Na první pohled se může zdát, že Medicare a Medicaid jsou dvojčata, dynamická dvojice nebo dva hrášky v lusku – v podstatě nerozlučné. Oba jsou to vládní programy zdravotní péče; oba vznikly ve stejné době; oba jsou matoucí a obvykle se nemohou pochlubit nejlepšími sazbami úhrad; a dokonce i podobně znějí (oba začínají na „Medi-„, že?).
Ve skutečnosti jsou však tyto dva programy velmi, velmi odlišné. Pro začátek, Medicare je federálně řízený program, což znamená, že má jednotný soubor pravidel, která platí v celé zemi. Medicaid je naproti tomu státní, což znamená, že tento program je směsicí pravidel a požadavků, které se v jednotlivých státech liší. Pravidla Medicaid v Texasu tedy nemusí být nutně stejná jako v Kalifornii nebo New Jersey. A to je teprve začátek! S ohledem na to si probereme některé hlavní rozdíly ve vyúčtování a úhradách mezi programy Medicaid a Medicare.
Medicare
Program Medicare byl založen v roce 1965 – a nyní na něj dohlíží Centrum pro zdravotní péči a Medicaid Services (CMS) – a byl navržen tak, aby pomáhal starším obyvatelům naší země platit účty za hospitalizaci a ambulantní lékařskou péči. Nyní, o téměř 54 let později, je v programu zapsáno 60,8 milionu Američanů, kteří jsou nyní zahrnuti do programu pro lidi, kteří:
- jsou starší 65 let,
- jsou trvale zdravotně postižení a/nebo
- mají konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD) nebo amyotrofickou laterální sklerózu (ALS).
Základy programu
Program Medicare je rozdělen na čtyři různé plány úhrady: části A, B, C a D. Podle Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) část A pokrývá „lůžkovou péči v nemocnici nebo v zařízení kvalifikované péče (po pobytu v nemocnici), některé druhy domácí zdravotní péče a hospicovou péči“. Část B systému Medicare pokrývá další lékařsky nezbytné náklady, které část A nepokrývá, jako jsou ambulantní lékařské a fyzioterapeutické služby a další spotřební materiál a lékařská péče. Část C, často označovaná jako Medicare Advantage, je poskytována soukromými společnostmi, které navázaly spolupráci s Medicare a nabízejí komplexní pokrytí nemocniční a ambulantní péče – někdy i s plány na předepisování léků. A konečně část D je plán předepisování léků, který poskytují soukromé společnosti.
Směrnice pro účtování
Medicare každoročně aktualizuje své zásady účtování po vydání každoročního konečného pravidla. Konečné pravidlo často zavádí a vysvětluje změny v kódování a účtování (např. kdy používat modifikátor KX nebo nové modifikátory X) a programy vykazování (např. zavedení systému pobídkových plateb za zásluhy (MIPS) a zánik vykazování funkčních omezení (FLR)). Existuje mnoho pravidel účtování, která musí zúčastnění poskytovatelé Medicare dodržovat – a nemohu je zde všechna popsat. Nicméně některá z nejvýznamnějších a nejčastěji zmiňovaných pravidel pro dokumentaci a/nebo účtování jsou následující:
- pravidlo osmi minut (tj. pravidlo, které určuje, kolik jednotek může poskytovatel za službu vyúčtovat),
- pokyny pro předběžné oznámení příjemci o nepokrytí (ABN),
- požadavky na dohled a
- požadavky na poznámky o pokroku a recertifikaci POC.
Pokud jde o skutečné vyplňování a předkládání formulářů žádostí, část A vyžaduje používání formulářů UB-04 a část B vyžaduje používání formulářů CMS-1500. Požadavky na formuláře pro vyúčtování v části C se liší v závislosti na plátci a státu: Mississippi například vyžaduje použití specifického, státem předepsaného formuláře.
Úhrady
Stejně jako pokyny pro vyúčtování jsou i sazby úhrad systému Medicare každoročně aktualizovány v každoročním vydání konečného pravidla. (Zajímavost: Konečné pravidlo se oficiálně nazývá Sazebník poplatků pro lékaře, protože určuje poplatky, které bude Medicare platit poskytovatelům za určité služby). V roce 2018 například společnost Medicare oznámila snížení úhrad za služby poskytované částečně nebo v plném rozsahu lékaři PTA nebo OTA počínaje rokem 2022.
Celkově lze říci, že sazby úhrad společnosti Medicare bývají o něco nižší než u průměrného místního plátce. Podle průzkumu provedeného asociací Medical Group Management Association „více než dvě třetiny (67 %) lékařských praxí uvádí, že platby Medicare v roce 2019 nepokryjí náklady na poskytování péče příjemcům.“
Pokud chcete zjistit, zda je přijímání Medicare pro vaši praxi nákladově efektivní, APTA vytvořila praktickou kalkulačku úhrad Medicare, která zohledňuje programy a politiky ovlivňující úhrady, jako jsou MIPS a MPPR.
Medicaid
Program Medicaid, který byl zřízen v roce 1965 spolu s programem Medicare – a na který rovněž široce dohlíží CMS – měl pomoci chudým americkým občanům platit účty za hospitalizaci a ambulantní léčbu. V roce 2019 se na tento program spoléhá 75,8 milionu Američanů. Kvalifikace programu Medicaid se v jednotlivých státech liší, ale podle tohoto článku mohou lidé obvykle získat pokrytí, pokud „vydělávají méně než 100 % až 200 % federální úrovně chudoby (FPL) a jsou těhotní, starší, zdravotně postižení, rodiče/pečovatelé nebo děti.“
Základy programu
Medicaid dostává jak federální, tak státní finanční prostředky, ale za správu programu odpovídají vlády jednotlivých států. Specifika programu Medicaid se proto v jednotlivých státech liší. To znamená, že podle tohoto zdroje existuje pouze „33 států, které poskytují úhradu služeb fyzikální terapie Medicaid, ačkoli je v kategorii nepovinných zdravotních služeb. To znamená, že státy nepovažují fyzioterapeutické služby za povinný nebo nezbytný výkon.“
Pokyny pro účtování
Vzhledem k povaze programu Medicaid se pravidla pro účtování liší stát od státu. Každý státní program Medicaid má například obvykle vlastní ABN. (Zde je oficiální ABN programu Oregon Medicaid a oznámení o neproplacení, které je v souladu se zákonem Arizony). Přesto zde naleznete některé obecné pokyny pro účtování v rámci programu Medicaid od CMS:
- „Účtujte pouze za hrazené služby
- Ujistěte se, že příjemci mají nárok na služby tam, kde jsou poskytovány
- Ujistěte se, že zdravotnická dokumentace je přesná, čitelná, podepsaná, a datované
- Vrátit případné přeplatky do 60 dnů“
Mějte na paměti, že vzhledem k tomu, že federální i státní vláda mají v hrnci Medicaid prsty, „nároky na Medicaid musí dodržovat jak federální, tak státní směrnice.“ Jinými slovy, pokud najdete rozporné pokyny mezi pokyny vašeho státu a federálními pokyny, musíte se řídit nejpřísnějším pokynem.
Pokud má navíc pacient krytí mimo Medicaid, měl by poskytovatel nejprve vystavit účet jinému plátci. Podívejte se na několik rad ze stejného webu o účtování a kódování: „
Úhrady
Stejně jako u většiny věcí týkajících se Medicaid se sazby úhrad v jednotlivých státech liší. Je to proto, že podle oficiálních internetových stránek Medicaid „státy mohou v rámci federálních požadavků stanovit vlastní sazby úhrad pro poskytovatele Medicaid“. Avšak navzdory tomu, že mají možnost stanovit si vlastní sazby úhrad, velká většina států trvale stanovuje nízké sazby úhrad Medicaid.
Pamatujete si, jak velká většina lékařských praxí hlásila, že Medicare v roce 2019 nepokrývá náklady na péči? Nuže, poskytovatelé služeb Medicaid se potýkají s ještě horší finanční situací. Podle celostátní studie provedené Urban Institute v roce 2016 „programy Medicaid hradily lékařům poplatky ve výši 72 % sazeb Medicare“. Poskytovatelé Medicaid navíc nemohou od pacientů požadovat další kompenzace, protože mají obvykle zakázáno přijímat platby z vlastní kapsy. Tyto nevyhnutelně nízké sazby odrazují poskytovatele od účasti v programu Medicaid a pravděpodobně jej zcela podkopávají.
Přechod na platby založené na hodnotě
Medicare a Medicaid mají jednu monumentálně důležitou podobnost: oba programy rychle přecházejí na modely plateb založené na hodnotě. Jinými slovy, CMS chce povzbudit poskytovatele (a další plátce), aby se zaměřili na kvalitu péče namísto kvantity péče jediným způsobem, který zná: pohráváním si se sazbami úhrad. V roce 2017 například CMS odstartovala systém MIPS (Merit-Based Incentive Payment System), který je exkluzivní pro část B, a každý rok důsledně podporuje – a vyžaduje – účast stále většího počtu poskytovatelů v systému MIPS. V dubnu 2019 navíc CMS a HHS oznámily nové platební programy Medicare nazvané Primary Care First (PCF) a Direct Contracting (DC). Tyto programy jsou určeny ke zlepšení kvality zdravotní péče – a jsou „speciálně navrženy tak, aby povzbudily státní programy Medicaid a komerční plátce k přijetí podobných přístupů,“ uvedl ministr HHS Alex Azar.
Ačkoli zastřešující program Medicaid založený na hodnotě (zatím) neexistuje, mnoho států se k němu postavilo čelem a zavedlo své vlastní programy založené na hodnotě. Například v Tennessee jsou již platby pečovatelských zařízení v rámci programu Medicaid vázány na výkonnostní opatření. Tento článek od The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) dokonce tvrdí, že „pouze čtyři státy vyvíjely jen malou nebo žádnou aktivitu v oblasti plateb založených na hodnotě“. Hlavním závěrem je, že modely plateb založené na hodnotě jsou cestou budoucnosti – bez ohledu na to, zda máte smlouvu s Medicare nebo Medicaid.
Takže možná Medicare a Medicaid nejsou úplně totožné – nebo dokonce až tak podobné. Tyto programy jsou možná chybné, ale také poskytují pokrytí mnoha nejzranitelnějším pacientům v zemi. To se přece počítá!