Na jedné straně byl SARS-CoV-2 mnohými vnímán jako patogen rovných příležitostí, který pustoší komunity, bere životy a způsobuje finanční a emocionální utrpení lidem všech vrstev po celém světě. Ve Spojených státech však v důsledku právních, sociálních a ekonomických nerovností napříč společností, jakož i rozdílů v oblasti fyzického zdraví a přístupu ke kvalitní lékařské péči, byly černošské komunity neúměrně postiženy jak ekonomickými ztrátami, tak přímo úmrtími na COVID-19.2 Mezigenerační trauma a systémový rasismus, kterým černí Američané čelili v posledních 400 letech, podnítily podmínky, které vedou ke zranitelnosti této historicky odolné komunity. Dopad pandemie odpovídá starému rčení: „Když se nachladí běloši, černoši dostanou zápal plic.“
Hospodářský pokles a ohromující ztráta pracovních míst v důsledku pandemie vedly ke ztrátě zdravotního pojištění, finanční nestabilitě, nedostatku potravin a ztrátě bydlení u těch, kteří postrádají záchrannou síť úspor a rodinných zdrojů. Medián čistého jmění bělošských rodin (více než 170 000 dolarů) je téměř desetkrát vyšší než u černošských rodin (méně než 20 000 dolarů) a černošské domácnosti byly krizí zasaženy více, ať už v roce 2008 nebo v současnosti.3 Tyto stresy a ztráty zvyšují riziko deprese, úzkosti, užívání návykových látek a sebevražd, stejně jako špatného fyzického zdraví. Černošské osoby s již existujícím duševním onemocněním patří mezi nejzranitelnější z nesčetných důvodů, včetně větší pravděpodobnosti, že žijí v chudobě a v podmínkách hustého osídlení nebo jsou bezdomovci či vězněni. V souvislosti se svým duševním onemocněním zažívají nejen stigmatizaci a marginalizaci, ale také předsudky a diskriminaci související s rasou a třídou. Stresové faktory pandemie dále umocňují dobře medializované a znepokojující případy policejní brutality, které vyvolaly emocionálně nabité celonárodní protesty a kolektivní protest proti rasismu a nerovnosti.
Stres zvyšují také obavy z nákazy, zejména proto, že mezi nezbytnými pracovníky jsou vysoce zastoupeni Američané černé pleti a jejich rodiny, kterým zemřelo více členů rodiny a komunity.4 Tito lidé jsou i nadále vystaveni nejvyššímu riziku nákazy, ať už kvůli své práci ve zdravotnictví a dalších základních službách, častějšímu využívání veřejné dopravy k cestě do práce nebo ve svých domovech. Podle nedávných průzkumů je u černochů třikrát vyšší pravděpodobnost, že znají někoho, kdo zemřel na COVID-19, než u bělochů.5 Osobní dopady úmrtí, ať už v rodinných nebo komunitních sítích, způsobily, že mnozí čelí nečekané ztrátě. Ztráta členů komunity, umocněná relativní izolací na základě nařízení zůstat v domácnosti a sociálních distančních opatření, působí jako stresor tím, že omezuje přístup k podpůrným systémům. Tyto komunity mají obvykle silné sítě prostřednictvím místních organizací, modliteben a škol. Zatímco mnoho organizací přešlo na strategie komunikace na dálku, černošští jedinci s omezenými zdroji mají horší přístup ke smartphonům a širokopásmovému internetu, což ovlivňuje jejich schopnost přístupu k systémům podpory a péče. To podkopává klíčový faktor odolnosti.
Psychické potíže mnoha černošských Američanů často nejsou léčeny a jedná se o další oblast nepřiměřeného dopadu ve srovnání s bělošskými jedinci, která existovala před pandemií.6 Například 69 % dospělých černochů s duševním onemocněním a 42 % dospělých černochů se závažným duševním onemocněním nebylo v roce 2018 léčeno. Podobně 88 % černošských dospělých s poruchami způsobenými užíváním návykových látek uvedlo, že v roce 2018 nedostalo žádnou léčbu.7 Užívání návykových látek se během pandemie zvýšilo a již existující trendy, jako je zvýšený počet úmrtí způsobených drogami mezi původními Američany, černochy, Latinoameričany a staršími dospělými, se mohou jen zhoršit.8
Před pandemií čelili jedinci s duševním onemocněním mnoha překážkám při získávání adekvátní péče o fyzické a duševní zdraví. Zatímco stigmatizace a minimalizace příznaků jsou často označovány za významné překážky péče o duševní zdraví, studie ukázaly, že jako největší překážka jsou uváděny náklady; to tedy nejvíce dopadá na chudé a historicky utlačované komunity.9 Opatření v oblasti veřejného zdraví související s pandemií občas nechávala ty nejzranitelnější bez služeb nebo na okraji zájmu. Pro mnohé bylo období výluky poznamenáno náhlou ztrátou známých cest k poskytovatelům léčby. Kliniky a soukromí lékaři přešli pouze na vzdálenou péči a terénní týmy a case manažeři/koordinátoři péče přestali provádět osobní návštěvy, což ztížilo sledování a podporu těchto pacientů, což vedlo k většímu riziku relapsu. Osoby, které vyhledaly péči poprvé nebo se pokusily péči obnovit, zjistily, že kliniky jsou pro nová doporučení uzavřeny z důvodu omezených zdrojů. Kromě toho již existovaly strukturální překážky v přístupu k lékařské péči, neboť Američané černé pleti měli vyšší pravděpodobnost, že nebudou pojištěni, nebudou mít lékaře primární péče a budou žít v oblasti s nedostatečnou péčí.10,11 Mnoho jedinců odkládalo vyhledání péče, někdy včetně urgentní péče, ze strachu z vystavení viru v nemocnicích a lékařských ordinacích.
Pro osoby s psychotickými poruchami může být sociální distancování méně obtěžující, ale pokud žijí ve shromážděných obydlích, jsou vystaveny vyššímu riziku expozice. Černošští Američané, včetně osob s duševním onemocněním, jsou také neúměrně zastoupeni ve věznicích, což jsou shromažďovací obydlí, kde je obtížné kontrolovat ohniska nákazy, takže černoši jsou vystaveni neúměrnému riziku nákazy a úmrtí. Mezi bezdomovci nebo osobami s nestabilním bydlením, mezi nimiž je hrubý nepoměr černochů, je vysoká míra duševních a zdravotních onemocnění a také poruch způsobených užíváním návykových látek. Tito lidé jsou ještě více ohroženi nákazou COVID-19 a čelí problémům v přístupu k péči.12 Během pandemie byli bezdomovci v New Yorku přemístěni do azylových hotelů, což pomohlo snížit přeplněnost útulků, ale pro některé z nich to znamenalo stres z vycestování.
U dětí a dospívajících s psychiatrickými diagnózami nebo vývojovými poruchami způsobilo uzavření škol problémy v přístupu k jejich klinickým službám a omezilo příležitosti k trvalému akademickému a sociálnímu rozvoji. Údaje před pandemií mezi dospívajícími ve Spojených státech všech ras ukazují, že pouze jedna třetina z nich využívá psychiatrickou léčbu svého onemocnění. Černošští adolescenti mají výrazně nižší pravděpodobnost, že se jim dostane léčby, a pokud se jim dostane léčby, mají ve srovnání s bělošskými adolescenty méně časté služby.13 V poslední době se z ne zcela pochopitelných důvodů rychleji zvyšuje počet sebevražedných pokusů a sebevražd mezi černošskou mládeží.14
Černošské děti a adolescenti jsou nadměrně zastoupeni mezi rodinami se sociálním znevýhodněním. Fyzické zdraví, duševní zdraví a ekonomické a sociální důsledky spojené s pandemií zvýšily stres v černošských rodinách. Jak již bylo zmíněno, Američané černé pleti častěji znají osoby, které zemřely na infekci SARS-CoV-2. Patří sem i neúměrný počet mladých černochů, kteří zažili ztrátu blízké osoby nebo člena komunity, a sdílejí tak smutek komunity. Kromě toho mohou mít zranitelní mladí lidé nepříznivé zkušenosti z domova. Je znám dopad nezaměstnanosti a zvýšené finanční zátěže na zanedbávání dětí a domácí násilí.15
Problémy s přístupem k péči související s pandemií mají dopad také na sociálně znevýhodněné děti a dospívající s duševním onemocněním. Mají omezený přístup k technologiím pro účast v telehealth a distančním vzdělávání. Nezamýšleným důsledkem distančního vzdělávání je další prohlubování rozdílů ve výsledcích mezi černošskými studenty a ostatními studenty v důsledku značné technologické mezery. Například absence přístupu k Wi-Fi nepříznivě ovlivňuje dálkové studium a přístup k telezdravotnictví. Podle údajů výzkumného centra PEW Research Center nemá odhadem 35 % domácností s nízkými příjmy a dětmi školního věku vysokorychlostní internet, zatímco mezi rodinami ze střední třídy a bohatými rodinami nemá vysokorychlostní internet odhadem 6 % domácností s dětmi školního věku.16
Příležitosti k zásahu
Budování důvěry a přístupu. Diskriminační a vykořisťovatelské chování zdravotnického zařízení vůči černošským Američanům v průběhu americké historie vedlo k pochopitelné nedůvěře černošských komunit. Snaha o řešení pandemie v této historicky utlačované skupině vyžaduje uznat špatné zacházení, kterému černošská komunita čelila, zajistit odpovídající přístup k péči a ukázat, že neetické experimenty nebudou tolerovány. V době, kdy svět očekává vakcínu proti SARS-CoV-2, si mnozí přejí, aby taková vakcína přinesla pocit normálnosti; nedávná studie však uvádí, že zatímco „68 % bělochů říká, že by si ‚pravděpodobně nebo určitě‘ nechalo vakcínu dát, kdyby byla k dispozici, pouze 40 % černochů tvrdí, že by si ji nechalo dát. „17 Černoši a další neběloši by měli být získáváni pro zkoušky vakcíny, aby se zajistilo, že vakcína bude účinná v různých populacích, a aby se vybudovala důvěra v její užitečnost a bezpečnost.18 Řešení nedůvěry v lékařský a výzkumný systém může podpořit lepší dodržování pokynů v oblasti veřejného zdraví, a tím minimalizovat problémy, kterým lékařská komunita čelí při vývoji a zavádění léčebných postupů. V konečném důsledku to může vést také ke snížení emočního strádání, depresí, úzkosti a zkušeností s vyloučením.
Komunikace s černošskými komunitami a budování sociální podpory. Politické a lékařské vedení musí zapojit zúčastněné strany a získat zásadní podněty od škol (od základních až po vysokoškolské), bratrstev/spolků, modliteben a komunitních center ohledně identifikace řešení na podporu komunity. Mohou zajistit, aby kritická sdělení o vědě, zdraví, bezpečnosti a zdrojích byla předávána prostřednictvím důvěryhodných komunitních sítí a zdrojů. Vedoucí představitelé komunity mohou pomoci šířit důležité informace o zdraví nebo vakcínách.
Vyvážit rizika a přínosy politik veřejného zdraví. Přestože sociální distancování bylo základním nástrojem prevence šíření COVID-19, má související ztráta osobního kontaktu nepříznivý dopad na duševní zdraví a emocionální pohodu dospělých i dětí. Tyto problémy by měly být řešeny vytvořením dalších příležitostí pro komunitní kontakty online nebo ve venkovních prostorách a zlepšením služeb a bezpečných prostor pro děti, které umožní učení, podporu a sociální zapojení a umožní rodičům návrat do práce.
Zajistit přístup ke službám. První federální a státní legislativa umožnila revidovat předpisy týkající se telezdraví a HIPAA, aby se rozšířil přístup k péči zahrnutím telefonického kontaktu a méně bezpečných komunikačních technologií. To pomohlo zajistit přístup k péči bez osobního kontaktu a dobře fungovalo při snižování rozdílů v přístupu k péči v důsledku omezeného přístupu k technologiím.19 Pacienti s přístupem k internetu však mohou získat virtuální péči a udržovat léčbu, ale ti bez přístupu jsou v nevýhodě. Je velmi důležité, abychom telehealth rozšířili ve větší míře a trvale a zachovali výjimky pro možnosti telehealth. Také musíme zajistit bezpečný širokopásmový přístup všem osobám s ohledem na omezený přístup ke sdíleným sítím Wi-Fi během pandemie. Z klinického hlediska bychom měli zpřístupnit léčebné modality na podporu odolnosti, jako jsou například tyto: trénink dovedností zvládání stresu, zvládání stresu, relaxační trénink, trénink asertivity a trénink očkování proti stresu. V širším měřítku bychom se měli zasazovat o všeobecnou dostupnost pojištění.
Zlepšit stávající programy duševního zdraví na pomoc zranitelným skupinám obyvatel v různých prostředích. Služby pro lidi s duševním onemocněním ve věznicích, útulcích pro bezdomovce, veřejných klinikách a komunitních terénních týmech by měly být dostatečně financovány a personálně zajištěny, aby poskytovaly potřebnou kvalitní péči. V případě služeb v komunitě by měly být klinické týmy vzdělávány v oblasti osobních ochranných pomůcek a měly by mít dostatečné zásoby, které by umožnily více osobních návštěv doma nebo ve venkovních prostorách. Ještě větší dopad by měla reforma systému trestního soudnictví s cílem snížit celkovou míru uvěznění a kriminalizace lidí s duševním onemocněním a poskytnout dostupnější a podpůrné bydlení lidem s duševním onemocněním žijícím v chudobě.
Řešit politiky a systémy, které udržují strukturální rasismus. Je naléhavě nutné řešit rasismus ve společnosti a v systému zdravotní péče. Tuto práci podpoří rozmanitější lékařská pracovní síla, poskytovatelé vyškolení v antirasistickém přístupu, všeobecný přístup k lékařské péči a úsilí o snížení rozdílů. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a místní zdravotnické útvary by měly do svých údajů zahrnout i údaje o rase, aby mohly studovat dopad pandemie na duševní a fyzické zdraví a lépe tak identifikovat rozdíly a oblasti, kde je třeba zasáhnout.
Shrnem lze říci, že pandemie COVID-19 ovlivnila životy všech Američanů, ale na některé měla větší negativní dopad. Sociální rozvrat a ztráty obecně dopadly na černošské Američany vážněji než na bělochy, a to v důsledku řady především sociálních faktorů, které způsobují nerovnost ve Spojených státech. Dlouhodobé důsledky rasismu a rasistické politiky je třeba řešit, aby se zlepšilo duševní zdraví černochů obecně a duševně nemocných zvláště. Pandemie vrhla jasné světlo na tyto problémy a při vytrvalém úsilí v boji proti rasismu může pomoci vést naši společnost k větší empatii a opatřením ke zvrácení rasových předsudků a nerovností.
Dr Gibbs je klinickým ředitelem ambulantních komunitních služeb v newyorském dětském centru (NYS OMH). Dr. Pauselli je rezidentním lékařem na Icahn School of Medicine at Mount Sinai. Dr. Vieux je přednostou oddělení psychiatrie v Garnet Health Medical Center a je členem redakční rady časopisu Academic Psychiatry. Pan Solan je studentem na Cornellově univerzitě. Dr. Rosenfield je docentem psychiatrie na Icahn School of Medicine at Mount Sinai v New Yorku a je ředitelem vzdělávacího oddělení psychiatrie & Training at Mount Sinai St. Luke’s and West.
1. Oppel R, Gebeloff R, Lai R, Wright W, Smith M. The Fullest Look Yet at the Racial Inequity of Coronavirus. The New York Times. July 5, 2020. Dostupné 6. října 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/07/05/us/coronavirus-latinos-african-americans-cdc-data.html
2. Úřad pro národní statistiku. Úmrtí související s koronavirem (COVID-19) podle etnických skupin, Anglie a Wales: 2. března 2020 až 10. dubna 2020. Aktualizace 7. května 2020. Přístup 9. října 2020. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/coronavirusrelateddeathsbyethnicgroupenglandandwales/2march2020to10april2020
3. Serwer A. Nová rekonstrukce. The Atlantic. September 9, 2020. Přístupné 14. září 2020. https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2020/10/the-next-reconstruction/615475/
4. Kinder M, Ford T. Black essential workers‘ lives matter. Zaslouží si skutečnou změnu, ne jen slovní. Brookings. June 24, 2020 (český překlad). Přístupné 9. října 2020.
Black essential workers’ lives matter. They deserve real change, not just lip service.
5. Jackson C, Newall M, Yi J. Significant Racial Disparities Exist in Knowing Someone Who Has Died From COVID-19 (Významné rasové rozdíly v poznání někoho, kdo zemřel na COVID-19). Ipsos. May 22, 2020. Dostupné 6. září 2020. https://www.ipsos.com/en-us/news-polls/abc-coronavirus-poll-wave-10
6. Cook BL, Trinh NH, Li Z, Hou SS, Progovac AM. Trendy v rasově-etnických rozdílech v přístupu k péči o duševní zdraví, 2004-2012. Psychiatr Serv. 2017;68(1):9-16.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Double Jeopardy (Dvojí nebezpečí): COVID-19 and Behavioral Health Disparities for Black And Latino Communities in the U.S. Přístup 6. září 2020. https://www.samhsa.gov/sites/default/files/covid19-behavioral-health-disparities-black-latino-communities.pdf
8. Wellbeing Trust. Pain in The Nation Update: ALCOHOL, DRUG, AND SUICIDE DEATHS IN 2018 (Aktuální informace o bolesti v národě: úmrtí na alkohol, drogy a sebevraždu v roce 2018). Přístupné 6. září 2020. https://wellbeingtrust.org/wp-content/uploads/2020/05/2020-PainNationUpdateBrief-Deaths-of-Despair-FINAL.pdf
9. Alang SM. Péče o duševní zdraví mezi černochy v Americe: Konfrontace s rasismem a konstrukce řešení. Health Serv Res. 2019;54(2):346-355.
10. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Residenční segregace a rozdíly ve využívání služeb zdravotní péče. Med Care Res Rev. 2012;69(2):158-175.
11. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Residentní segregace a dostupnost lékařů primární péče. Health Serv Res. 2012;47(6):2353-2376.
12. Srov. např. Tsai J, Wilson M. COVID-19: potenciální problém veřejného zdraví pro populaci bezdomovců. Lancet Public Health. 2020;5(4):e186-e187.
13. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Service utilization for lifetime mental disorders in U.S. adolescents: results of the National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(1):32-45.
14. Price JH, Khubchandani J. The Changing Characteristics of African-American Adolescent Suicides, 2001-2017 (Měnící se charakteristiky sebevražd afroamerických adolescentů, 2001-2017). J Community Health. 2019;44(4):756-763.
15. Anderberg D, Rainer H, Wadsworth J, Wilson, T. Unemployment and domestic violence: Theory and evidence (Teorie a důkazy). The Economic Journal. 2016;126(597):1947-1979.
16. Anderson M, Perrin A. Nearly One-In-Five Teens Can’t Always Finish Their Homework Because Of The Digital Divide. Pew Research Center. October 26, 2018. Přístupné 6. září 2020. https://www.pewresearch.org/fact-tank/2018/10/26/nearly-one-in-five-teens-cant-always-finish-their-homework-because-of-the-digital-divide/
17. Malik AA, McFadden SM, Elharake J, Omer SB. Determinanty přijetí vakcíny COVID-19 v USA. EClinicalMedicine. 2020;26:100495.
18. Frederick WAI, Rice VM, Carlisle DM, Hildreth JEK. We Need to Recruit More Black Americans in Vaccine Trials [Potřebujeme získat více černošských Američanů do testů vakcín]. The New York Times. September 11, 2020. Přístupné 16. září 2020. https://www.nytimes.com/2020/09/11/opinion/vaccine-testing-black-americans.html
19. Conrad R, Rayala H, Diamond R, Busch B, Kramer N. Expanding Telemental Health in Response to the COVID-19 Pandemic. Psychiatric Times. April 7, 2020. Přístupné 6. září 2020.https://www.psychiatrictimes.com/view/expanding-telemental-health-response-covid-19-pandemic
.