Podezření na bronchiální karcinom

Úkol

1. Jaké jsou abnormality na rentgenovém snímku hrudníku (obrázek 1) a co dalšího vidíte?“

2. Diskutujte o abnormalitách na obrázku 2.

3. Diskutujte o abnormalitách na CT vyšetření (obrázek 3).

   Vzhledem k těmto výsledkům bylo v roce 2012 rozhodnuto o provedení levostranné horní lobektomie a klínovité resekce levého dolního laloku. Pacient souhlasil a operace proběhla.

   Po lobektomii byl na rentgenovém snímku hrudníku (obr. 5) patrný úbytek objemu levé plíce odpovídající levostranné horní lobektomii. Vlevo byl malý apikální pneumotorax a pravá plíce byla mírně hyperexpanzní. Kromě toho byly v pravém horním laloku patrné fibrokalcinózní změny. Obě plíce vykazovaly změny na pozadí CHOPN. Nebylo zjištěno žádné ložiskové plicní onemocnění.

   Obrázek 5

   Rentgenogram hrudníku po lobektomii.

   Histologické vyšetření po lobektomii neprokázalo žádné známky malignity. Místo toho vykazovalo výrazné známky svářečské plíce (obr. 6).

   Obrázek 6

   a) Barvení železem ukazující svářečskou plíci a různé plicní segmenty odpovídající změnám svářečské plíce: fibróza s pigmentem uhlíku a železa. b) Plicní tkáň s jizvením, hojnými histiocyty a vícejadernými obrovskými buňkami obsahujícími pigment železa i uhlíku. Alveoly obsahují četné makrofágy a chronické zánětlivé buňky. Při větším zvětšení je patrná dystrofická kalcifikace a osifikace. c a d) Lymfatické uzliny s četnými depozity pigmentu, ale bez známek malignity.

   Pacient se znovu dostavil k respiračnímu týmu v září 2012 s dušností a celkově špatným pocitem. Jeho plicní funkční testy ukázaly nejlepší FVC 2,62 l (62 % predikce) a nejlepší FEV1/FVC 46 %. Výplach bronchů prokázal lehký růst Escherichia coli. Provedl další CT hrudníku, které ukázalo nový kavitující útvar v pravém dolním laloku, přilehlou konsolidaci nebo zánětlivou změnu zasahující do šikmé štěrbiny a další útvar v levém horním laloku, opět vysoce nasvědčující novotvaru (obr. 7).

   Obrázek 7

   CT vyšetření, září 2012. Je vidět několik nových plicních útvarů. V pravém dolním laloku je kavitující útvar měkkých tkání o rozměrech 2,5 × 1,9 cm s přilehlou konsolidací a zánětlivými změnami. V levém horním laloku je další útvar o velikosti 1,3 cm. Žádné další velké intrapulmonální masové léze nejsou patrné. Prekarinální uzel měří v krátké ose 9 mm. Tyto údaje vysoce nasvědčují malignitě.

   Pacient byl projednán na schůzce multidisciplinárního týmu (MDT) a byla naplánována další bronchoskopie, další vyšetření PET a další revize MDT.

   Při následném vyšetření PET nebylo možné vyloučit neoplazii; léze v pravém dolním laloku se však zmenšila, což naznačuje, že by mohla být zánětlivá (obr. 8). Nízkoúrovňové vychytávání v rámci léze superiorně v levém horním laloku naznačovalo, že by se mohlo jednat spíše o benigní granulomatózní než neoplastickou lézi.

   Obrázek 8

   Následný PET-CT sken.

   Rozhodnutím MDT bylo opakovat CT hrudníku na začátku ledna 2013. Lednové CT vyšetření neprokázalo žádné změny, stejně jako snímky v roce 2014.

   V roce 2015, tedy o rok později, se pacient opět dostavil na respirační kliniku s novými příznaky. Při vyšetření měl kašel, který zněl jako suchý a chrčivý. Jeho tělesná hmotnost byla 59,2 kg s normálním krevním tlakem a pulsem a saturací kyslíkem 93 % při dýchání pokojového vzduchu. Auskultace hrudníku odhalila mírné sípání. Byl proveden opakovaný rentgenový snímek hrudníku, který ukázal špatně definované ložisko zastínění v levém horním laloku podezřelé z malignity: silnostěnnou nepravidelnou dutinu na levém hrotu, která se zvětšila (obr. 9a). Následně bylo k dalšímu vyšetření nařízeno CT hrudníku s kontrastem (obr. 9b-d).

   V roce 2015 bylo zvažováno, že pacient bude dlouhodobě léčen kyslíkem, ale analýza krevních plynů na vzduchu ukázala vodíkové ionty 35 μmol⋅L-1, tenzi oxidu uhličitého 3,6 kPa a tenzi kyslíku 14,6 kPa, přebytek bazí -4,1 mEq⋅L-1 a bikarbonát 19 mEq⋅L-1, přičemž saturace kyslíkem byla 97 %. Proto bylo rozhodnuto, že ji skutečně nepotřebuje.

   Obrázek 9

   a) RTG snímek hrudníku (2016) pacienta, na kterém jsou patrné oblasti starého tuberkulózního onemocnění (šipka). b-d) Snímky CT hrudníku, na kterých jsou patrné oblasti výrazné fibrózy.

   Dýchací tým se rozhodl pacienta nadále sledovat a opakovat RTG a CT hrudníku. Ty byly opakovány v roce 2015 (obrázek 10) a 2016 (obrázek 11), ale bohužel ukázaly výrazné změny.

   Obrázek 10

   CT vyšetření, červen 2015. V místě předchozí buly je v levém hrotu silnostěnná dutina, která zahrnuje dříve zaznamenaný 1,5cm uzlík měkkých tkání.

   Obrázek 11

   CT vyšetření s kontrastem, 2016. Je patrný další nárůst kavitace v levé horní zóně s výrazným souvisejícím emfyzémem ve zbytkovém levém dolním laloku.

   Předchozí kavitující léze v pravém dolním laloku (obr. 12) se změnila ve spikulární uzel o velikosti 10 × 15 mm (obr. 13). Tyto projevy by mohly představovat zánětlivou jizvu nebo pomalu rostoucí bronchiální karcinom.

   Obrázek 12

   CT vyšetření, červen 2105. V pravém laloku je patrná kavitující léze.

   Obrázek 13

   CT sken, říjen 2016. Z léze se nyní stal hrotnatý uzel.

   Kompletní krevní obraz ukázal hemoglobin 12,2 mmol⋅L-1, počet bílých krvinek 10, počet krevních destiček 520 × 109 na l, C-reaktivní protein 54 g⋅L-1 a normální funkční testy jater, ledvin a štítné žlázy. CT vyšetření ukázalo, že uzliny na vrcholu pravé plíce a výrazné intersticiální znaky v celé pravé plíci se nezměnily. Jeho nedávný vzorek sputa neprokázal žádné mikroby ani AAFB, ačkoli v minulosti došlo v určitém období k infekci AAFB.

   Koncem května 2016 pacient podstoupil elektivní bronchoskopii, která prokázala pouze zánětlivé buněčné infiltráty a žádnou malignitu. Poslední rentgenový snímek hrudníku (obr. 14) ukázal nepravidelné ložisko zvýšené hustoty periferně v pravé střední zóně, které mohlo být zánětlivé nebo z jiné příčiny.

   Obrázek 14

   Poslední rentgenový snímek hrudníku.

   V dubnu 2016 měl pacient hypertyreózu a hodně zhubl; vážil 49 kg. Jeho funkce štítné žlázy vykazovala volný tyroxin 28 pmol⋅L-1, volný trijodtyronin 8,6 pmol⋅L-1 a hormon stimulující štítnou žlázu <0,05 mU⋅L-1. Při vyšetření se ukázalo, že jeho funkce štítné žlázy je v pořádku. Byl léčen karbimazolem 20 mg jednou denně. Byla mu provedena aspirace tenkou jehlou jedné z malých žláz na levé straně krku, která prokázala pouze zánět a nic jiného

   .