Poměr přírůstkových nákladů a efektivity

DEFINICE POMĚRU PŘÍRŮSTKOVÉ NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY

Pro mnoho lékařů se analýza nákladové efektivity může zdát poněkud složitá, nicméně jde jednoduše o poměr, který odráží množství prostředků potřebných ke změně výsledku u pacienta. Jinými slovy se používá k vyjádření intenzity léčby ve vztahu k jakémukoli dosaženému výsledku. Cílem analýzy nákladové efektivity je odrážet nebo zrcadlit klinické rozhodování, kdy se lékaři rozhodují na základě obsahu informací a obecně invazivní povahy postupu (tj. náhradního ukazatele nákladů). Poměr nákladů a efektivity (ICER) se nejčastěji vyjadřuje v nákladech na ušetřený rok života nebo, pokud je upraven podle funkčního zisku pacienta, v modifikaci jako náklady na ušetřený rok života s ohledem na kvalitu. U ICER se náklady na ušetřený rok života rychle stávají běžnou metrikou pro srovnání s jinými lékařskými zákroky. Kompendium údajů ICER lze sestavit ve formě ligové tabulky pro srovnání s jinými lékařskými i nelékařskými postupy, terapiemi atd.32-57 Taková srovnání mohou být relevantnější pro analytika zdravotnické politiky, ale pro lékaře je souvislost s ICER pro jakýkoli diagnostický test nejlépe pochopitelná na základě kombinace faktorů, které integrují přesnost a výslednou účinnost léčby a intenzitu a načasování léčby. To znamená, že diagnostický test, který je účinný při identifikaci pacientů, jejichž následné riziko může být změněno agresivním terapeutickým zásahem, povede k averzi k nákladnější, konečné péči, a tím k nákladově efektivní péči o podobné pacienty.

Teoretické přístupy k přidané hodnotě a zlepšení nákladové efektivity pomocí neinvazivního testování jsou uvedeny v tabulce 24-2. Testy, které jsou neefektivní, vedou k nadbytečnému testování s rostoucí nákladově neefektivní péčí. Jednoduše řečeno, diagnostické testy, které mají vysokou míru falešně negativních a falešně pozitivních výsledků testů, mají nadměrné plýtvání náklady a vedou k hodnotám ICER, které nejsou ekonomicky atraktivní pro zdraví a blaho naší společnosti. Vysoká míra falešně pozitivních testů vede k většímu využívání zbytečných koronarografií a vysoká míra falešně negativních testů vede k vyšší míře akutních koronárních syndromů u pacientů s původně negativními výsledky. Tato neefektivita vede k péči o pacienty, která nezlepšuje výsledky a je nákladově neefektivní.

Přírůstkový nebo mezní poměr nákladové efektivity zahrnuje srovnání rozdílů v nákladech a efektivitě více než jedné zobrazovací metody. Jak již bylo uvedeno, ICER zahrnuje výpočet rozdílů v počátečních a následných nákladech, jakož i rozdílů v krátkodobých a/nebo dlouhodobých výsledcích (tj. očekávané délce života). Na základě dřívějších prací provedených při hodnocení programů dialýzy ledvin je práh ekonomické efektivnosti stanoven na méně než 50 000 USD na jeden ušetřený rok života (LYS), přičemž v mnoha zemích je tento práh stanoven na méně než 20 000 USD na LYS.7,32-57 Zdá se, že standardy pro ICER jsou vhodněji navrženy pro hodnocení léčebných režimů a v některých případech i screeningových programů.7

U zobrazovacích metod SPECT je měřítkem ICER to, zda test přináší přidanou hodnotu v podobě snížení nákladů nebo zlepšení účinnosti při léčbě pacientů. Tohoto ekonomického přínosu je častěji dosaženo, pokud si představíme péči o pacienty, která nezahrnuje testování. To znamená, že pokud by pacient nebyl odeslán na diagnostický postup, a pak by byl ponechán bez léčby, projevilo by se u něj pokročilejší, ne-li nestabilní onemocnění, což by vedlo k podstatně vyšším nákladům na péči. Srovnání se strategiemi včasné detekce a intervence tedy vede k ekonomicky atraktivnímu ICER. Pákovým efektem tohoto srovnání je, že zobrazení SPECT by kompenzovalo morbiditu a možná i předčasnou mortalitu spojenou s následnou prezentací pokročilejšího koronárního onemocnění. Konečným měřítkem hodnoty testu je, že následné terapie (zahájené na základě abnormalit SPECT) vedou ke zlepšení očekávané délky života, jakož i k vyšší kvalitě života a pro společnost ke zlepšení produktivity. Ačkoli si lze představit příznivé ICER při srovnání SPECT s žádným testem, skutečný problém nastává při srovnání SPECT se srovnatelnými modalitami, jako je zátěžová echokardiografie. To znamená, že většina modalit bude příznivá při srovnání s „neděláním ničeho“, ale skutečné obtíže při řízení zdravotní politiky spočívají v iterativním srovnání SPECT ve srovnání s jinými běžně používanými diagnostickými postupy; přehled dostupných srovnávacích důkazů bude diskutován později.

Pro lékaře mají předchozí diskuse o stratifikaci rizika zvláštní význam a jsou rozhodujícími body pro ovlivnění nákladově efektivní péče o pacienty. To znamená, že pokud test stratifikuje riziko, je také měřítkem intenzity zdrojů potřebných ke zvládnutí dané rizikové kohorty a poskytuje náhled na očekávané náklady na péči. Mezi rizikem a náklady existuje přímo úměrný vztah. Každou událost, která je odhadována v mnoha publikovaných zprávách, je třeba přirovnat k dané „high ticket“ položce ve spotřebě zdrojů zdravotní péče (infarkt myokardu stojí v průměru 14 000 USD; hospitalizace pro bolest na hrudi ≅ 6 000 USD, abychom jmenovali alespoň některé). V kapitolách 15 a 16 jsou uvedeny přehledy velkého množství důkazů o stratifikaci rizika pomocí výsledků zobrazovacích metod SPECT. Tento souhrn údajů ukazuje, že gated perfuzní zobrazování myokardu je velmi přesné pro odhad závažných nežádoucích srdečních příhod, včetně srdeční smrti a nefatálního infarktu myokardu. Tato přesnost vede k nákladově efektivní péči tím, že zefektivňuje potřebu dalších vyšetření, což vede k efektivnější péči. V nedávném přehledu literatury provedeném Underwoodem a jeho kolegy16 je míra falešně negativních výsledků testů minimální a pohybuje se kolem 12 %, zatímco míra falešně pozitivních výsledků je přibližně 26 %. Odpůrci zobrazování SPECT kritizují tuto vyšší míru falešně pozitivních výsledků (tj. sníženou specificitu). Je třeba si uvědomit, že omezení průtoku by bylo pozorováno u podkritických lézí, a proto by výpočet diagnostické specificity při použití prahu obstrukční léze 70 % nebo více byl méně hodnotný než pochopení následné prognózy spojené s danou abnormalitou testu. V mnoha případech tedy diagnostická přesnost není užitečná pro pochopení klinické nebo nákladové efektivity postupu. Stratifikace rizika má však obrovskou hodnotu v průběhu každodenní laboratorní praxe, kdy naprostá většina pacientů podstupujících zobrazování SPECT bude mít normální výsledky perfuze a funkce, a dostane se jim tak po testu „nízkonákladové“ péče. To znamená, že nutnost dalšího testování je v případě normálního gated SPECT zobrazení minimální, a tato informace by měla být důležitá jak pro velké plátce zdravotní péče, tak pro systémy.

.