Proč byste mohli zvážit odeslání pacienta k revaskularizaci
Pokud cévní studie poskytují suboptimální výsledky, mohou lékaři zvážit odeslání k revaskularizaci. Standardní angiografie a angiografie magnetickou rezonancí poskytují více informací a další hodnocení vaskularity. V případě indikace chirurgického zákroku navíc tyto modality pomáhají při plánování chirurgického zákroku tím, že poskytují anatomickou definici okluzivního onemocnění. Pacienti s diabetem a četnými komorbiditami často podstupují revaskularizaci buď chirurgickým bypassem, nebo endovaskulární intervencí včetně perkutánní transluminální angioplastiky (PCTA) nebo zavedení stentu.30 Revaskularizace významně zvyšuje potenciál hojení se slibnými výsledky záchrany končetiny.8,10,15,16,24,25,31-35 Revaskularizace obvykle předchází transmetatarzální amputaci pro optimální hojení. Urychlená revaskularizace zvyšuje přísun antibiotik do dolní končetiny, aby se usnadnila eradikace infekce.28 Odklad amputace umožňuje zlepšení měkkých tkání díky zvýšení životaschopnosti měkkých tkání při normalizaci cévního zásobení.28 Výzkumníci zdůrazňují význam revaskularizace následované následnou amputací pro úspěšný výsledek.2,7,13,15,21 Ultrazvukový doppler umožňuje zhodnotit průchodnost cév. V emergentních případech, jako je vlhká gangréna, není podrobné zhodnocení cév možné a je třeba ho provést až po transmetatarzální amputaci.
Jak neuropatie a ekvinus ovlivňují předoperační obraz
Neuropatie, zejména distální symetrická polyneuropatie, postihuje více než 50 % diabetické populace.36 Snížený neurologický stav rovněž přispívá k ulceracím a amputacím.1 K odhalení ztráty citlivosti při fyzikálním vyšetření lze hodnotit protektivní citlivost pomocí nylonového vlákna 5,07 Semmes-Weinstein 10 g. V případě, že se při vyšetření zjistí ztráta citlivosti, je možné použít nylonové vlákno 5,07 Semmes-Weinstein. Při neurologickém vyšetření je relevantní také hodnocení vibrací pomocí 128-Hz ladičky a propriocepce.1,36,37 Zatímco senzorické neuropatické příznaky se skládají z bolesti, parestézie, necitlivosti a ztráty ochranného čití, motorická neuropatie koreluje se svalovou atrofií, motorickou nerovnováhou a souvisejícími deformitami pedálů. Nerovnováha flexorů, extenzorů a vnitřního svalstva vede k digitálním deformitám. Deformace na číslicích vytvářejí zpětný tlak na metatarzální kosti, což dále mění chůzi a tlaky.1 Z abnormálního rozložení tlaku vznikají ulcerace a často se objevují rány plantárně na hlavičkách metatarzů.1 Nedostatečná neurovaskulárnost koreluje s atrofickou, křehkou kůží pacienta s diabetem. Dermatologické vyšetření odhalí lesklou, šupinatou kůži, což svědčí o snížené vaskularitě. Je třeba také vyšetřit chronické neuropatické rány na známky infekce a možnost osteomyelitidy. Předoperační plánování excize nekrotických tkání a ran je nezbytné, aby bylo zajištěno, že při amputaci přednoží bude existovat adekvátní obal z měkkých tkání. Ačkoli podiatři po provedení těchto zákroků běžně používají plantární kožní laloky, je třeba prozkoumat další možnosti, pokud plantární kožní laloky nejsou možné. Při biomechanickém vyšetření je třeba posoudit rozsah pohybu, sílu, ambulation a deformity dolní končetiny. Ekvinus a varus deformity kotníku nejsou neobvyklé.1 Glykosylace a kontraktura Achillovy šlachy s následnou ekvinus deformitou představují další obtíž v rámci diabetické populace.25,32,34 Během cyklu chůze je vyžadována dorziflexe kotníku v rozsahu 10 stupňů s nataženým kolenem a 15 stupňů s pokrčeným kolenem. Opakované ulcerace a abnormální tlak na přednoží v důsledku ekvinózní kontraktury korelují s omezeným rozsahem pohybu v kotníku a sníženou silou Achillovy šlachy. Ekvinusová deformita zhoršuje již existující deformity a mění biomechaniku chůze. Při korekci nebo prevenci ekvinů může být nutný zákrok prodloužení Achillovy šlachy ve spojení s částečnou amputací nohy.24 Nishimoto a kol. popsali význam, indikace, techniky a úskalí prodloužení Achillovy šlachy.32 Zatímco Achillova šlacha může být modifikována, zachování ostatních šlach, konkrétně šlachy tibialis anterior a peroneus brevis, zabraňuje dalším pooperačním kontrakturám tím, že umožňuje inverzi, resp. everzi. Zjizvení extenzorových šlach přispívá k dorzální flexi kotníku a odolává ekvinózní síle přední tibiální šlachy.11,28 U varózní deformity lze použít dělený přenos přední tibiální šlachy.6 Laboratorní hodnoty, které jsou nedílnou součástí léčby pacienta, zahrnují kompletní krevní obraz s diferenciály, chemii-7 a koagulační parametry. Parametry hojení rány se skládají z hladiny glukózy, hemoglobinu, lymfocytů, glykosylovaného hemoglobinu (HgA1C) a albuminu. Glykosylovaný hemoglobin přesněji odráží celkový diabetický management kontroly glykémie. Albumin a celkový počet lymfocytů potvrzují stav výživy a schopnost odolávat infekci.1,6,22,38 Počet bílých krvinek, rychlost sedimentace erytrocytů a c-reaktivní protein mohou indikovat infekci.
Kdy je nutná urgentní amputace
Definitivní léčbou vlhké gangrény je okamžitý agresivní chirurgický debridement postižených tkání a antibiotická terapie.6,11,39 Mokrá gangréna, způsobená bakteriální infekcí v dysvaskulárním a anoxickém prostředí, se rychle šíří a může způsobit smrt, pokud není správně léčena.40 Transmetatarzální amputace umožňuje eliminovat virulentní invazivní lokální infekci a zabránit sepsi.9 Často se provádí gilotinová amputace, aby se odstranily všechny nekrotické měkké tkáně a kost.11 Chirurgická rána zůstává otevřená, aby se umožnila stabilizace nohy. Při eradikaci infekce a stabilním chodidle lze zhodnotit uzávěr kůže a revaskularizaci.11 Vzhledem k emergentní situaci požadavku a nedostatku času je třeba zhodnotit revaskularizaci pooperačně.11
Klíčové poznatky k provádění transmetatarzálních amputací
Chirurg nesmí zavrhnout důležité zásady chirurgie, jako je šetrná manipulace s tkání, hemostáza a pečlivá anatomická disekce. Životaschopné plantární měkké tkáně a adekvátní resekce kostěných struktur pro uzávěr jsou prvořadé. Vzhledem ke snížené vaskularitě by se nemělo používat škrtidlo. Škrtidla brání správnému posouzení krvácení a poškozují distální místa bypassu.6,28 K anestezii by měl stačit blok kotníku.28 Malé ručníkové svorky na preaxiálních a postaxiálních falangách pomáhají při kontrole přednoží během disekce. Chirurg by měl provést dorzální řez v celé tloušťce proximálně od metatarzofalangeálních kloubů a nekrotické tkáně a pokračovat plantárně, aby zajistil adekvátní plantární lalok. Větší mediální strana laloku se přizpůsobí zvětšenému mediálnímu průměru přednoží. Je třeba pokračovat v disekci dorzální roviny měkkých tkání od metatarzů a následně provést disartikulaci metatarzofalangeálních kloubů. Příčné rozříznutí a zkosení metatarzů proximálně od operačního krčku ve funkční metatarzální parabole optimalizuje nosné plochy.6 Metatarzy se zkosí plantárně, přičemž první a pátý se zkosí na mediální, resp. laterální straně.6 V rámci paraboly je druhý metatarz nejdelší, následuje první, třetí, čtvrtý a pátý. Šikmý zlom metatarzu a odstupňovaný vzor kroku dolů umožňují propulzi a zachovávají vzor chůze. Absence stávajících kostěných výběžků zabraňuje vzniku rizikových tlakových oblastí. K odstranění nekrotických tkání může být nutná remodelace kostní resekce. Kromě toho větší kostní resekce zvyšuje dostupnost krytí měkkých tkání. Před uzavřením je třeba přehodnotit excizi nadbytečných měkkých tkání a kostěných struktur. Sezamoidní kosti, plantární ploténky, nervy a šlachy slouží jako nidus pro infekci. Při distální retrakci extenzorových a flexorových šlach je možné resekovat šlachy proximálně, aby byla umožněna retrakce.6 Resekce nervů proximálně pomáhá vyhnout se vzniku neuromu nebo neuritidy na jakýchkoli kostních prominencích.6 Použití systému, který zajišťuje pulzní irigaci a debridement, může usnadnit vydatný výplach operační rány. Elektrokauterizace zabraňuje nadměrnému krvácení a vzniku hematomu.
Pertinent Pearls For Ensuring Successful Wound Closure
Primární uzávěr plantárním lalokem je ideální díky rozsáhlému arteriálnímu zásobení z plantární tepny.8,41 Po revizi tloušťky kůže a kožních okrajů umožňuje provedení dorzální aproximace plantárního kožního laloku uzávěr. Chirurgický uzávěr rány se skládá z nevstřebatelných jednoduchých přerušovaných stehů. Hluboké stehy nejsou vzhledem k možné dysvaskularitě nutné. Je nezbytné zajistit aproximaci bez napětí kůže, dostatečnou dobu kapilárního plnění a cévní prezentaci kůže, aby se zabránilo dehiscenci a ischemii. Aplikujte sterilní, objemný, ochranný obvaz s přiměřenou kompresí a použitím břišní vycpávky. Vyhněte se použití zužujícího obvazu.28 Pokud není k dispozici plantární lalok z důvodu neživotaschopné kůže, měl by chirurg prozkoumat další možnosti uzávěru.6,10,11,28 Lze použít kombinaci laloků, štěpů a modifikace a mobilizace měkkých tkání v závislosti na dostupných kožních tkáních po funkčním tvarování měkkých tkání a kostrče. Lokální laloky a transpozice sousedních vaskularizovaných měkkých tkání umožňují pokrytí velkého defektu. Lapy obsahují životaschopnou kůži bez přítomnosti lokální nekrózy a infekce.38 Kromě toho laloky s vnější a vnitřní vaskularitou zlepšují vaskularitu. Omezením laloků je uzavření dárcovské oblasti a cévní stopky, která určuje rotační oblouk. Kožní štěp o dělené tloušťce, který se často získává z přední části stehna ipsilaterální nohy, vyžaduje zdravé granulární místo příjemce. Síťování umožňuje pokrytí větší plochy a snižuje výskyt komplikací, jako je serom nebo hematom. K ochraně a životaschopnosti kožního štěpu slouží bolsterový obvaz, který štěp doplňuje stehy minimalizujícími odlučování a zajišťujícími tkáně rány. Možností je také odložený primární uzávěr a sekundární hojení. Opožděný primární uzávěr, který se provádí tři až pět dní po amputaci, usnadňuje uzávěr u zákroků sekundárně způsobených sepsí s vymýcením infekce a stabilní končetinou. Negativní tlaková terapie rány urychluje hojení sekundární intencí. Aplikace subatmosférického tlaku chrání ránu a zároveň podporuje perfuzi a vlhké hojivé prostředí. V jedné studii proběhla otevřená transmetatarzální amputace proximálnější amputací ve srovnání s primárně uzavřenými amputacemi.8 V souladu s tím je třeba se snažit o maximální usnadnění primárního uzávěru. Díky četným možnostem krytí měkkých tkání lze dosáhnout konečných cílů, kterými jsou hybnost, funkce a hojení.
Pooperační management: Co byste měli vědět
U transmetatarzálních amputací je zásadní správný pooperační management. Pokud je amputace následkem infekce, je třeba pokračovat v antibiotické léčbě. Péče o ránu a odlehčení nohy jsou pro hojení operační oblasti nejdůležitější. Je třeba používat ochranný kompresivní obvaz, dokud nedojde k biologickému uzávěru epidermis. Pacient dosáhne tohoto uzávěru a hojení, pokud je epidermální a dermální vrstva zcela celistvá. Stehy zůstávají přibližně tři až šest týdnů. Dehiscence rány a ulcerace jsou nejčastějšími komplikacemi vedoucími k selhání amputace.16 K selhání hojení dochází u významné části populace v důsledku snížené vaskularity, zvýšeného tlaku, hyperglykémie a infekce.2,10,11,14,15,23,42 Ke špatným výsledkům v důsledku závažného cévního onemocnění může dojít, pokud člověk tento stav neřešil předoperačně.15 Nedodržování pravidel s ohledem na udržování stavu bez zátěže a ignorace abnormálních tlaků na pahýl má za následek vznik ulcerací. Nezhojená operační rána, dehiscence a ulcerace brání funkci v důsledku nestability a abnormálního rozložení tlaku. Pacientovi je třeba neustále zdůrazňovat význam nenošení pahýlu. Hyperglykémie inhibuje kritické složky procesu hojení rány a růst nových kapilár, které jsou pro proces hojení rány klíčové.43 Fibroblasty, buňky pojivové tkáně, které vylučují extracelulární matrix bohatou na kolagen, se při nedostatečné hladině glukózy stávají dysfunkčními. To vede k poruše ukládání kolagenu. Mezi komplikace patří také infekce a riziko hluboké žilní trombózy. K infekci může vést nedostatečná resekce nekrotických, infikovaných tkání a nesprávné užívání antibiotik. Nedílnou roli v účinnosti a dlouhodobé léčbě antibiotiky hraje infekční lékař. Po konzultaci s internistou nebo lékařem primární péče pacienta snižuje koagulační terapie riziko trombózy. U pacientů s diabetem je bohužel velkým problémem noncompliance. Zajištění správného výběru pacientů pro operaci přispívá k úspěšnému výsledku.15 Důležité je také klást důraz na edukaci pacientů a jejich pochopení možných komplikací. Po dostatečném zhojení rány pacient zahájí nácvik chůze. Fyzikální terapie a protetika jsou užitečné pro dosažení a udržení funkčního pahýlu. Fyzikální terapie pomáhá s funkcí končetiny prostřednictvím nácviku chůze s asistenčními ambulačními pomůckami. Samostatná chůze s použitím ambulantního asistenčního zařízení, úpravy obuvi, výplně obuvi nebo ortézy se kvalifikuje jako úspěšná ambagulace. Zhojený pahýl nevyžaduje protézu, což umožňuje lepší funkci.18 Fyzikální terapie integruje cvičení síly a rozsahu pohybu, aby se předešlo ekvinózní deformitě. Protetik může poskytnout vhodné obutí, úpravy obuvi a výplně k neutralizaci tlaku na pahýl.
Závěr
Transmetatarzální amputace pro ischemické a infikované dolní končetiny přetrvávají jako reálná možnost záchrany končetiny a funkce. Tento zákrok odstraňuje nemocnou, nefunkční končetinu a obnovuje funkci a ambutaci.7,44 Zachování zadní a střední části chodidla snižuje celkovou energii potřebnou při funkci při proximálnější amputaci.1,3,23,27,38,45 Částečné amputace pedálů proto představují alternativu ke zvýšenému energetickému výdeji a 65procentnímu zvýšení spotřeby kyslíku při ambutaci u amputovaných nohou.44,46 Snížení energetického výdeje během funkce, zachování normálnější chůze a slibné vyhlídky při použití protetických pomůcek podporují tuto částečnou amputaci pedálů. Agresivní přístup k záchraně končetiny může odradit od další proximální amputace a zvýšit kvalitu a délku života. Při zvažování tohoto postupu u pacientů s diabetem je třeba zajistit důkladné předoperační vyšetření. Pacienta s diabetem je třeba pro tento zákrok vždy vyhodnotit. Snížená vaskularita a imunokompromitovaný stav by neměly pacienta odradit od možnosti transmetatarzální amputace. I když nelze předvídat možnost proximálnější amputace, je třeba usilovat o agresivní záchranu končetiny, pokud je to možné. Úspěch transmetatarzální amputace může záviset na multifaktoriálních otázkách, jako je revaskularizace, faktory hojení rány a demografické údaje. Přesné faktory hojení bohužel stále nejsou známy. Agresivní přístup k amputacím a revaskularizaci je pro záchranu dolní končetiny nezbytný. Transmetatarzální amputace nadále obnovují funkci dolní končetiny a zlepšují životní styl pacientů s diabetem. Dr. Salonga je rezidentem druhého ročníku podiatrického chirurgického rezidenčního programu Yale-New Haven v New Havenu, Ct. Dr. Blume je asistentem klinického profesora chirurgie na oddělení ortopedie a rehabilitace na Yale University School of Medicine. Je ředitelem oddělení končetin v nemocnici Yale New Haven Hospital v New Havenu ve státě Conn. Dr. Blume je členem American College of Foot and Ankle Surgeons. Odkazy 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarzální amputace: úspěšný přístup k záchraně končetiny. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections (Amputace střední části nohy rozšiřují míru záchrany končetin při infekcích diabetické nohy). Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Výsledky transmetatarzálních amputací u pacientů s diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. National Diabetes Fact Sheet (Národní informační list o diabetu): General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2005. Atlanta, Ga:U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes (Hodnocení účinnosti metod používaných při screeningu onemocnění dolních končetin při diabetu). Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Subtotal Pedal Amputations: Biomechanical and Intraoperative Considerations (Biomechanické a intraoperační aspekty). J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Je angiografie prediktivní? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Nejnovější pokroky v péči o chirurgické komplikace diabetes mellitus. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarzální amputace: The role of adjunctive revascularization. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP a kol. Otevřená transmetatarzální amputace v léčbě závažných infekcí nohy. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Transmetatarzální amputace: An 8 Year Experience (Osmiletá zkušenost). Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Menší amputace dolní končetiny: The Role of Diabetes Mellitus and Timing of Revascularization. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. Místo transmetatarzálních amputací: pětileté zkušenosti a přehled literatury. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. Úloha revaskularizace u transmetatarzálních amputací. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospektivní přehled 101 případů. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarzální amputace: osmiletá zkušenost. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarzální amputace u pacientů s periferním cévním onemocněním. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Amputace dolní končetiny u diabetické nohy. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. Bernard C, Huete C, citováno podle Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarzální amputace. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Vliv transmetatarzální amputace u pacientů vyžadujících distální revaskularizaci dolní končetiny, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarzální amputace. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarzální amputace. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Dorsalis pedis arterial bypass: Trvalá záchrana končetiny při ischemii nohy u pacientů s diabetes mellitus. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. Dlouhodobé výsledky femoroinfrapopliteálního bypassu u diabetických pacientů s těžkou ischémií dolní končetiny. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. Roach JJ, Deutsch A, McFarlane DS. Vzkříšení Lisfrankovy a Chopartovy amputace pro diabetickou gangrénu. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Amputace nohy. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Interventional Radiology 2nd ed, 1992. 30. DeSantis JT. Perkutánní intervence u periferních cévních onemocnění dolních končetin. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. Transmetatarzální amputace při arteriální nedostatečnosti dolní končetiny. Surgery 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. Distální krevní tlak jako prediktor míry amputace u diabetických pacientů s vředem na noze. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Přežití zhojených částečných amputací nohy u dysvaskulárních pacientů. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. Trvanlivost bypassu tibiální tepny u diabetických pacientů. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Výsledky rekonstrukce žilního štěpu dolní končetiny u diabetických a nediabetických pacientů. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. Prevence progrese diabetes mellitus. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel et al. Diabetic Neuropathy Examination: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputace na střední úrovni chodidla. JBJS 58-A(7),1986. 39. Griffith HW, Kompletní průvodce příznaky, nemocí a operací. Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Patofyziologie: Concepts of Altered Health. Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic Basis of Plantar Flap Design (Anatomické základy konstrukce plantárních laloků). Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Wound healing with Diabetes Mellitus [Hojení ran při diabetes mellitus]. Lepší kontrola glykémie pro lepší hojení ran u diabetiků. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, Rizikové faktory spojené s hojením chronických diabetických vředů na nohou: význam hyperglykémie. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Ortopedický výzkum v amputační chirurgii, protetice a ortotice. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10,1981. 45. Garbalosa J. Funkce nohy u diabetických pacientů po částečné amputaci. Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Energy Expenditure in Below-Knee Amputees [Energetický výdej u pacientů s amputací pod kolenem]: Correlation with Stump Length (korelace s délkou pahýlu). Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.
**sub**CE Exam #143**endsub** Vyberte jednu nejlepší odpověď na každou níže uvedenou otázku. 1) Které z následujících tvrzení je pravdivé o transmetatarzální amputaci? a) Je kontraindikována v případě gangrény. b) Je kontraindikována v případě infekce. c) Může být jedinou schůdnou možností záchrany pedálu v mnoha případech, jako je gangréna a chronické rány. d) Nic z výše uvedeného. 2) Zmenšené pedální pulzy a abnormální dopplerovské křivky … a) ukazují na cévní onemocnění a špatný potenciál hojení. b) ukazují na cévní onemocnění a střední potenciál hojení. c) mohou vést k použití neinvazivních cévních studií za účelem posouzení závažnosti ischemie a potenciálu revaskularizace. d) a a c 3) _____výrazně zvyšuje potenciál hojení transmetatarzálních amputací se slibnými výsledky záchrany končetiny. a) Offloading b) Revaskularizace c) Tři až šest týdnů přídavných antibiotik d) Nic z uvedeného 4) Neuropatie, zejména distální symetrická polyneuropatie, postihuje více než ____ procent lidí s diabetem. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Který z následujících projevů při dermatologickém vyšetření pacientů s diabetem ukazuje na špatnou vaskularitu? a) Matná, šupinatá barva kůže se sníženým turgorem b) Lesklá, atrofická kůže c) Lesklá, šupinatá kůže se sníženou strukturou a zvýšeným turgorem d) Nic z uvedeného 6) Pokud jde o postup transmetatarzální amputace, příčné rozříznutí a zkosení metatarzů proximálně od operačního krčku ve funkční metatarzální parabole … a) optimalizuje nosné plochy. b) je kontraindikováno, pokud se používá kožní štěp o dělené tloušťce. c) může pomoci zabránit vzniku neurinomu nebo neuritidy na jakýchkoli kostních výběžcích. d) Žádné z výše uvedených tvrzení. 7) Které z následujících tvrzení je pravdivé o lalocích? a) Jsou indikovány v případě lokální nekrózy. b) Laloky zlepšují vaskularitu. c) Jsou indikovány v případě infekce. d) a a c 8) Které z následujících tvrzení je o kožním štěpu dělené tloušťky nepravdivé? a) Jeho použití v kombinaci s bolsterovým obvazem usnadňuje ochranu a životaschopnost štěpu. b) Vyžaduje zdravé granulární místo příjemce. c) Síťování umožňuje pokrytí větší plochy a snižuje komplikace, jako je serom nebo hematom. d) Nic z výše uvedeného. 9) Pokud jde o odložený primární uzávěr transmetatarzální amputace … a) chirurg by tento uzávěr provedl týden po amputaci. b) je kontraindikován pro uzávěr nebo zákroky sekundární sepse. c) chirurg by tento uzávěr provedl tři až pět dní po amputaci. d) je to ideální možnost vzhledem k rozsáhlému arteriálnímu zásobení z plantární tepny. 10) _____ a ____ jsou nejčastější komplikace vedoucí k selhání transmetatarzální amputace. a) špatná vaskularita a dehiscentní rány b) ischemie a ulcerace c) dehiscence rány a ulcerace d) hyperglykémie a ischemie Pokyny pro zasílání zkoušek Vyplňte přiloženou kartu, která je uvedena na následující straně, nebo zašlete formulář faxem na adresu NACCME (610) 560-0502. Do 60 dnů vám bude oznámeno, že jste zkoušku složili nebo nesložili. Za úspěšné složení zkoušky se považuje výsledek 70 % nebo vyšší. Účastníkům, kteří úspěšně absolvují zkoušku, bude vydáno osvědčení. Odpovědi budou přijímány do 12 měsíců od data zveřejnění.