Poznámka redakce:
Dne 3. července 2012 schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) první sadu pro domácí rychlé testování HIV, OraQuick® In-Home HIV Test. Na rozdíl od jiných testů, které vyžadují laboratorní asistenci při odběru vzorku a/nebo provedení testu, tento nový test detekuje protilátky proti HIV ze stěru ústní tekutiny odebraného pacientem a poskytuje výsledky do 20-40 minut, čímž nabízí rizikovým osobám další možnost, jak zjistit svůj HIV status.
V rozhovoru pro Medscape Elliot Cowan, PhD, vedoucí oddělení přezkoumávání výrobků v oddělení nově se objevujících a transfuzně přenosných nemocí v Centru pro hodnocení a výzkum biologických léčiv FDA, poskytuje některé informace o schvalovacím procesu testu a diskutuje o klíčových otázkách, které hrají důležitou roli při maximalizaci přínosu tohoto typu testovací strategie.
Medscape: Začněme několika informacemi o úloze domácího testování na infekci HIV. Jaké úvahy rozhodovaly o tom, zda by měl být takový test schválen? Kdo bude mít z jeho používání pravděpodobně největší prospěch?
Dr. Cowan: Když hodnotíme nový test, obvykle se zabýváme citlivostí a specifičností. Ale další vrstva, kterou jsme k tomu přidali, byla analýza rizik. Chtěli jsme pochopit, jaký by mohl být potenciální přínos – a jaká by mohla být potenciální rizika – pro zavedení takového testu.
Test vykazoval sníženou citlivost ve srovnání s jinými dostupnými testy. Nesplňuje očekávání ohledně citlivosti, která doporučil Poradní výbor pro krevní produkty již v roce 2006 a která činila 95 % na dolní hranici 95% intervalu spolehlivosti. Celková úroveň citlivosti je 92 % ve srovnání s více než 99 % u testu pro profesionální použití a dolní hranice intervalu spolehlivosti pro tento test se pohybovala kolem 84 %.
Ačkoli je tento volně prodejný test naprosto stejným testovacím zařízením jako test pro profesionální použití s použitím orální tekutiny, došlo k poklesu citlivosti u lidí, kteří se testovali sami, a to z důvodů, ke kterým se můžeme dostat později. Pokud jde o specifičnost, byl stejně dobrý jako test pro profesionální použití.
Vzhledem ke snížené citlivosti jsme se rozhodli, že provedeme formální posouzení rizik a přínosů, abychom se podívali na důsledky testu prováděného na této konkrétní úrovni citlivosti pro veřejné zdraví.
Když jsme provedli tuto analýzu rizik, zjistili jsme, že potenciálně existuje značný přínos pro veřejné zdraví. Ve Spojených státech je asi 1,2 milionu lidí nakažených virem HIV a odhaduje se, že asi 18 % z nich o tom neví, jak uvádí Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. Pomocí modelu, který vytvořil úřad FDA, jsme ukázali, že tento test má potenciál informovat dalších přibližně 44 000 lidí, kteří nevědí, že jsou nakaženi virem HIV, že jsou ve skutečnosti HIV pozitivní. A to by podle předpokladů odvrátilo asi 4000 nových případů přenosu HIV, a to vše v prvním roce používání.
Tím se dostáváme k otázce, komu by takový test nejvíce prospěl? Stručná odpověď zní: lidé, kteří jsou nejvíce ohroženi infekcí HIV. A čím více lidí s vyšším rizikem infekce HIV tento test skutečně používá, tím větší přínos pro veřejné zdraví se očekává.
S tím je však spojeno odpovídající individuální riziko: individuální riziko falešně negativního výsledku, kdy je někomu řečeno, že není infikován, ale ve skutečnosti je HIV pozitivní.
Když jsme tyto informace předložili našemu poradnímu výboru, zvážil všechny důkazy a rozhodl, že přínos pro veřejné zdraví převažuje nad individuálním rizikem. Uznáváme-li, že existuje určité riziko, stále se zdá, že větší přínos mají ti, kteří jinak testováni nejsou. Doufáme, že tento typ testu přiměje některé z těchto lidí, aby se nechali otestovat a zjistili svůj HIV status.
Medscape: V návaznosti na to, co víme o tom, proč se lidé nenechávají testovat? Proč by pro ně byl takový volně prodejný test pravděpodobně atraktivnější? Je to otázka stigmatu – že je jim nepříjemné jít k lékaři nebo na kliniku, takže kdyby jim byl umožněn přímý přístup k testu, bylo by pravděpodobnější, že se nechají otestovat?
Dr. Cowan: Mám podezření, že existuje řada problémů, které brání lidem nechat se testovat, ale na základě toho, co jsme slyšeli na veřejných zasedáních poradního výboru, se zdá, že stále existuje velký problém se stigmatem. Mnoho lidí se velmi obává, že stačí zajít na kliniku nebo do ordinace lékaře a nechat se otestovat na HIV, aby se o tom dozvěděla celá komunita, a stigma, které je s tím spojeno, je stále velkým břemenem, které musí nést.
Při domácím testu máte možnost zakoupit si ho přímo přes internet nebo v obchodě a dozvědět se okamžitě výsledky, takže celý proces může být zcela důvěrný a anonymní. Měl bych také upozornit, že systém Home Access® HIV-1 Test System, rovněž schválený FDA, umožňuje zakoupit sadu přes internet nebo v obchodě a odebrat vzorek krve u vás doma anonymně. Vzorek pak zašlete k testování do profesionální laboratoře a výsledky získáte přibližně za týden, přičemž pozitivní výsledky byly potvrzeny dalším testováním.
Medscape: Když se vrátíme k otázce falešně negativních a falešně pozitivních výsledků, existuje možnost falešně negativního výsledku, kdy si někdo neuvědomí, že je HIV pozitivní, nenastoupí do péče a možná si ani tolik neuvědomuje riziko přenosu. Dále existuje možnost falešně pozitivního nálezu, kdy si někdo myslí, že je nakažený, ale není. Zaměříme-li se nejprve na možnost falešné negativity, jaká je pravděpodobnost, že se někdo setká s falešně negativním výsledkem? A co by s tím měl člověk dělat? Jak by měli lékaři svým pacientům poradit ohledně možnosti falešně negativního výsledku?
Dr. Cowan: Zaprvé je důležité si uvědomit, že negativní výsledek při použití této testovací soupravy nemusí nutně znamenat, že testovaná osoba není nakažena virem HIV, zejména pokud se předtím chovala způsobem, který ji vystavuje riziku nákazy virem HIV. Obzvláště znepokojivé by mohlo být, kdyby pár použil tento test, získal negativní výsledek a poté se za předpokladu, že není nakažen virem HIV, věnoval například sexu bez kondomu, pokud se předtím oba věnovali rizikovému chování. Test, jako je tento, by neměl být používán k rozhodování, zda se zapojit do chování, které vystavuje jedince riziku infekce HIV.
Podle čísel z klinických studií, které byly provedeny na podporu schválení testu, bychom mezi lidmi, kteří jsou infikováni HIV, očekávali 1 falešně negativní výsledek na každých 12 skutečně pozitivních.
K tomu přispívá řada faktorů. Jedním z nich je časové okno mezi okamžikem, kdy je někdo infikován, a okamžikem, kdy jsou přítomny protilátky, které lze detekovat. Okenní doba pro tento test je přibližně 3 měsíce. To znamená, že pokud byl člověk nakažen virem HIV před méně než 3 měsíci, test nebude při odhalování infekce tak přesný. A čím blíže k době, kdy byl jedinec v rámci tohoto tříměsíčního období poprvé infikován, tím menší je pravděpodobnost, že test infekci zachytí, jednoduše proto, že tělo potřebuje dostatek času na vytvoření protilátek proti viru.
Toto tříměsíční období je delší než okénko u jiných typů testů; například některé laboratorní testy mohou mít okénkové období mnohem kratší, až několik týdnů.
Takže sdělení, které by mělo být dáno někomu, kdo má negativní výsledek tohoto testu, je následující:
Medscape: Pokud se v posledních třech měsících dopouštíte chování, které vás vystavuje riziku nákazy virem HIV, a váš test byl negativní, měli byste se později nechat znovu otestovat: Období okna je stejné bez ohledu na to, kolikrát se člověk v průběhu 3 měsíců podrobí testu; není pravděpodobnější, že bude mít pozitivní výsledek, pokud se v tomto období znovu otestuje. Co by měli lékaři říci svým pacientům o opakovaném testování?
Dr. Cowan: Správně; opakované testování v rámci stejného časového okna by nemuselo nutně vyloučit možnost falešně negativního výsledku. Pokud se jedinec v posledních 3 měsících dopustil chování, které ho vystavilo riziku infekce HIV, může mu lékař doporučit, aby se nechal znovu otestovat jiným typem testu, který má kratší okenní dobu, zejména pokud se u něj objevily známky a příznaky infekce. Například pokud má někdo příznaky podobné chřipce a dopustil se rizikového chování, může být rozumné, aby tato osoba podstoupila testování pomocí testu s mnohem kratší okenní dobou, například testu, který detekuje antigeny HIV nebo HIV RNA.
Všimněte si, že okenní doba nemusí být nutně jediným důvodem, proč je citlivost tohoto testu relativně nižší než citlivost jiných testů. Z 8 falešně negativních výsledků, které byly zaznamenány během klinických studií, byl pouze jeden oficiálně připsán testování v období okna. Nevíme, co bylo příčinou zbývajících 7 falešně negativních výsledků, ale zdá se, že to nebylo způsobeno testováním během období okna. K těmto falešně negativním případům mohly přispět jiné, neznámé faktory; test nemusel být proveden správně nebo jedinec nemusel test správně interpretovat.
To zdůrazňuje důležitost přesného dodržování všech pokynů při provádění testu a interpretaci výsledků. Je také velmi důležité dbát na správné skladování testovací soupravy. Maximální teplota skladování je 80° F. Lidé mají tendenci nechávat věci v autě delší dobu, a to může být problém, zejména v létě. Opět je velmi důležité dodržovat všechny pokyny a test správně skladovat, abyste měli jistotu, že nedojde k chybám v důsledku něčeho, co bylo provedeno v rozporu se způsobem, jakým byl test určen.
Takže, abychom to shrnuli, i když někdo čekal přiměřenou dobu – a je tedy přítomna protilátka, kterou lze zjistit – stále existuje možnost falešně negativního výsledku. U osob, které se dopouštějí rizikového chování, by bylo vhodné následné odborné testování.
Medscape: Odvrácenou stranou je možnost falešně pozitivního výsledku testu. Jak přesné jsou pozitivní výsledky a co by měl člověk v případě pozitivního výsledku dělat?
Dr. Cowan: Míra falešně pozitivních výsledků je na základě provedených klinických studií poměrně nízká. Jak jsem již zmínil, mezi lidmi, kteří jsou infikováni virem HIV, dostane 1 z 12 falešně negativní výsledek. Ale mezi lidmi, kteří nejsou nakaženi virem HIV, lze očekávat 1 falešně pozitivní výsledek z 5000 pravdivě negativních, což je v podstatě stejné jako u testu pro profesionální použití.
Jak již bylo řečeno, žádný test není dokonalý a budou se vyskytovat falešně pozitivní výsledky. Má se jednat o screeningový test a je třeba jej potvrdit. Pokud někdo získá pozitivní výsledek, je velmi důležité, aby následovalo další odborné lékařské vyšetření.
Medscape: Použití tohoto testu může změnit způsob, jakým pacienti vstupují do péče o HIV, protože pacienti by přicházeli k lékaři, který již zná jejich HIV status. Co mohou lékaři udělat, aby se na to připravili? Měli by se seznámit s edukačními materiály pro pacienty, které test doprovázejí, aby věděli, co je čeká a co mohou očekávat, pokud by pacient přišel?
Dr. Cowan: Ano, to by byl určitě dobrý nápad. K testu se dodává řada tištěných materiálů. Existuje brožura, která má sloužit jako předtestové poradenství, nazvaná „HIV, testování & mě“, která obsahuje základní informace o HIV a testování. Další brožura s názvem „Co pro vás znamenají vaše výsledky“ je určena pro posttestové poradenství a obsahuje informace o dalších krocích a o tom, jak naložit s výsledky testu. Součástí sady je tužka na poznámky a stránka, na kterou si osoba může zapsat příklad, jak test vypadá, aby jej v případě pozitivního – nebo negativního – výsledku mohla ukázat lékaři pro následnou péči.
K dispozici je také příloha psaná ve formátu Q&A, která obsahuje informace o provedení testů, včetně výsledků klinických studií, a o tom, kdy by se test měl a neměl používat. Na viditelném místě je uvedena řada sdělení týkajících se problematiky falešně pozitivních a falešně negativních výsledků, co znamená negativní výsledek a co pozitivní výsledek a jaká je okenní lhůta.
Nejdůležitější je, že existuje centrum podpory spotřebitelů s nepřetržitým personálem, které je k dispozici lidem, pokud mají otázky týkající se HIV nebo používání či interpretace testu. Jsou také vybavena tak, aby mohla lidi v případě potřeby odkázat na další testování a na vstup do péče podle místa, kde volající žije. Všichni pracovníci call centra budou dvojjazyční, takže budou schopni vyřizovat hovory ve španělštině i angličtině.
Medscape: Existuje doporučený věk, do kterého by osoby neměly tento test používat?
Dr. Cowan: Ano. Je určen pro osoby ve věku 17 let a starší. Jaké vidíte největší problémy s tímto testem do budoucna?
Dr. Cowan: Čekají nás výzvy na mnoha úrovních. Lidé nyní mohou být oprávněni testovat se na HIV, ale zároveň na sebe berou velkou zodpovědnost. Musí pochopit omezení testu, jak by se měl test používat a co vlastně výsledky znamenají. Pro lékaře je výzvou snaha povzbudit osoby ve vyšším riziku, aby se pravidelně testovaly, a ty, kteří jsou HIV pozitivní, aby nastoupili do péče. Výzvou je také dohled po uvedení testu na trh, aby se zjistilo, jak dobře test funguje v rukou lidí, kteří ho používají. V současné době probíhají snahy o získání co největšího přínosu pro veřejné zdraví z domácího rychlého testování na HIV.
.