Zdravotní pojištění je jednou z nejdůležitějších investic, které kdy učiníme. Nemoci, úrazy a jiné zdravotní komplikace mohou být astronomicky drahé, pokud je nutná návštěva nemocnice, operace nebo jiná závažná opatření; zachování zdravotního pojištění je jediným způsobem, jak zajistit, abychom nebyli nuceni hradit tyto naléhavé zdravotní náklady z vlastní kapsy.
Podle údajů nadace Kaiser Family Foundation však v roce 2012 nebylo pojištěno více než 47 milionů Američanů, kteří nejsou starší, tedy zhruba 15 % obyvatel země. Tyto osoby platily přibližně třetinu svých výdajů na zdravotní péči z vlastní kapsy a čelily vyšším účtům než osoby se zdravotním pojištěním. Podle článku CNBC z roku 2013 byly v tomto roce více než 2 miliony obyvatel USA postiženy bankrotem v důsledku vysokých účtů za lékařskou péči. Becker Hospital CFO uvádí, že jen pobyty v nemocnicích vygenerovaly v roce 2011 náklady ve výši 387,3 miliardy dolarů, což v průměru činilo zhruba 10 000 dolarů na jednu návštěvu.
Chcete-li získat odpovídající úroveň pojištění, musíte pochopit, jak funguje zdravotní pojištění. Tento článek se zabývá některými základními pojmy, kterými se řídí zdravotní pojištění, a také některými nejběžnějšími zdroji zdravotního pojištění. Naším cílem je ulehčit vám práci, když se dozvíte více o možnostech zdravotního pojištění a budete zkoumat různé pojistné smlouvy.
Než začneme, krátké zřeknutí se odpovědnosti: Tento článek má čtenáře informovat o základní terminologii a standardních ustanoveních plánů zdravotního pojištění ve Spojených státech. Před uzavřením pojistné smlouvy se prosím obraťte na licencovaného agenta zdravotního pojištění nebo přímo na zdravotní pojišťovnu, kde získáte podrobné informace o individuálních/rodinných plánech.
Glosář
Začněme několika základními definicemi. Pochopení důležité terminologie týkající se zdravotního pojištění je prvním krokem k získání cenově výhodného plánu pojištění, který bude sloužit všem vašim individuálním nebo rodinným potřebám.
- Pojistné:
- Odpočitatelná položka: Částka, kterou měsíčně nebo ročně platíte pojišťovně za zdravotní pojištění: Částka, kterou musíte zaplatit z vlastní kapsy, než začne platit pojistné krytí. Spoluúčast je obvykle stanovena v zaokrouhlených částkách (např. 500 nebo 1 000 USD). Obvykle platí, že čím nižší je pojistné, tím vyšší je spoluúčast.
- Spoluúčast: Spoluúčast: Částka, kterou dlužíte poskytovateli zdravotní péče po zaplacení spoluúčasti. Spoluúčast je obvykle předem stanovené procento z celkového účtu. Pokud je v pojistné smlouvě spoluúčast stanovena na 15 % a účet přijde na 100 USD, dluží pojištěnec na spoluúčasti 15 USD.
- Spoluúčast: Tento typ pojistného plánu je podobný spoluúčasti, ale s jednou zásadní výjimkou: místo toho, abyste čekali na vyplacení spoluúčasti, musíte jejich spoluúčast uhradit v okamžiku poskytnutí služby. Nejčastěji jsou spoluúčasti standardizovány plánem, což znamená, že při každé návštěvě lékaře zaplatíte stejných 30 USD nebo při každé návštěvě specialisty stejných 50 USD.
- Kapesní maximum:
- V síti: Částka, kterou v daném roce zaplatíte za odpočty a spoluúčast, než pojišťovna začne hradit všechny hrazené výdaje: Tento termín označuje lékaře a zdravotnická zařízení, která poskytují pacientům služby hrazené v rámci pojistného plánu. Poskytovatelé v síti jsou pro pojištěnce zpravidla nejlevnější variantou. Pojišťovny mají s poskytovateli v síti obvykle vyjednány nižší sazby.
- Mimo síť: Pojišťovny mají s poskytovateli v síti obvykle vyjednány nižší sazby: Tento termín označuje lékaře a zdravotnická zařízení, která nejsou kryta pojistným plánem. Služby poskytovatelů mimo síť jsou obvykle dražší než služby poskytované poskytovateli v síti. Jakékoli chronické onemocnění, postižení nebo jiný stav, který máte v době podání žádosti. V některých případech způsobují příznaky nebo probíhající léčba související s již existujícími stavy vyšší pojistné než obvykle.
- Čekací doba: Čekání na pojistné: Mnoho pojistných plánů sponzorovaných zaměstnavatelem nařizuje 90denní lhůtu, než se zaměstnanci mohou přihlásit do jejich pojistných plánů.
- Období registrace / otevřená registrace: Je to časový úsek, během něhož můžete požádat o zdravotní pojištění nebo upravit plán tak, aby zahrnoval i vašeho manžela/manželku a/nebo děti. Pojištěnci nemohou upravit svůj plán až do dalšího otevřeného zápisu, pokud u nich nenastane kvalifikovaná životní událost. Mezi tyto události patří sňatek, rozvod, narození dítěte, změna příjmu jednotlivce/domácnosti nebo změna bydliště mezi státy.
- Dvojí pojištění: Zajištění zdravotního plánu u více než jedné pojišťovny. Například mnoho osob žijících v manželství získává pojištění jak od svého zaměstnavatele, tak od zaměstnavatele svého manžela/manželky. Jiní se mohou rozhodnout pro individuální pojištění u více než jedné pojišťovny.
- Koordinace dávek: Tento proces uplatňují osoby, které mají dvě nebo více existujících pojistek, aby zajistily, že jejich oprávněné osoby nedostanou více, než je kombinovaná maximální výplata pro plány.
- Pokračování pojištění: Jedná se v podstatě o rozšíření pojistného krytí, které je nabízeno osobám, na něž se již nevztahuje konkrétní plán; nejčastěji se uplatňuje u bývalých zaměstnanců a důchodců společností, které nabízejí zaměstnanecké pojištění. Dávky COBRA (viz oddíl Skupinové krytí níže) se kvalifikují jako pokračující krytí.
- Doporučení:
Kde můžete získat pojištění?
Ve Spojených státech spadají všechny možnosti zdravotního pojištění do jedné ze dvou obecných kategorií. Můžete získat individuální pojištění pro sebe a/nebo své rodiny tak, že se obrátíte přímo na pojišťovny, nebo můžete získat skupinové pojištění jako oprávněný zaměstnanec nebo student. S příchodem zákona o dostupné zdravotní péči se parametry a předpisy týkající se obou typů krytí výrazně změnily.
Individuální krytí: V minulosti byly náklady a dostupnost individuálního krytí velmi proměnlivé. Díky zákonu ACA vás nyní musí individuální plány zdravotního pojištění krýt bez ohledu na již existující podmínky nebo zdravotní problémy. V rámci tohoto typu krytí si mohou pojištěnci sami vybírat lékaře (bez ohledu na „síť“). Můžete si vybrat tři způsoby krytí:
- Poskytovatelé v rámci burzy zdravotní péče ACA
- Poskytovatelé mimo burzu zdravotní péče ACA
- Pojištění, která poskytují krátkodobé krytí
Pojistitelé uvnitř burzy zdravotní péče ACA: Obamova administrativa vytvořila burzu zdravotní péče ACA, která má sloužit jako online tržiště pro zájemce o individuální zdravotní pojištění. Burza uvádí různé možnosti pojištění, které spadají do jedné z následujících pěti kategorií (všechna níže uvedená procenta představují průměrné hodnoty):
- Bronzová: Pojištěnci platí 40% spoluúčast, plány platí 60%
- Stříbrná: Zlatá: Pojistníci platí 20% spoluúčast, plány platí 80%
- Platinová: Pojistníci platí 40% nebo vyšší spoluúčast, plány platí 60% nebo méně. Tato možnost je obecně dostupná pouze pro muže a ženy mladší 30 let nebo pro ty, kteří mají nárok na výjimku z obtíží. Výjimky mohou být uděleny osobám, které jsou pojištěny devět nebo více měsíců v roce (ale ne celý rok), občanům USA, kteří žijí v zahraničí, a dalším osobám, které splňují daná kritéria.
Obecně platí, že plány Gold a Platinum jsou cenově nejvýhodnější variantou pro osoby, které vyžadují časté návštěvy lékaře nebo pravidelné předepisování léků. Stříbrné, bronzové a katastrofické plány jsou vhodnější pro osoby, které mohou být méně rizikové a nevyžadují časté návštěvy lékaře.
Vezměte prosím na vědomí, že počáteční období otevřených přihlášek k plánům ACA Healthcare Exchange skončilo 31. března 2014 a po této době si mohou osoby zakoupit pojištění pouze v případě, že u nich nastane kvalifikovaná životní událost. Účastníci se mohou zapsat i během dalšího otevřeného registračního období. Pro krytí v roce 2015 je otevřená registrace od 15. listopadu do 15. února.
Pojištěnci mimo burzu ACA Healthcare Exchange: Podle zákona ACA musí jednotlivci, kteří nemají skupinové pojištění, požádat o individuální plán; jinak obdrží pokutu, která se postupně zvyšuje za každý rok, kdy zůstanou nepojištěni. Jednotlivci, kteří hledají pojištění, však nemusí využívat burzu zdravotní péče ACA a mohou se rozhodnout zakoupit plán od pojišťoven, které nejsou na této burze uvedeny. Burza je navržena tak, aby zjednodušila proces výběru pojistného plánu.
Zda se jednotlivec rozhodne pro nákup zdravotního plánu v rámci burzy nebo mimo ni, by mělo v konečném důsledku záviset na jeho ročním příjmu. Osoby, které vydělávají 400 % federální hranice chudoby (zhruba 46 000 USD ročně pro jednotlivce nebo 94 000 USD ročně pro čtyřčlenné domácnosti) nebo méně, mohou mít nárok na daňovou dotaci, která jim pomůže zaplatit pojištění. Tato možnost je dostupná pouze prostřednictvím plánů uvedených na burze; plány mimo burzu takové daňové zvýhodnění nepřiznávají. Na druhou stranu osoby, které vydělávají více než 46 000 USD ročně (takže nemají nárok na dotaci), mohou najít levnější zdravotní plán mimo burzu.
Těm, kteří se rozhodnou procházet plány mimo burzu, se doporučuje, aby tak činili s pomocí pojišťovacího makléře. Makléři vám pomohou najít zdravotní plán, který splňuje vaše kritéria, jejich služby jsou bezplatné, protože za prodané plány získávají provize přímo od pojišťoven.
- Krátkodobé pojištění: Tato možnost (známá také jako „gap policy“) je určena pro osoby, které nejsou pojištěny a/nebo čekají, až jim začne platit individuální/skupinové pojištění. Pro jednotlivce se jedná o cenově výhodnou cestu: tržiště eHealthInsurance uvádí sazby krátkodobého pojištění od 85 centů za den. Krátkodobé krytí však ve většině případů nesplňuje požadavky zákona ACA a držitelé pojistek, kteří nezískají robustnější krytí, budou za nezapsání penalizováni.
- Skupinové krytí: Na rozdíl od individuálního plánu krytí, který vyžaduje, aby pojistník platil celé pojistné, je pojistné v rámci skupinového plánu krytí rozděleno mezi oprávněné osoby a instituci, která skupinové krytí zprostředkovává (tj. společnost nebo univerzitu). Držitelé plánu skupinového pojištění jsou vázáni na síť lékařů, ale pojištění jim nemůže být odepřeno z důvodu již existujících onemocnění.
- Pojištění hrazené zaměstnavatelem: Zaměstnavatelé obvykle platí více než 50 % měsíčního pojistného a mohou také podporovat pojistné za závislé osoby zaměstnanců (např. manžele a děti). Stejně jako existují dotace pro jednotlivce, kteří získají pojištění prostřednictvím burzy ACA, mohou mít majitelé podniků nárok na daňové úlevy za poskytování skupinového pojištění.
V porovnání s individuálním pojištěním bývají plány skupinového pojištění pro pojištěnce mnohem levnější, protože většinu pojistného hradí zaměstnavatelé. Zaměstnanci se mohou rozhodnout pro nákup zdravotního pojištění v rámci burzy ACA nebo mimo ni, místo aby získali plán sponzorovaný zaměstnavatelem, ale obecně je skupinové pojištění cenově nejvýhodnější variantou. Významnou výjimkou mohou být osoby, které si platí pravidelné návštěvy u specialisty zařazeného mimo síť, nebo osoby, které potřebují léky na předpis, jež nejsou hrazeny v rámci plánu zaměstnavatele.
- COBRA: Podle zákona Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) mohou zaměstnanci, kteří za určitých okolností ztratí své skupinové pojištění, získat na určitou dobu pokračující pojištění. Tyto plány mohou být dražší než krátkodobé nebo individuální plány, protože účastníci musí platit plné pojistné. Mezi kvalifikované okolnosti mohou patřit např:
- Jednotlivci, kteří jsou propuštěni nebo dobrovolně ukončí pracovní poměr (zaměstnanci se nemusí kvalifikovat, pokud byli propuštěni pro „hrubé porušení pracovní kázně“)
- Jednotlivci, jejichž pracovní doba je snížena natolik, že to ovlivní dostupnost pojištění
- Jednotlivci, kteří přecházejí mezi zaměstnáními
- Smrt, rozvod a jiné životní události
Poznání možností plánu
Pokud jste určili typ pojištění, který vyhovuje vašim individuálním nebo rodinným potřebám, je třeba zvolit vhodnou strukturu plánu. Tento proces může být matoucí, protože různé plány se značně překrývají a také existuje značné množství „drobného písma“ vztahujícího se k jednotlivým možnostem. Následující část pojednává o některých nejběžnějších strukturách zdravotních plánů, které jsou k dispozici obyvatelům USA.
- HMO (Health Maintenance Organization):
- HMO je organizace, která vyžaduje, aby si pojištěnci vybrali lékaře primární péče (PCP) a poté přijímali léčbu a péči pouze od lékařů a specialistů v rámci stanovené sítě poskytovatelů.
- PCP je zodpovědný za koordinaci léčby a služeb péče o držitele plánu. Pro většinu služeb specializované péče musí držitelé plánu obdržet doporučení.
- Návštěva lékaře nebo specialisty, kterého neurčil PCP, může mít za následek hrazení všech výdajů z vlastní kapsy.
- Plán HMO se obecně doporučuje těm, kteří nemají již existující onemocnění vyžadující návštěvu jiného lékaře nebo specialisty než určeného PCP.
- EPO (Exclusive Provider Organizations):
- Naopak, držitelé plánu jsou vázáni na síť lékařů a specialistů.
- Výstup mimo tuto síť má za následek vyšší kapesné, ale držitel plánu není vázán doporučením praktického lékaře.
- PPO je téměř totožná s EPO. Jediný zásadní rozdíl se týká kapesních výdajů, které vyplývají z návštěv poskytovatelů mimo síť.
- PPO hradí tyto návštěvy ve vyšší míře než návštěvy u poskytovatelů v síti, zatímco EPO nehradí návštěvy u poskytovatelů mimo síť vůbec.
- Pokud potřebujete pravidelně navštěvovat lékaře nebo specialisty mimo síť vašeho plánu, využijete nejvíce výhod PPO.
- Jste-li pojištěni v rámci plánu s vysokou spoluúčastí, můžete si založit HSA, účet sloužící výhradně k ukládání peněz, které se použijí na budoucí výdaje na zdravotní péči.
- Peníze rozdělené z HSA použité na zdravotní výdaje majitele účtu nebo jeho závislých osob nepodléhají zdanění
- Vyplacené peníze, které nebyly použity na zdravotní výdaje, musí být zahrnuty do hrubého příjmu v daňovém přiznání a mohou podléhat dodatečnému daňovému penále ve výši 20 %.
- Po dosažení věku 65 let mohou majitelé účtu vybrat všechny prostředky na účtu bez daňové sankce.
Závěrečné úvahy před výběrem plánu
V konečném důsledku by plán zdravotního pojištění, který si vyberete, měl být variantou, která nejlépe vyhovuje vašim individuálním a rodinným potřebám. Zde je několik faktorů, které je třeba zvážit:
Zdravotní výhody
V zásadě vám váš plán umožní získat lékařské ošetření, kdykoli je potřeba. Některé pojišťovny omezují roční počet návštěv v rámci primární péče, zatímco jiné jsou shovívavější a umožňují vám naplánovat si tolik návštěv, kolik považujete za nutné. Před zápisem do nového plánu je důležité zjistit, zda existují nějaká omezení týkající se návštěv primární péče, a pokud ano, kolik přesně návštěv u lékaře máte povoleno.
Náklady
Jste obecně zdravý jedinec, který se spokojí s každoroční návštěvou lékaře na preventivní prohlídce? Pak by pro vás mohl být cenově nejvýhodnější plán s vysokou spoluúčastí a nízkým pojistným.
Máte již existující onemocnění, které vyžaduje velké množství léčby, terapie a/nebo předepsaných léků? Pokud ano, pravděpodobně budete chtít plán s nízkou spoluúčastí; budete platit vyšší měsíční pojistné, ale v dlouhodobém horizontu ušetříte více peněz na výdajích z kapesného.
Lékaři a specialisté
Pokud je pro vaši zdravotní péči zásadní udržet si stávajícího lékaře nebo specialistu, pak musíte prozkoumat budoucí pokrytí s ohledem na síť lékařů a také náklady na návštěvu lékaře mimo síť. Dalším hlediskem je, zda plán vyžaduje, abyste měli svého praktického lékaře, a zda můžete jmenovat svého důvěryhodného lékaře jako svého praktického lékaře, pokud je tento druh mandátu zaveden.
Další zdroje
Doufáme, že tento průvodce zdravotním pojištěním byl informativní. Chcete-li se dozvědět více o možnostech individuálního a skupinového pojištění, navštivte následující zdroje.
- HealthCare.gov:
- Získání pojištění mimo tržiště – PlanFinder: Oficiální stránky federální vlády pro zdravotní pojištění umožňují návštěvníkům vyhledávat a žádat o různé plány a dozvědět se, jak se zákon ACA týká různých jednotlivců a organizací (např. majitelů malých podniků).
- Získání pojištění mimo tržiště – PlanFinder: Tento nástroj umožňuje uživatelům procházet plány pokrytí, které nejsou zahrnuty do burzy zdravotní péče ACA.
- Obamacare Metal Plans:
- eHealthInsurance: Tyto popisy všech čtyř „kovových“ plánů dostupných prostřednictvím ACA obsahují tabulky s údaji o odpočitatelnosti, pojistném, spoluúčasti a dalších finančních faktorech, které by měli zájemci o zdravotní pojištění zvážit:
- NCS Glossary of Employee Benefit Terms:
Tento abecedně řazený slovník Úřadu pro statistiku práce (Bureau of Labor Statistics), sestavený v červenci 2012, obsahuje mnoho klíčových pojmů z oblasti zdravotního pojištění (str. 11-15).