robustní službu. Zlepšení konstrukce žilních stentů díky strukturálním změnám a/nebo potažení léčivem se pravděpodobně projeví v lepší průchodnosti (což odráží výsledky pozorované u tepen); nejdůležitějším testem pro jakoukoli novou technologii však bude prokázat trvalé dlouhodobé zlepšení klinických výsledků.

Vyjádření o střetu zájmů

S.B., Poradenské smlouvy se společnostmi Veniti, Cook Medical, Medtronic, Optimed a Volcano; P.S., Honorář od společností Bayer Healthcare, Cook Medical a Veniti.