Abstrakt
Blokáda ilioinguinálního nervu prokázala velkou užitečnost jako diagnostický, prognostický a terapeutický manévr při hodnocení a léčbě bolesti třísel a genitálií, o které se předpokládá, že je zprostředkována ilioinguinálním nervem. V kombinaci s iliohypogastrickou a genitofemorální nervovou blokádou lze ilioinguinální nervovou blokádu využít také k poskytnutí chirurgické anestezie při operacích třísel a genitálií. I když lze ilioinguinální nervovou blokádu provádět technikou vedenou podle anatomických orientačních bodů, přidání ultrazvukové navigace zlepší přesnost umístění jehly a sníží komplikace. Tento článek popisuje zjednodušenou techniku provádění blokády ilioinguinálního nervu pod ultrazvukovou kontrolou.
Klíčová slova
ilioinguinální nervová blokáda, ultrazvukem naváděná nervová blokáda, ilioinguinální nerv, iliohypogastrický nerv, bolest třísel, bolest genitálu, regionální anestezie
Úvod
Ilioinguinální nervová blokáda prokázala velkou užitečnost jako diagnostický, prognostický a terapeutický manévr při hodnocení a léčbě bolesti v tříslech a genitáliích, o níž se předpokládá, že je zprostředkována prostřednictvím ilioinguinálního nervu . Tato nervová blokáda se nejčastěji používá k diagnostice a léčbě běžné entrapmentové neuropatie, ilioinguinální neuralgie . Ilioinguinální neuralgie se klinicky projevuje pálivou bolestí, paresteziemi a necitlivostí v podbřišku, která vyzařuje do šourku nebo stydkých pysků a příležitostně do horní vnitřní části stehna, nikdy však pod koleno. Ilioinguinální nervovou blokádu lze v kombinaci s iliohypogastrickou a genitofemorální nervovou blokádou využít také k poskytnutí chirurgické anestezie při operacích třísel a genitálií. Zatímco ilioinguinální nervová blokáda byla tradičně prováděna pomocí techniky vedené anatomickými orientačními body, přidání ultrazvukové navigace pro umístění jehly zlepší přesnost umístění jehly a sníží komplikace . Tento článek popisuje zjednodušenou techniku provádění blokády ilioinguinálního nervu pod ultrazvukovou kontrolou, která kombinuje použití anatomických orientačních bodů tradičně používaných při provádění techniky s anatomickými orientačními body s ultrazvukovou lokalizací skutečného ilioinguinálního nervu, který leží v obličejové rovině mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem.
Klinicky relevantní anatomické úvahy
Ilioinguinální nerv je tvořen vlákny z nervového kořene L1 s příspěvkem vláken z nervového kořene T12 přibližně u 25 % pacientů . Ilioinguinální nerv vychází z laterálního okraje svalu psoas a sleduje zakřivený průběh, který jej odvádí od somatických nervů L1 a příležitostně T12 a prochází podél vnitřní strany konkavity kosti kyčelní. Ilioinguinální nerv pokračuje směrem dopředu, protože probíhá ve fasciální rovině mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem. Právě v této fasciální štěrbině je ilioinguinální nerv identifikován pomocí ultrazvukového vyšetření a právě v tomto místě lze nerv snadno zablokovat pomocí ultrazvukem řízeného umístění jehly.
Na úrovni přední horní ilické páteře prochází ilioinguinální nerv přední částí příčného břišního svalu, přičemž terminální větve nervu poskytují senzorickou inervaci kůže nad dolní částí přímého břišního svalu. Mezi ilioinguinálním nervem a sousedním iliohypogastrickým nervem často dochází k propojení, neboť nerv pokračuje mediálně a inferiorně a doprovází genitální větev genitofemorálního nervu a spermatický provazec u mužů a kulatý vaz u žen přes tříselný prstenec do tříselného kanálu. Vzhledem k častému překrývání s iliohypogastrickým a příležitostně i genitofemorálním nervem existuje značná variabilita senzorické distribuce ilioinguinálních nervů mezi pacienty. U většiny pacientů je distribuce senzorické inervace ilioinguinálního nervu do horní části kůže vnitřního stehna u mužů a žen a do kořene penisu a horní části šourku u mužů a do mons pubis a laterálních stydkých pysků u žen.
Popis techniky řízené ultrazvukem
Anatomické orientační body přední horní ilické páteře a pupku se identifikují vizuální identifikací a palpací. Dolní část lineárního vysokofrekvenčního ultrazvukového snímače se poté umístí nad dříve identifikovanou přední horní ilickou páteř, přičemž horní okraj snímače směřuje přímo v šikmé rovině k pupku (obrázek 1). Horní okraj ultrazvukového snímače se pak pomalu otáčí směrem nahoru a dolů, dokud není identifikována fasciální rovina mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem. V této fasciální rovině se pak identifikuje ovoidní hypoechogenní ilioinguinální nerv (obrázek 2). V této fasciální rovině lze také vidět iliohypogastrický nerv ležící mediálně od ilioinguinálního nervu. Barevný dopplerovský obraz se pak využívá k identifikaci hluboké cirkumflexní ilické tepny, která rovněž leží v této fasciální rovině v těsné blízkosti ilioinguinálního nervu, takže se jí lze vyhnout při zavádění jehly pod ultrazvukovou kontrolou, což snižuje krvácivé komplikace spojené s blokádou ilioinguinálního nervu (obrázek 3) .
Obrázek 1. K provedení ultrazvukem navigované blokády ilioinguinálního nervu se spodní část lineárního vysokofrekvenčního ultrazvukového snímače umístí nad předem identifikovaný přední horní ilický trn, přičemž horní okraj snímače směřuje přímo v šikmé rovině na ulbilicus.
Obrázek 2: Ultrazvuková blokáda ilioinguinálního nervu. Šikmý ultrazvukový obraz demonstrující akustický stín přední horní ilické páteře a svalových vrstev a obličejové roviny obsahující ilioingvinální a iliohypogastrický nerv.
Obrázek 3. Obrázek 4. Ultrazvukový obraz přední horní ilické páteře. Barevná dopplerovská demonstrace vztahu mezi hlubokou cirkumflexní ilickou tepnou a ilioingvinálním nervem, které oba leží ve fasciální rovině mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem.
Po identifikaci ilioinguinálního nervu a přilehlých struktur se okolní kůže připraví antiseptickým roztokem a jehla o průměru 11/2″ a velikosti 22 mm se zavede pomocí přístupu v rovině z místa těsně pod dolním okrajem ultrazvukového snímače směrem k ilioinguinálnímu nervu, který leží ve fasciální rovině mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem. Pokud se předpokládá, že hrot jehly leží ve fasciální rovině přiléhající k ilioinguinálnímu nervu, vstříkne se malé množství lokálního anestetika pod kontinuálním ultrazvukovým zobrazením, aby se znovu potvrdilo přesné umístění hrotu jehly. Po potvrzení správného umístění hrotu jehly se provede jemná aspirace na krev, a pokud je negativní, vstříkne se 5 ml lokálního anestetika. Na ultrazvukovém snímku bude pozorováno prohnutí příčného břišního svalu směrem dolů, protože injekce se dostane do obličejové roviny mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem a rozprostře ji. Injekce by se měla setkat s minimálním odporem. Pokud se předpokládá, že léčený bolestivý stav má zánětlivou složku, lze do injekce přidat 40-80 mg methylprednisolonu. Po injekci roztoku se jehla odstraní a v místě vpichu se vytvoří tlak, aby se snížil výskyt ekchymózy vyvolané jehlou.
Závěr
Použití přední horní iliacké páteře a pupku jako vodítka při umístění ultrazvukového snímače zjednodušuje přesné umístění ultrazvukového snímače při použití ultrazvukové navigace k provedení ilioinguinální nervové blokády. Použití ultrazvukového navádění při provádění ilioinguinální nervové blokády navíc sníží komplikace spojené s touto užitečnou technikou regionální anestezie ve srovnání s komplikacemi spojenými s tradiční technikou navádění podle anatomických orientačních bodů . Nejobávanější komplikací ilioinguinální nervové blokády vedené podle anatomického orientačního bodu je neúmyslné umístění jehly příliš hluboko, takže hrot jehly se dostane do peritoneální dutiny, která leží těsně pod příčným břišním svalem . Ultrazvuková navigace dokáže jasně vymezit okraj mezi příčným břišním svalem a pod ním ležící peritoneální dutinou, čímž v podstatě eliminuje riziko nesprávného umístění hrotu jehly do peritoneální dutiny. Snadná identifikace skutečného ilioinguinálního nervu přispívá k další přesnosti umístění jehly, což umožňuje použití menšího množství lokálního anestetika, což je výhodné zejména při provádění diagnostické nebo prognostické blokády ilioinguinálního nervu, kdy může neúmyslné rozšíření lokálního anestetika na sousední iliohypogastrický nerv zmást výsledky a vést k nesprávné interpretaci .
- Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. In: Lumbální páteř: Sborník příspěvků z konference o neurologii a neurologických léčebných postupech: Sborník příspěvků k problematice nervového systému v České republice: W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
- Waldman SD (2009) Chapter 175 – Ilioinguinal Neuralgia. In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
- Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 61: 148-158.
- Mirjalili SA (2015) Kapitola 45 – Anatomie bederního plexu. In: Nerves and Nerve Injuries, edited by Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
- Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
- Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Ultrazvukem navigované bloky ilioinguinálního a iliohypogastrického nervu: přesnost nové selektivní techniky potvrzená anatomickou disekcí. Br J Anaesth 97: 238-243.
- McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 108: 499-502.
- Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) Iliohypogastrická/ilioinguinální nervová blokáda při operaci tříselné kýly pro pooperační léčbu bolesti: srovnání anatomických orientačních a ultrazvukem řízených technik. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.
.