Odpovědi
Odpověď: Spánková studie je u chrápání spojeného s těhotenstvím zbytečná, pokud neexistují klinické ukazatele, které by zvýšily index podezření na spánkovou apnoe.
Diskuse: Těhotenství je spojeno s řadou fyziologických změn, které ovlivňují dýchání během bdění a spánku. První trimestr je často spojen se zvýšenou spavostí a celkovou dobou spánku (TST) s poklesem stadií 3 a 4 a REM spánku. Ve druhém trimestru se spánek normalizuje.1-3 Ve třetím trimestru je spánek opět běžně narušován sekundárně častým močením, bolestmi zad, pohyby plodu, křečemi v nohou a pálením žáhy. Během těhotenství se může objevit nebo zhoršit syndrom neklidných nohou. Vysoká hladina progesteronu (respirační stimulant) ve třetím trimestru je spojena se snížením arteriálního parciálního tlaku oxidu uhličitého (PCO2). Rostoucí obvod břicha má za následek posun bránice směrem nahoru. Kromě toho vzniká otok nosních dírek a hltanu. Tyto dvě poslední změny mají za následek chrápání až u 30 % všech těhotných žen.
O’Brien a spol.4 vyšetřili 1719 těhotných žen a zjistili, že 34 % z nich udává chrápání, přičemž 25 % z nich udává chrápání v těhotenství. Po úpravě na matoucí faktory bylo chrápání v těhotenství (ale ne chronické chrápání) nezávisle spojeno s těhotenskou hypertenzí (poměr šancí 2,36) a preeklampsií (OR 1,59), ale ne s těhotenským diabetem. Na základě této studie by chrápání v těhotenství mělo zvýšit obavy z potřeby dalšího screeningu nebo sledování. Wilson et al.5 provedli nábor 380 žen ve druhém trimestru těhotenství z prenatální kliniky. Všechny účastnice vyplnily při náboru Berlínský dotazník, přičemž podskupina 43 žen dotazníky zopakovala při polysomnografickém vyšetření (PSG) ve 37. týdnu těhotenství. U 15 ze 43 (35 %) žen byl potvrzen apnoe-hypopnoe index (AHI) ≥ 5 za hodinu (h). Predikce AHI ≥ 5/hod. ve 37. týdnu na základě Berlínského dotazníku vyplněného ve druhém trimestru měla senzitivitu 0,93, specificitu 0,50, pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) 0,50 a negativní prediktivní hodnotu (NPV) 0,93. Hlavním problémem byla nízká PPV v důsledku falešně pozitivních výsledků. To není překvapivé, protože zvýšená ospalost, únava a každodenní chrápání jsou v těhotenství běžné a všechny faktory jsou v dotazníku řešeny. Autoři dospěli k závěru, že tradiční nástroje pro screening OSA nemusí u těhotných žen dobře fungovat. Jejich analýza identifikovala vysoký objem chrápání, BMI ≥ 32 kg/m2 a únavu po probuzení jako nejsilnější nezávislé prediktory poruch dýchání ve spánku (SDB) v těhotenství. Facco a spol.6 studovali skupinu těhotných žen s vysokým rizikem spánkové apnoe (ženy s chronickou hypertenzí, pregestačním diabetem, obezitou, předchozí anamnézou preeklampsie nebo kombinací všech těchto faktorů), které vyplnily spánkový dotazník složený z Berlínského dotazníku a ESS a zúčastnily se nočního hodnocení spánku pomocí přístroje Watch-PAT100 (WP100), náramkového zařízení určeného k diagnostice spánkové apnoe, definované jako AHI ≥ 5/hod. Pomocí multivariační statistiky byly určeny demografické, klinické a subjektivní příznaky, které byly nezávisle spojeny se spánkovou apnoe, a bylo vytvořeno predikční pravidlo pro přítomnost spánkové apnoe. Prediktivní schopnost tohoto nově vyvinutého systému byla porovnána se schopností Berlínského dotazníku a ESS pomocí statistiky ROC (receiver-operating curve). Zjistili, že ESS a Berlínský dotazník se v této skupině neosvědčily. Naopak model zahrnující časté chrápání, chronickou hypertenzi, věk a BMI fungoval výrazně lépe. Závěrem lze říci, že nejlepší metoda pro screening OSA u těhotných pacientek bude teprve stanovena. Tradiční screeningové nástroje mohou být spojeny se značným počtem falešně pozitivních výsledků.
Studie ukázaly, že významné procento pacientek, u nichž se vyvine těhotenská hypertenze nebo preeklampsie, má OSA. Preeklampsie je charakterizována hypertenzí vyvolanou těhotenstvím a významným množstvím bílkovin v moči. Pokud se neléčí, může se vyvinout v eklampsii a život ohrožující záchvaty během těhotenství. Jedna studie7 naznačuje, že omezení průtoku vzduchu může zhoršovat krevní tlak během těhotenství u pacientek s preeklampsií v nepřítomnosti zjevné apnoe. Nedávné šetření8 zjistilo přínos (hodnocený podle pohybů plodu) kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) u žen s chrápáním a preeklampsií. Významný počet pacientek s gestační hypertenzí má spánkovou apnoe.8 Rozvoj gestační hypertenze nebo preeklampsie u chrápající pacientky je indikací ke spánkovému vyšetření.
Domácí spánkové vyšetření, pokud je přesné, může být pro ženy ve třetím trimestru přijatelnější než PSG. Až donedávna nebyla přesnost domácího vyšetření spánku ve srovnání s PSG studována. O’Brien a spol.8 zjistili, že přístroj založený na periferní arteriální tonometrii má vysokou senzitivitu a specificitu pro diagnostiku OSA u těhotných žen. Je zapotřebí dalších studií o využití domácího spánkového testování u těhotných žen.
Přestože je chrápání u těhotných žen běžné, zjevná OSA se považuje za vzácnou. OSA je však v těhotenství pravděpodobně diagnostikována nedostatečně. U některých těhotných pacientek s OSA přetrvávala spánková apnoe i po porodu; těhotenství tedy pravděpodobně u těchto pacientek spánkovou apnoe zhoršilo, ale nezpůsobilo. Souhrnně lze říci, že indikace ke sledování spánku při chrápání v těhotenství (rámeček P36-1) zahrnují svědeckou apnoe, velmi hlasité chrápání, těhotenskou hypertenzi, předchozí těhotenství s růstovou retardací plodu a závažnou hypersomnii (zejména po probuzení) nebo nespavost. Terapeutické možnosti spánkové apnoe jsou poněkud omezené. Nejbezpečnější léčbou je nosní CPAP. Nezbytné je pečlivé sledování plodu i těhotné ženy. Některé důkazy naznačují, že těžká OSA u matky způsobuje růstovou retardaci plodu, ale to nebylo jednoznačně stanoveno.11
V tomto případě neměla pacientka žádný významný rizikový faktor pro OSA kromě chrápání v těhotenství. Pacientka odmítla PSG, ale byla ochotna podstoupit domácí spánkovou studii. Kvůli obavám jejího manžela byla provedena domácí spánková studie, která prokázala chrápání bez spánkové apnoe.
Odpověď: U žen existují určité rozdíly v prezentaci OSA ve srovnání s muži. Vzhledem k anamnéze chrápání a únavy je spánková studie opodstatněná.
Diskuze: Ženy mají mnoho stejných příznaků OSA jako muži. Stížnosti na nespavost a únavu však bývají výraznější a chrápání a zprávy o svědectví apnoe méně výrazné. Ženy s OSA si také častěji stěžují na deprese, ranní bolesti hlavy, probouzení a neodpočinkový spánek.12,13 U žen po menopauze je riziko OSA vyšší než u žen před menopauzou (asi čtyřikrát vyšší pravděpodobnost výskytu OSA).14 Problémem při určování vlivu menopauzy je, že ženy po menopauze jsou starší i těžší, což jsou rizikové faktory pro OSA. Nicméně ženy po menopauze, které užívají hormonální substituční léčbu, mají nižší riziko OSA, což naznačuje, že hormonální stav hraje roli.15 Souhrnně řečeno, protože stížnosti na OSA u žen se často soustředí na únavu a nespavost, může být možnost spánkové apnoe přehlížena. Pokud jsou vyloučeny lékařské příčiny únavy a deprese, je třeba zvážit možnost okultní OSA. Tradiční nástroje pro screening OSA nemusí u žen fungovat stejně dobře.
U současné pacientky bylo vzhledem k anamnéze chrápání, častému probouzení, přibývání na váze a vysokému Mallampatiho skóre nařízeno vyšetření spánku. AHI byl 20/hod s mírnými desaturacemi. Po dlouhém váhání pacient souhlasil s vyzkoušením CPAP. Po titraci byla zahájena léčba CPAP 7 cm H2O (cm H2O). Pacient měl potíže s adaptací na CPAP, ale nakonec k léčbě přilnul a hlásil méně probouzení a zlepšení kvality spánku.