Poruchy osobnosti a bipolární spektrum

Rozpoznávání a léčba poruch osobnosti v prostředí kliniky bolesti

Pacienti se středně těžkou až těžkou poruchou osobnosti (PD) mohou v nic netušící lékařské ordinaci způsobit spoušť. Je stále důležitější rozpoznat, omezit a zvládnout osoby s agresivními typy PD. Stejně tak je zásadní rozpoznat ty, kteří odpovídají bipolárnímu spektru. Zejména mírná část spektra je často opomíjena. Klinické sázky za přehlédnutí bipolární poruchy jsou obrovské, protože tito pacienti mají tendenci skákat od jednoho antidepresiva k druhému, s předvídatelně špatnými výsledky.

Považte následující scénář: 28letý muž „Bill“ přichází na kliniku bolesti se silnými bolestmi v dolní části zad. Při první návštěvě působí rozzlobeně a je velmi náročný na personál ordinace. Bill je vůči lékařům nedůvěřivý a otevřeně lékaři prohlásí: „Vrátím se do práce, až mi dáte správné množství léků, které mi pomohou.“ „Ne,“ řekne. Bill je naštvaný na své poslední dva poskytovatele zdravotní péče.

Během několika následujících měsíců se klinika před Billem skloní, i když dokáže být k personálu hrubý. Bill nadužívá opioidy a je manipulativní. Stále má pocit oprávněnosti. Když zavolá a prohlásí: „Chci mluvit s doktorem Smithem TEĎ, přepojte mě!“, personál ze strachu vyskočí a udělá, co žádá. Lékař se ocitá v podřízené pozici, snaží se pacienta uklidnit a ukončit konfrontace.

Bill se směje nápadu navštívit psychoterapeuta, ale po devíti měsících léčby Bill najednou všechno svádí na lékaře a kliniku: své bolesti, obezitu, sexuální dysfunkci. Bill pohrozí žalobou a nahlásí lékaře státnímu regulačnímu úřadu. Co se tu stalo?“

Billovi bude později diagnostikována paranoidní porucha osobnosti. Klinika ho jako takového nerozpoznala a nedokázala stanovit hranice Billova chování. Narušení chodu kliniky, zvýšený stres personálu a monopolizace času lékaře nelze odčinit. V následujícím textu se budeme zabývat rysy poruch osobnosti, které by měly pomoci při identifikaci. Lepší zvládání problému začíná rozpoznáním. Tento článek se zabývá rozpoznáváním a léčbou pacientů, jejichž léčbu bolesti komplikují psychické problémy.

Poruchy osobnosti na klinice

Přibližně 10-15 % lidí má rysy poruchy osobnosti.1 Existuje řada poruch osobnosti a některé jsou nebezpečnější a obtížnější než jiné. Obecně k charakteristikám poruch osobnosti patří: nedostatek náhledu, špatná reakce na psychoterapii nebo jiné terapeutické intervence, potíže s vazbami a důvěrou, pocit oprávněnosti a vytváření chaosu a trápení v rodině, u přátel a spolupracovníků. Časté je komorbidní zneužívání návykových látek.

Rozsah poruch osobnosti je od mírných až po velmi závažné. Pacienti s poruchami osobnosti mohou zaujímat různé role: oběti, zachránce nebo pronásledovatele. Když se stanou pronásledovatelem, mohou být pro osobu, na kterou se zaměřili, nebezpeční. Do jisté míry pomáhá navštěvovat terapeuta po dlouhou dobu, třeba 5-7 let. Cíle a očekávání však musí být omezené. Důležitá je plasticita mozku, protože někteří lidé se mohou časem přirozeně zlepšit. Existuje řada dalších poruch osobnosti, které nejsou tak nebezpečné pro okolí ani pro zdravotníky. I když se charakteristiky PD mohou zdát extrémní, jsou často přehlíženy a zdravotnické kliniky mohou reagovat tím, že tyto pacienty léčí nefunkčním způsobem. Problém začíná nerozpoznáním poruchy osobnosti.

Následující část popisuje některé závažnější typy poruch osobnosti včetně:

• paranoidní porucha osobnosti
• antisociální porucha osobnosti
• hraniční porucha osobnosti
• narcistická porucha osobnosti

Mnoho lidí však nezapadá přesně do žádné z těchto kategorií, ale může mít rysy dvou nebo tří poruch osobnosti.

Paranoidní porucha osobnosti. Tento typ bývá nedůvěřivý, podezřívavý a vnímá svět jako nebezpečný. Mohou působit tajnůstkářsky a zdráhat se svěřit druhým. Ve vztazích se považují za osoby, se kterými se neustále špatně zachází. Pochybují o loajalitě všech kolem sebe a domnívají se, že jsou zneužíváni nebo jim je ubližováno. Tito pacienti chovají vůči druhým silnou zášť. Často se snadno rozzlobí a mají pocit oprávněnosti. Paranoidní osobnosti se mohou stát násilnými a nebezpečnými, protože většina řádových vrahů jsou paranoidní osobnosti. Několik známých světových vůdců, jako například Josef Stalin a Saddám Husajn, byli s největší pravděpodobností paranoidní osobnosti.2

Antisociální porucha osobnosti. Tito lidé zpravidla neberou ohled na práva druhých. V chování bývají podráždění a impulzivní. Jsou vykořisťovatelští, považují se za lepší nebo nadřazené a mohou být velmi oportunističtí při získávání toho, co chtějí. Antisociálové jsou prolhaní, mohou okrádat lidi ve svém okolí a často mají problémy se zákonem. Často se dopouštějí podvodných činností a jsou z nich velmi dobří podvodníci. Někdo se například může vžít do role finančního zachránce církve a nakonec vše ukrást. Většinou nemají žádné výčitky svědomí. Porucha chování u dítěte často přechází v antisociální poruchu osobnosti. Příkladem může být Tony Soprano v televizním seriálu a ve skutečném životě mafiánský „švihák Don“ John Gotti.2

Hraniční porucha osobnosti (BPD). Tento typ osobnosti vykazuje nestabilitu nálad, špatné sebehodnocení a všudypřítomné obavy z opuštění. Dochází k narušení identity a velkým problémům s hranicemi. Hraniční osoby obvykle vykazují impulzivitu a velmi rychlé přechody od deprese k úzkosti a podrážděnosti. Obvykle se objevují chronické pocity prázdnoty nebo těžké osamělosti, dále hněv a vznětlivost, a dokonce i sebevražedné chování. Ve stresu mohou být poněkud paranoidní. Současně se mohou objevit problémy se zneužíváním drog nebo jiným návykovým chováním. Často se vyskytují poruchy spánku s těžkou nespavostí. Těžcí hraničáři budou reagovat velmi dramaticky a vytvářet chaos pro všechny ve svém okolí. Mají sklon k rozpolcenému pohledu v tom smyslu, že vidí lidi buď jako úžasné, nebo jako hrozné, nic mezi tím. Příkladem může být Adolf Hitler, Marilyn Monroe nebo postava Glenn Closeové Alex ve filmu „Osudová přitažlivost“. Hraniční osobnost může být od mírné až po těžkou a v průběhu času se může zlepšovat nebo zhoršovat. Sebevražda se stává pravděpodobnější s věkem pacientů po dvacítce a třicítce.3 Sebevražda je také častější do týdne po propuštění z psychiatrického oddělení. .

Narcistická porucha osobnosti. Je méně častá a je pro ni typická osobnost, která se považuje za nadřazenou ostatním. Osobnost je grandiózní, má nedostatek empatie a cítí se a jedná sebestředně. Vyskytuje se u ní hluboký pocit oprávněnosti. Mohou být velmi ješitní a neustále vyžadují obdiv. Jsou závistiví, arogantní, vykořisťovatelští a mohou být velmi vzteklí. Příkladem může být generál George Patton, postava Nicole Kidmanové ve filmu „Zemřít pro“, postava Michaela Douglase, Gordon Gekko, ve filmu „Wall Street“.2

Komorbidita migrény a poruch osobnosti

Jedna z předchozích studií o hraniční osobnosti (BPD) dospěla k závěru, že komorbidita BPD s migrénou je spojena se zvýšeným postižením bolestmi hlavy.4 Kromě toho se u osob s BPD zvýšil výskyt bolestí hlavy užívajících léky a bolesti hlavy byly častější. U osob s BPD byla vyšší míra deprese, více neplánovaných návštěv za účelem léčby akutních bolestí hlavy a menší šance na adekvátní reakci léků na bolesti hlavy. Osoby s BPD byly závažněji postiženy bolestmi hlavy a měly větší sklon být refrakterní na léčbu.4

Jiná studie ukázala, že výskyt BPD je u migreniků zvýšený.5 Moje nedávná studie 1000 migreniků ukázala, že 5,5 % pacientů mělo středně závažnou nebo závažnou poruchu osobnosti.6 Existuje dostatek důkazů, že transformovaná migréna je spojena s častější psychopatologií, včetně PD, než je tomu u epizodické migrény. Samotná BPD je duševním ekvivalentem chronické bolesti. Podle mých zkušeností jsou dva nejdůležitější prognostické ukazatele u osob s PD impulzivita a zneužívání návykových látek.

Přístupy k léčbě pacientů s PD

Léčba osob s PD vyžaduje pečlivý, ale přísný přístup. Je třeba stanovit limity pro kontakt s lékařem, včetně telefonických hovorů. Nesmí se tolerovat žádné zneužívání personálu. Mělo by být navrženo doporučení k jiným poskytovatelům zdravotní péče, zejména k odborníkům na duševní zdraví. Psychoterapeuti a psychiatři, kteří mají zkušenosti s touto populací, jsou nezbytní, má-li být pacient adekvátně zvládnut. Mnoha pacientům s PD nevyhovuje tradiční, na vhled orientovaná terapeutická léčba, ale je lépe dlouhodobě zvládat dialektický behaviorální přístup. Aby byla terapie přínosná, musí být důsledná a dlouhodobá. Pomoci může také psychoedukační přístup. Bohužel mnoho pacientů s PD v terapii nepokračuje, a to ani s povzbuzením a podporou. Naše terapeutické cíle pro pacienty s PD jsou poměrně skromné.

Je snadné nechat se vtáhnout do dramatu obklopujícího pacienty s PD, zejména ty s BPD. Pacient s BPD může svému lékaři udělit moc, ale pak terapii rozvrátit. Příkladem může být: „Pane doktore, vy jste největší, jen vy mi můžete pomoci. Ty bolesti hlavy mi ničí život, ….a já vím, že nic nezabere!“. Někteří lékaři jsou schopni tyto pacienty zvládnout, aniž by se zapojili do dramatu a protipřenosu, ale většině se s těmito pacienty nedaří. Pokud se od první návštěvy nebo telefonátu na kliniku objeví známky nebezpečné PD – kdy se občas projeví zneužívání a hněv – může být lepší pacienta odkázat na lékaře nebo kliniku, která je lépe vybavena pro zvládání takových případů, než se zaplést do vztahu.

Medikace, i když v omezené míře, může být prospěšná pro impulzivitu, agresivitu, sebepoškozování, úzkost a depresivní složky PD.7 I když neexistují žádné specifické léky určené pro osoby s PD, symptomy osy I jsou farmakoterapii přístupnější. Příznaky mohou zlepšit antidepresiva, stabilizátory nálady a antipsychotika. Některé z těchto léků mohou také zmírnit bolest hlavy. Pacienti s PD se silnou, chronickou bolestí představují pro léčbu další výzvy. Je důležité omezit a pečlivě sledovat návykové léky. Zejména u BPD je nejlepší vyhnout se opioidům a benzodiazepinům. Diagnóza středně těžké nebo těžké poruchy osobnosti mění náš cíl i přístup.

Rizikové faktory

Při péči o osoby s některými poruchami osobnosti existují rizika. Ve srovnání s běžnou populací je u osob s poruchou osobnosti zvýšené riziko sebevraždy, zejména s přechodem do středního věku. Mezi identifikovatelné rizikové faktory pro sebevraždu u pacientů s BPD patří opakované hospitalizace (pět a více), nedávná hospitalizace na psychiatrii a u dospívajících porodní trauma.3 U některých typů PD (paranoidní, narcistické, antisociální a hraniční) je vyšší pravděpodobnost, že se budou zlobit a mstít svým poskytovatelům zdravotní péče, uchýlí se k žalobám nebo dopisům na regulační oddělení. Hrozbou může být i násilí. Pacient s PD často vstupuje do role oběti, pak se rychle překlopí do role pronásledovatele. Jejich hněv se intenzivně soustředí a vytváří stresující prostředí pro zdravotnický personál. V těchto situacích je důležité stanovit hranice a vést pečlivou dokumentaci.

„Pacienti s PD se silnou, chronickou bolestí představují pro léčbu další výzvy. Je důležité omezit a pečlivě sledovat návykové léky. Zejména u pacientů s poruchou osobnosti je nejlepší vyhnout se opioidům a benzodiazepinům.“

Pomoci pacientovi s poruchou osobnosti vyžaduje celou vesnici, stejně jako adekvátní léčba pacientů se silnou bolestí. Je důležité získat na pomoc při léčbě další osoby, jako jsou poskytovatelé duševního zdraví, fyzioterapeuti, biofeedback terapeuti atd.

Bipolární porucha

Klinické spektrum bipolární poruchy je vyvíjející se pojem. DSM má historicky vrozené předsudky vůči nezávislé diagnostice bipolarity a bipolární porucha II je v DSM-IV definována velmi konzervativně. V DSM-IV například není zahrnuta důležitá hypomanická reakce na antidepresivum, která pomáhá určit bipolaritu.8 Někteří autoři se domnívají, že DSM-IV má přirozenou tendenci diagnostikovat spíše poruchy osobnosti než bipolární poruchy. Tyto předsudky vedou k tomu, že bipolární poruchy jsou přehlíženy nebo nedostatečně diagnostikovány. Název „bipolární“ je nespravedlivý a zavádějící; stigma brání diagnostice. Potřebujeme knihy a materiály zaměřené na pacienty s příznaky na mírnějším konci. Když lidi označujeme termínem „bipolární“ (nebo ještě hůře „maniodepresivní“) a pak jim předepisujeme „antipsychotické“ léky, není divu, že se pacienti diagnóze brání.

Mánie je lépe rozpoznatelná než hypománie (s mírnějšími bipolárními rysy.) Mezi příznaky mánie patří: euforická nálada, roztržitost, útěk myšlenek, velkohubost, bezmyšlenkovitost nebo riskování a nadměrné zapojení do příjemných aktivit (tj. do činnosti, která přináší radost), sex, utrácení, hazardní hry). Indikátory jsou také nátlaková řeč, nárůst aktivit, vzrušená (nebo podrážděná) energická nálada a nespavost.9 Právě mírnější část bipolárního spektra bývá opomíjena. Hledejte osoby s trvale neklidnou osobností, s častými depresemi nebo nadměrnou energií a osoby se silnou bipolární nebo depresivní rodinnou anamnézou. Nemusí si pamatovat jasnou hypomanickou nebo manickou epizodu. Pro usnadnění diagnózy je zásadní promluvit si s blízkým členem rodiny; přibližně 40 % hypomanií je přehlédnuto, pokud se s pacientem pouze mluví. Mezi příznaky mírné bipolární poruchy patří: časná deprese (již v dospívání), těžké záchvaty deprese, rychle nastupující deprese, bipolární reakce na některé léky (stížnosti na celonoční spaní, myšlenkové pochody atd.), agitovanost a hněv, velmi vysoká úzkost, špatná reakce na léky a náladovost. Poruchy spánku se vyskytují jen výjimečně. Cykly zádumčivého, podrážděného pesimismu mohou být projevem hypománie. U bipolární deprese je běžná cyklická deprese bez jasné příčiny, která může být doprovázena vysokou úzkostí. Deprese je u bipolární deprese primárním problémem; je mnohem rozšířenější než vzestupy hypománie. Neléčení pacienti s bipolární poruchou se často léčí sami.

Jako příklad uveďme „Jane“, 44letou ženu, která trpí depresemi od svých 16 let. Její matka trpěla depresemi a byla alkoholička; Janin strýc spáchal sebevraždu. Kromě deprese trpí Jane fibromyalgií. Bývá podrážděná a vzteklá a sama se léčí opioidy na předpis a alkoholem. Jane navštívila svého rodinného lékaře, který jí na její příznaky předepsal fluoxetin. Po první dávce byla „celou noc vzhůru a cítila se bláznivě, jako by moje mysl jela 95 mil za hodinu“. Místo fluoxetinu jí tedy byl předepsán sertralin a dostavila se stejná reakce. Podobnou hypomanii měla Jane také po pseudoefedrinu a kortikosteroidech. Nakonec jí byla diagnostikována bipolární porucha II a byl jí nasazen lamotrigin, ale pak se u ní objevila vyrážka. Byl vyzkoušen quetiapin, ale Jane se zdála být příliš sedovaná. Nakonec malé dávky lithia zlepšily Janinu náladovost o 50 %, a to bez extrémních vedlejších účinků.

Terapeutické důsledky nerozpoznání bipolarity jsou značné. Pacienti jako Jane, pokud nejsou diagnostikováni, často dostávají řadu antidepresiv s předvídatelnými hypomanickými výsledky. Zdá se, že největší sklon k vyvolání mánie mají tricyklická antidepresiva, následovaná selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Jakékoli antidepresivum může u člověka s bipolární poruchou vyvolat hypománii (nebo úplnou mánii). Zdá se, že nejlepší výsledky přináší kombinace stabilizátorů nálady s antidepresivy, i když role antidepresiv zůstává sporná. Stanovení diagnózy je zásadním krokem, ale léčba bipolárního pacienta není vždy snadná ani úspěšná. Ačkoli psychoterapie obvykle pomáhá, mnoho pacientů se zdráhá na terapii docházet, často kvůli časovým nebo finančním omezením.

Komorbidita migrény a bipolární poruchy

Komorbidita migrény s úzkostí a depresí je dobře prokázána – jak v klinicky založených studiích, tak v epidemiologických vzorcích z komunitní populace.10 Fyziologické překrývání migrény a deprese je značné. Antidepresiva nebo stabilizátory nálady pomáhají při obou stavech. U naprosté většiny pacientů s migrénou, kteří trpí depresí, je komplikujícím faktorem úzkost. Úzkostná porucha často předchází věku vzniku migrény, přičemž deprese následuje později. Je možné, že špatně zvládnutá migréna může podnítit vznik deprese nebo že deprese může někdy zvýšit bolest hlavy. Je však pravděpodobnější, že migrénu a depresi spojují společné environmentální a genetické faktory.

Vztah mezi bipolárním onemocněním a migrénou není tak dobře prozkoumán jako vztah mezi depresí a migrénou. V několika studiích však bylo zjištěno, že u migreniků je zvýšený výskyt bipolární poruchy I a bipolární poruchy II.11 Pro nedávný článek jsem hodnotil 1000 po sobě jdoucích migreniků. Výsledky byly následující:

• Bipolární porucha I: 2,1 %
• Bipolární porucha II: 2,4 %
• Cyklotymická porucha:
• Celkové bipolární spektrum: 8,6 %12

Další nedávné studie potvrdily, že nejméně 7 % pacientů s bolestmi hlavy spadá do bipolárního spektra a 30-50 % pacientů s bipolární poruchou má migrény.13,14

Léčba bipolárních poruch

Po stanovení bipolární diagnózy nebo při podezření na ni jsou často velmi užitečné stabilizátory nálady i bolesti hlavy. Divalproex sodný je účinný při mánii, hypománii, depresi spojené s bipolární poruchou a pro prevenci bolesti hlavy. U těchto stavů byl velmi dobře prozkoumán a stal se jedním z hlavních preventivních přípravků proti migréně a chronickým denním bolestem hlavy. Uhličitan lithný je nedostatečně využíván; měl by se používat častěji. U bipolárních poruch a migrény se může ukázat jako užitečné jedno nebo více novějších antiepileptik. Karbamazepin má určitou užitečnost jako stabilizátor nálady, ale ne pro profylaxi migrény. Oxkarbazepin je mírnější forma karbamazepinu a může být užitečný.

Lamotrigin se stává jedním z nejčastěji používaných stabilizátorů nálady. Je to jeden z mála účinných léků na bipolární depresi.15 Dávky se musí pomalu titrovat kvůli výskytu toxické epidermální nekrolýzy neboli Stevens Johnsonova syndromu u 1 z 2 000-5 000 případů.

Atypická antipsychotika se rovněž používají na bipolární symptomy.16 Pokud je stabilizátor nálady účinný, zlepší se základní agitovanost, hněv nebo deprese. Quetiapin má přiměřené údaje o účinnosti. Atypická léčiva jako třída s sebou nesou riziko metabolického syndromu.

Naneštěstí jsou dis-kutované léky účinnější na manické a hypomanické příznaky. Doprovodná deprese zůstává často neléčena. Pacienti s bipolární poruchou tráví většinu času v depresi a my potřebujeme lepší léky v jejich prospěch. Mnoho pacientů potřebuje dva až čtyři různé léky; účinnou kombinací může být lamotrigin, lithium a antidepresivum. Racionální polyfarmacie představuje zlepšení oproti monoterapii při léčbě různých bipolárních symptomů.

Závěr

Pro péči o pacienty je stále důležitější rozpoznat ty pacienty, jejichž psychiatrické problémy komplikují jejich léčbu na klinice bolesti. Pacienti s poruchou osobnosti častěji zneužívají léky, podávají žaloby nebo zneužívají personál. U poruch osobnosti je zásadní stanovit hranice.

U pacientů s bipolárními příznaky vede chybějící diagnóza ke špatným výsledkům při užívání léků. Antidepresiva bývají nesprávně využívána namísto potřebných stabilizátorů nálady – obvykle se skličujícími výsledky pro pacienta.

Léčba pacientů s chronickou bolestí je dostatečně náročná; u pacientů s bolestí, kteří mají i psychické komorbidity, je nezbytné věnovat pozornost nejen bolesti, ale i psychopatologii.

• 1. Léčba pacientů s chronickou bolestí je velmi náročná. Lester G. Poruchy osobnosti v sociální práci a zdravotnictví. Cross Country University Press. Nashville. 2002. str. 28-79.
• 2. Lester G. Hraniční porucha osobnosti. Léčba a management, které fungují. Cross Country University Press. Nashville. 2005. s. 24-25.
• 3. Lester G. Borderline Personality Disorder. Léčba a management, které fungují. Cross Country University Press. Nashville. 2005. s. 15-19.
• 4. Kariéra s poruchou duševního zdraví. Rothrock J et al. Borderline Personality Disorder and Migraine [Hraniční porucha osobnosti a migréna]. Bolesti hlavy. 2007. 47: 22-26.
• 5. Hegarty AM. Prevalence migrény u hraniční poruchy osobnosti. Bolesti hlavy. 1993. 33:271.
• 6. Robbins L. Prevalence osobnosti u migreniků. US Neurological Diseas. 2007. 4(1).
• 7. Lester G. Hraniční porucha osobnosti. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. s. 88-91.
• 8. Kariéra s poruchou duševního zdraví. Americká psychiatrická asociace. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, 4. vydání. Washington D.C. Americká psychiatrická asociace. 1994.
• 9. Akiskal HS. Klasifikace, diagnostika a hranice bipolárních poruch. Bipolární porucha. Edited by Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. s. 1-52.
• 10. Bipolární poruchy. Merikangas KR et al. Komorbidita migrény a psychiatrických poruch. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
• 11. Baskin SM et al. Poruchy nálady a úzkosti u chronické bolesti hlavy. Headache. 2006. 46(suppl 3): S76-S87.
• 12. Robbins L. Bipolární spektrum u migrény, clusterové a chronické tenzní bolesti hlavy. US Neurological Disease. 2007. Vol. 3(2).
• 13. Srov. McIntyre RS et al. Prevalence a dopad migrenózní bolesti hlavy u bipolární poruchy: Výsledky kanadského komunitního zdravotního průzkumu. Headache. 2006. 46: 973-982.
• 14. Low NC, et al. Prevalence, klinické koreláty a léčba migrény u bipolární poruchy. Headache. 2003;64:53-59.
• 15. El-Mallakh et al. Antidepresiva u bipolární deprese. in El-Mallakh R a Ghaem S. Bipolární deprese. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
• 16. Depresivní psychóza. Calabrese J et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trail of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.