NECHTE SI TO TLUMOČIT
PŘEČTĚTE SI A KOMENTUJTE
ZACHRAŇTE ŽIVOTY
DĚKUJEME!
Gary F. Nieman (https://www.researchgate.net/profile/Gary_Nieman) se zabývá patofyziologií a léčbou ARDS již více než 35 let na SUNY a je průkopníkem této opravdu skvělé verze APRV zvané TCAV, která je v podstatě extra šetrná a metaanalýza prokázala přínos u ARDS. Vede fyziologickou laboratoř, která vytvořila nesmírně praktickou literaturu o fyziologii plic, surfaktantu a invazivní i neinvazivní ventilaci (lepší čísla o fyziologii plic jsem nikdy neviděl).
Veškeré informace o RebelEM byly v poslední době velmi užitečné u COVID (https://rebelem.com/covid-19-hypoxemia-a-better-and-still-safe-way/), tak mě zajímalo, zda někdo vyzkoušel APRV se zdánlivě lepšími výsledky? Z hlediska fyziologie se to zdá jako lepší nápad… také pokud to funguje, možná by mohl být dobrý nápad i TCAV?
TCAV protokol je uveden zde:
Odkaz: https://www.researchgate.net/post/Would_it_be_possible_to_get_a_copy_of_this_protocol“
„V příloze je protokol, který používá Ben Daxon na klinice Mayo. Jsem základní vědec a neléčím pacienty, takže nemám klinický protokol, ale Ben s námi pracoval a studoval, takže ví, jak vést protokol TCAV. Odhaduji, že přiložený protokol je dobrý klinický protokol.
GF APRV 8-29-2018.pdf“
Akutní poškození plic: jak stabilizovat porušenou plíci
listopad 2018 Critical Care
DOI: 10.1186/s13054-018-2051-8
Proč APRV/TCAV tak dobře funguje a jak lze stejný koncept použít i pro CPAP.
Zaměřuje se na prevenci ventilátorem indukovaného poškození plic (VILI).
Mechanická ventilace Poučení z alveolární mikromechaniky
Březen 2020 Frontiers in Physiology
DOI: 10.3389/fphys.2020.00233
Dodávání surfaktantu v plicích potkanů: Srovnání 3D geometrického simulačního modelu s experimentální instilací
říjen 2019
DOI: 10.1371/journal.pcbi.1007408
Popisuje, proč první pokusy se surfaktantem u dospělých selhaly a jak to napravit.
Časově řízená adaptivní ventilace (TCAV) urychluje simulované odstraňování hlenu prostřednictvím zvýšeného výdechového průtoku
listopad 2019
DOI: 10.1186/s40635-019-0250-5
Výsledky ukazují, že tradiční ventilace hlen neodstraňuje (rychlost byla ve všech skupinách 0), ale TCAV jej skutečně odstraňuje (2-8 cm/min ve všech skupinách wow!), rychle a stabilně jej posouvá proximálně, jak by měla. Koncept je následující: dokud bude mít vaše nastavení ventilace vyšší výdechový průtok než vdechový, bude se hlen pohybovat nahoru a ven z bronchiálního stromu a průdušnice. Protože nádech je prodloužený, aby se jemně otevřely alveoly (pomalý průtok), a výdech je rychlý, aby se alveoly udržely otevřené a asistované (rychlý průtok, jen ne kratší než půl sekundy podle jejich údajů, protože je třeba, aby výdech samozřejmě skutečně nastal).
Související myšlenky o zvlhčeném vzduchu:
Související poznámka, a nejsem si jistý, zda RebelEM má nějaké nápady, vlhkost je samozřejmě také velmi důležitá, protože bez dostatečné vlhkosti hlen vysychá, řasinky jsou poškozeny a vrozená imunita nemůže fungovat tak, aby odstranila patogeny a nečistoty nahoru a ven z dýchacích cest (seznam zdrojů dole uvnitř tohoto odkazu https://www.globenewswire.com/news-release/2020/03/13/2000488/0/en/Humidity-helps-in-the-fight-against-COVID-19-virologists-report.html). Osobně to také vidím logicky tak, že v důsledku příliš suchého vzduchu zůstane v dýchacích cestách více nečistot a pravděpodobně se zvýší i pravděpodobnost superinfekce nebo nemocniční infekce. Čím déle pacientův hlen nefunguje správně, tím déle to zůstává rizikem (také surfaktant blokuje patogeny, takže to je další problém i pro pacienty s narušenou vrstvou surfaktantu). Napsal jsem to jen jako myšlenku týkající se toho, jak vlhkost doplňuje jakoukoli ventilační metodu, která podporuje tok hlenu, a také toho, že existuje mnoho neoficiálních zpráv o pacientech s COVID, kterým zvlhčený vzduch zřejmě velmi pomáhá, možná dokonce víc, než by se dalo očekávat od pouhého terapeutického účinku, možná má i přínos pro zotavení – takže bychom o něm možná měli uvažovat spíše jako o skutečné intervenci, protože mnoho našich intervencí vysušuje dýchací cesty (intubace blokuje nosohltan a blokuje přirozené zvlhčování a ohřívání vzduchu, proto se přidává vlhkost. Také přístroje s vysokým průtokem bez vlhkosti mohou vysušovat. I nošení masky s HFNC také zvyšuje vlhkost v okolí obličeje a zároveň blokuje aerosolizaci viru, jak o tom dříve psal RebelEM.
Všichni jsme viděli údaje odrážející nižší šíření v zemích, kde bylo rozšířeno používání obličejových masek, které obsahují aerosolové šíření, jak o tom hovořil RebelEM, a nyní se věnuje pozornost nošení i chirurgických nebo látkových masek, aby se zabránilo šíření zejména u široké veřejnosti. Možná také pomáhá, protože zachycuje vlhkost v blízkosti obličeje (to ví každý, kdo někdy nosil obličejovou masku nebo stál na chirurgii), což zvlhčuje dýchací cesty nositele a podporuje mukociliární clearance a transport viru z dýchacích cest (zdroje na konci tohoto odkazu také https://www.globenewswire.com/news-release/2020/03/13/2000488/0/en/Humidity-helps-in-the-fight-against-COVID-19-virologists-report.html)
Odkaz na jejich projekt:
https://www.researchgate.net/project/Time-Controlled-Adaptive-Ventilation-TCAV-Protocol-to-Reduce-the-Incidence-of-ARDS
Jen jsem to chtěl zveřejnit pro případ, že by to Rebel EM někdy považoval za hodné diskuse. Pokud tyhle věci mohou zachraňovat životy, měli by to lidé vědět. Nepotřebuji zásluhy ani publikaci, jen chci, aby se o tom vědělo. Existují i další velmi užitečné studie, které dávají věci dohromady, pokud se podíváte napříč obory, podívejte se na imunitní odpověď, kterou začínají podrobně popisovat imunologické a virologické komunity, podívejte se na zprávy o pitevních cestách plic, podívejte se na dvě krátká ultrazvuková videa POCUS z Case Western, která vás v mžiku vyškolí a je snadné sledovat B-linie, přečtěte si diskusi o antikoagulaci RebelEM COVID, průvodce EVMS, umístění receptorů ACE-2, patofyziologii SARS-1…. když se na to podíváte napříč obory, uvidíte, že se objevují společná témata …
KEEP IT UP REBEL EM!