Popliteální arterie nebo chronický kompartmentový syndrom z námahy?

Abstrakt

Diagnostika bolesti dolních končetin u sportovců může být náročná vzhledem k různorodosti možných etiologií a nejednoznačnosti příznaků. Mezi pět nejčastěji se vyskytujících příčin bolestí dolních končetin u sportovců patří chronický námahový kompartment syndrom (CECS), mediální stresový syndrom holenní kosti (MTSS), stresové zlomeniny holenní kosti, syndrom podkolenního závěsu a syndrom zachycení podkolenní tepny (PAES). Z těchto patologií je nejméně častý, ale potenciálně nejzávažnější PAES. S výskytem menším než 1 % pozorovaným ve studiích na živých subjektech je tento stav vzácný. Přehlédnutí diagnózy však pravděpodobně povede k progresi onemocnění a potenciálním zbytečným invazivním zákrokům (McAree et al. 2008). V tomto článku představujeme případ mladého sportovce, u kterého byl chybně diagnostikován a léčen chronický námahový kompartment syndrom. Formou popisu i tabulky rychlého odkazu podáváme přehled současné literatury a diskutujeme o tom, jak nejlépe odlišit funkční PAES od jiných příčin bolestí nohou souvisejících s aktivitou.

1. Úvod

Syndrom uvíznutí podkolenní tepny (PAES) je stav způsobený tím, že podkolenní tepna je během aktivity stlačena mediální hlavou gastrocnemia proximálně a fasciálním pásem podkolenního svalu distálně, což vede k bolestivým příznakům klaudikačního typu a často k paresteziím. PAES se klasicky rozlišuje na dvě kategorie: anatomickou a funkční. Anatomická PAES je důsledkem aberantní anatomie proximálního gastrocnemia, podkolenní tepny nebo jejich kombinace. Tato anatomická aberace predisponuje tepnu ke kompresi a dále se dělí na pět typů podle toho, která anatomická odchylka je přítomna . Funkční PAES se vyskytuje u pacientů, jako je níže uvedený případ, kde není přítomna klasická anatomická odchylka; spíše hypertrofovaný gastrocnemius funkčně vede k podobnému způsobu komprese při cvičení .

Představujeme případ mladého aktivního muže, který byl nesprávně diagnostikován a léčen pro chronický námahový kompartment syndrom, a podáváme přehled o tom, jak nejlépe odlišit funkční PAES od jiných příčin bolestí nohou souvisejících s aktivitou.

2. Kazuistika

Náš pacient je 25letý muž v aktivní službě, který zpočátku hlásil pětiměsíční anamnézu oboustranné bolesti nohou, levé větší než pravé, která se často objevovala při cvičení. Jeho bolest byla lokalizována do lýtkových svalů a byla spojena s napětím, křečemi a necitlivostí kolem nohou. Načasování nástupu bolesti bylo proměnlivé, ale objevila se pokaždé, když se pokoušel běhat. K ústupu příznaků obvykle docházelo po 20 až 30 minutách odpočinku. Vstupní rentgenové snímky a kostní sken byly negativní.

Při měření tlaku v kompartmentech po cvičení pomocí systému intrakompartmentálního monitorování tlaku Stryker bylo u pacienta zaznamenáno zvýšení oproti výchozí hodnotě před cvičením. Výchozí hodnoty před cvičením a hodnoty po cvičení pro jednotlivé kompartmenty levé dolní končetiny jsou uvedeny v tabulce 1. Pacientův hluboký zadní kompartment levé nohy se zvýšil z 34 mmHg (před výkonem) na 66 mmHg (po výkonu). Na základě těchto výsledků pacientka podstoupila na externím pracovišti elektivní fasciotomii levé nohy. Po bezproblémovém zotavení z operace u něj přetrvávaly příznaky, pro které po dobu dvou let nevyhledal žádnou další léčbu.

V době prezentace na naší klinice pacient udával nejen nedostatečnou úlevu po operaci, ale i zhoršení symptomů na operované noze. Bolest byla i nadále spojena s aktivitou, jak bylo popsáno dříve; nástup příznaků však nyní nastal při snížené intenzitě podnětu. Při vyšetření pacienta byl zaznamenán snížený zadní tibiální puls, který se stal nehmatným při dorzální flexi kotníku. Kromě toho mohl pacient okamžitě reprodukovat své příznaky při plantární flexi s váhou. Byla provedena magnetická rezonance (MRI), která neprokázala anatomické abnormality mediální hlavy gastrocnemia. Službou cévní chirurgie byl poté proveden angiogram, který odhalil chronické zesílení arteriální stěny. Byla provedena zátěžová počítačová tomografie (CTA) levé dolní končetiny, která prokázala nedostatek průtoku v podkolenní tepně při zátěži (obrázek 1). U pacienta byl po třech letech a jednom neúspěšném chirurgickém zákroku diagnostikován syndrom uvíznutí podkolenní tepny.

Obrázek 1

Zátěžová CT angiografie, levá dolní končetina. Všimněte si téměř úplného zastavení průtoku v podkolenní tepně během zátěžové neboli aktivní fáze angiografie.

Po stanovení diagnózy pacient odmítl další chirurgické nebo invazivní zákroky. Vzhledem k námahové povaze svých příznaků se místo toho rozhodl zahájit u armády proces lékařské posudkové komise (MEB). MEB určuje, zda zdravotní stav příslušníka armády umožňuje i nadále splňovat zdravotní standardy pro setrvání v armádě v souladu s vojenskými předpisy. Během tohoto přezkumného procesu zavedl modifikaci aktivit a pokračoval ve sledování na ortopedické klinice po dobu 6 měsíců. Při následné kontrole hlásil méně symptomatických příhod od doby, kdy se rozhodl přerušit nárazové a vysoce intenzivní aktivity.

3. Diskuze

Syndrom zachycení opliteální tepny může být obtížné diagnostikovat, protože syndrom je relativně vzácný a příznaky a symptomy jsou velmi podobné jiným klinickým jednotkám pozorovaným u mladé, sportující populace. Ve srovnání s jinými diagnózami bolestí nohou souvisejících s aktivitou má funkční PAES nízkou incidenci: zprávy se pohybují v incidenci od méně než 1 % v kohortě vojenských rekrutů až po 3,5 % na základě posmrtných pitev . Při vyšetření a vyšetření našeho pacienta byly zjištěny rysy, které měly ošetřujícího lékaře upozornit na možnost PAES.

Pacienti s PAES, stejně jako náš pacient, pociťují při námaze bolest, křeče a napětí v zadní části nohy. Pozoruhodné je, že náš pacient udával parestézie o chodidlo, které Turnipseed uvádí jako prognostičtější pro PAES než CECS (40 % oproti 4,6 %) . Neurologické příznaky jsou variabilní. Nicméně dysfunkce peroneálního nervu, jaká může být pozorována u chronického námahového kompartment syndromu nebo u nervové entrapmentace, není u PAES přítomna . Klíčovým vyšetřovacím nálezem u PAES jsou slabší distální pulzy ve srovnání s nezasaženou stranou nebo útlum pulzů při poloze nohy v dorzální nebo plantární flexi a extenzi kolene . I u pacienta bez aberací v anatomii proximálního gastrocnemia způsobí tato provokační poloha určitou proximální kompresi podkolenní tepny, což vede k pozitivnímu vyšetřovacímu nálezu a případně i k reprodukci pacientovy bolesti nohy. K určení diagnózy může být použit také kotník-brachiální index (ABI), protože pokles ABI o 30-50 % při dorzální flexi kotníku je znepokojující .

Při vyšetřování PAES existují různé zobrazovací metody. Některá pracoviště zavedla dynamickou barevnou duplexní ultrasonografii (CDUS) jako screeningovou metodu u všech sportovců, kteří si stěžují na chronickou bolest nohou při cvičení . Jiné požadují kombinaci dopplerovské USG a angiografie magnetickou rezonancí u všech podezřelých případů . Některá pracoviště uvádějí vysokou míru falešně pozitivních výsledků při použití ultrazvuku . Corneloup a kol. však ve svém přehledu 61 případů PAES uvádějí 76% specificitu dynamického CDUS při použití pouze u symptomatických pacientů s vysokým prahem (úplné zastavení průtoku v podkolenní tepně během dynamického manévru) . U pacientů s podezřením na PAES po CDUS se stále doporučuje potvrzení pomocí CTA nebo MR angiografie (MRA) . MRA je upřednostňována pro absenci radiační expozice a detailní anatomii měkkých tkání. Někteří pacienti však mají potíže zůstat během aktivní plantarflexní fáze nehybní kvůli dlouhé akviziční době MRA. Naproti tomu někteří dávají přednost CTA pro její dostupnost a krátkou dobu akvizice. Zatímco CTA byla dlouho klasickým screeningovým a diagnostickým nástrojem u funkčního PAES, novější metody screeningu a diagnostiky, jako je dynamická USG a MRA, prokázaly v posledních letech svou užitečnost a měly by být zváženy při vyšetřování funkčního PAES .

Chronický námahový kompartment syndrom je poměrně častý stav, který se vyskytuje přibližně u 30 % sportovců s chronickou bolestí nohou . Bolest pociťovaná při tomto syndromu se projevuje během cvičení, obvykle ve shodném časovém okamžiku po začátku cvičení, a často – i když ne vždy – odezní, jakmile sportovec přestane s námahou . Nejčastěji je postižen přední svalový kompartment a stav je nejčastěji oboustranný . Pacienti pociťují bolest, křeče a/nebo pálení a mohou také vykazovat otok postiženého svalstva. Může dojít i k neurologickému postižení, nejčastěji postižení peroneálního nervu. Při fyzikálním vyšetření mohou mít tito pacienti hmatný defekt obličeje umožňující svalovou herniaci. Po cvičení bude postižený kompartment citlivý, napjatý a bolestivý při pasivním protažení. Oboustranné měření tlaku v kompartmentu pomáhá při diagnostice a mělo by být provedeno před a po cvičení. Klidové tlaky mohou být u tohoto stavu zvýšené nebo se opožděně vracejí k normálu; diagnóza se obvykle zvažuje, pokud je tlak vyšší než 30 mmHg jednu minutu po ukončení cvičení vyvolávajícího bolest. Přítomnost jednostranného zvýšení kompartmentového tlaku by měla lékaře podnítit k tomu, aby vyšetřil přítomnost kontralaterální ortopedické patologie jako zdroje jednostranné svalové nerovnováhy. Je důležité poznamenat, že některé studie pozorovaly u mnoha pacientů současnou přítomnost CECS a funkčního PAES . Z tohoto důvodu by přítomnost časných důkazů podporujících CECS neměla vést lékaře k tomu, aby upustil od vyšetřování cévních příčin patologie. Náš pacient měl skutečně zvýšený kompartmentový tlak v povrchovém a hlubokém zadním kompartmentu; kompartmentové tlaky však během cvičení normálně do určité míry stoupají a jeho přední kompartment nebyl postižen . Tyto tlaky byly pravděpodobně zavádějící, protože samotný CECS není spojen s dynamickým vyšetřením distálních cév.

Mediální tibiální stresový syndrom (MTSS), běžně označovaný jako shin splints, a tibiální stresové fraktury jsou další častou příčinou bolestí nohou u sportovců a představují zvláštní problém u vojenské populace . Fyzikální vyšetření obvykle odhalí citlivost v oblasti střední až distální třetiny holenní kosti. Vyšetření kotníku a neurovaskulárního stavu je normální. Rentgenové snímky mohou být u tohoto stavu také normální, ale kostní sken bude pravděpodobně pozitivní . Ačkoli se tato onemocnění často projevují podobnými nálezy, vhodné klinické vyšetření, které by mělo zahrnovat načasování začátku onemocnění, a radiografické studie by měly pomoci v rozlišení. Fyzikální vyšetření a radiografické vyšetření našeho pacienta nepřinesly žádnou kostní patologii odpovídající stresovému syndromu mediální tibie nebo stresové zlomenině a jsou zde uvedeny pro úplnost naší diferenciální diagnózy.

Proximální komprese tibiálního nervu při jeho průchodu počátkem podkolenní kosti je další příčinou bolesti zadní části nohy, která může zmást diagnózu. Williams komentuje, že velká část postupující literatury zaměřené na výše uvedené diagnózy možná nehodnotila roli soleu při způsobování neuropatické bolesti popisované pacienty ve studiích . Williams postuluje, že někteří pacienti s hlubokým kompartment syndromem mohli mít ve skutečnosti pouze kompresi tibiálního nervu a že fasciotomie zmírňovala bolest spíše otevřením soleálního závěsu a uvolněním proximálního tibiálního nervu než zmírněním kompartmentálních tlaků. Jemná palpace nad zadní střední linií distální podkolenní jamky, kde tibiální nervově-cévní svazek prochází pod podrážkou, by měla u pacientů se syndromem podkolenního závěsu vyvolat bolest neúměrnou vyšetření . Také izolovaná slabost flexorů hallucis longus ve spojení s bolestí zadní části nohy může svědčit pro kompresi soleálního závěsu. Autor dále uvádí, že elektrodiagnostické vyšetření a magnetická rezonance nebyly pro tento syndrom ani senzitivní, ani specifické. Bylo zjištěno, že EMG bylo přínosné u pacientů s možným matoucím onemocněním bederní ploténky a MR byla užitečná při vyloučení jiných kompresivních útvarů, jako jsou gangliomy, a příležitostně pomohla, když byl soleální závěs obzvláště fibrózní. Další, modernější studie prokázaly přínos MR v diagnostice. Studie provedená Ladakem spolehlivě zjistila ztluštělý podkolenní závěs s T2 zesílením tibiálního nervu v úrovni závěsu a dokázala objasnit denervační změny ve svalech zadního kompartmentu nohy, čímž prokázala etiologii .

Shrnem lze říci, že PAES je vzácnou, ale významnou příčinou bolesti nohou u sportující populace. Protože diagnóza PAES do značné míry závisí na pečlivém cévním vyšetření, je tato jednotka více uznávána v literatuře cévní chirurgie. Mezi další položky diferenciální diagnózy patří chronický námahový kompartment syndrom, mediální tibiální stresový syndrom, syndrom soleálního závěsu a tibiální stresové fraktury, které jsou na většině ortopedických klinik častější (tabulka 2). Pacienti s PAES však přicházejí do ordinací ortopedů a sportovních lékařů a diagnóza PAES by neměla být přehlížena, protože její opomenutí může mít za následek zpoždění léčby, potenciální morbiditu nesprávného chirurgického zákroku a možnost závažných následků při progresi arteriálního poškození. Pokusíme se vytyčit navrhovaný postup u pacientů s námahovou bolestí lýtka nejisté etiologie. Ačkoli tento pokus není empiricky ověřen, jeho formulace na základě přehledu literatury z něj činí dobrý výchozí bod pro lékaře, kteří se setkávají s matoucím pacientem.

Zveřejnění informací

Jedná se o kazuistiku 4. úrovně.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikováním tohoto rukopisu nedošlo ke střetu zájmů.

.