Úvod
Totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA) je běžně prováděný zákrok při léčbě konečného stadia artrózy kolenního kloubu. Cílem tohoto zákroku je dosažení stabilního, nebolestivého kolene s funkčním rozsahem pohybu (ROM) (1). Za funkční pro chůzi a chůzi do schodů se považuje ROM v rozsahu 10° až 95° (1,2), ale pro provádění některých činností denního života, jako je zavazování tkaniček vsedě a 95° při sezení na židli, může být vyžadována flexe až 115° (2). Do hry zde vstupují i regionální rozdíly a v některých částech světa vyžaduje klečení při modlitbě a sezení se zkříženýma nohama flexi více než 130°.
Pooperační ztuhlost je potenciálně invalidizující komplikací, která postihuje přibližně 5-7 % pacientů podstupujících TKA (3). Bylo navrženo několik faktorů, které mají na tuto komplikaci vliv. Rizikové faktory ztuhlosti lze obecně rozdělit na (I) předoperačně ztuhlé nativní koleno, přidružená ztuhlost kyčelního kloubu, anamnéza více předchozích operací; (II) peroperační zatuhnutí zadního zkříženého vazu v křížové záchytné protéze a technické problémy, jako je nerovnováha mezer mezi flexí a extenzí, nevhodné množství kostní resekce, nesprávné umístění komponenty, nestabilita, předozadně skloněné tibiální řezy, nevhodná velikost komponenty, přetlačení patelo-femorálního kloubu a nesprávné nastavení komponenty (1,4); a (III) pooperační nedostatečná motivace pacienta, nedostatečná fyzioterapie, komplikace jako infekce, reflexní sympatická dystrofie, heterotrofní osifikace, nestabilita a artrofibróza (1,4).
Je velmi důležité přesně diagnostikovat artrofibrózu jako příčinu ztuhlosti před zahájením jakékoli léčby těchto pacientů. Artrofibrózu lze řešit jednou ze čtyř dostupných možností – (I) manipulací v anestezii (MUA), (II) artroskopickou artrolýzou, (III) otevřenou artrolýzou a (IV) revizní TKA (1,4). MUA je obvykle první linií léčby, protože je neinvazivní, nicméně dlouhodobé účinky nebyly vyhodnoceny (5). Načasování MUA u ztuhlosti po TKA je často diskutováno a pohybuje se od 2 týdnů po indexové operaci až po 4 měsíce po indexovém zákroku (6). Některé studie naznačují, že MUA provedená před 12 týdny vede k významnému zlepšení ROM a větší konečné flexi ve srovnání s MUA provedenou po 12 týdnech (4,5). A je zajímavé, že některé studie také uvádějí, že není rozdíl mezi MUA provedenou časně nebo pozdě (7).
Tento úvodník recenzuje článek Issy a kol. publikovaný v časopise Journal of Bone and Joint Surgery v dubnu 2014 s názvem „The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty“ (5). Na jejich pracovišti bylo v letech 2005-2011 provedeno celkem 2 128 totálních endoprotéz kolenního kloubu. Z toho bylo identifikováno 149 po sobě jdoucích MUA. Ze studie bylo vyřazeno celkem pět pacientů, čtyři z důvodu existence flekčních kontraktur >10° a jeden pacient pro utrpění nedislokované suprakondylické zlomeniny, který byl řešen konzervativně v sádrové ortéze. U jedenácti pacientů byla provedena oboustranná TKA. U všech pacientů byl použit standardní mediální parapatelární přístup. Byly použity tři různé typy cementovaných totálních kolenních náhrad. Všichni pacienti rutinně podstupovali pooperační fyzioterapii. Pacientům s ROM <110° v 6 týdnech po operaci byla nabídnuta MUA. Manipulace byly provedeny pouze u těch pacientů, u kterých nebyla prokázána infekce, špatná pozice komponenty nebo technické selhání během TKA. MUA nebyla rovněž provedena u pacientů s nízkými nároky nebo u pacientů s prokázaným předním femorálním vrubem (5).
U všech pacientů byla po adekvátní anestezii a svalové relaxaci použita standardní technika manipulace, jak ji popsali Fox a Poss (8). Pacienti, kteří podstoupili MUA, byli rozděleni do dvou skupin – časné a pozdní podle toho, zda byla MUA provedena před 12 týdny, respektive po od indexové operace. Tito pacienti byli dále rozděleni do čtyř skupin – skupina I až IV v závislosti na načasování MUA: I, <6 týdnů; II, 6-12 týdnů; III, 13-26 týdnů; a IV >26 týdnů. Všichni pacienti měli v bezprostředním pooperačním období povolenou plnou zátěž. U každého pacienta byl dodržen standardní rehabilitační protokol po manipulaci, který zahrnoval 2 týdny nepřetržitého pasivního pohybu a 4 týdny posilovacích cvičení kvadricepsu. Všichni pacienti byli sledováni po 6 týdnech, 6 měsících a poté každoročně.
Ve skupině s časnou i pozdní MUA došlo k významnému nárůstu průměrné flexe. Časné manipulace do 12 týdnů od provedení TKA měly vyšší průměrný zisk flexe (36,5°), vyšší konečný ROM (119°) a vyšší skóre kolenní společnosti (89 bodů) ve srovnání s manipulacemi provedenými po 12 týdnech, které činily 17°, 95° a 84 bodů. Průměrný zisk flexe ve skupině s časnou MUA byl dvojnásobný ve srovnání se skupinou s pozdní MUA, což bylo statisticky významné. Průměrné objektivní a funkční skóre Knee Society bylo významně vyšší v časné skupině ve srovnání s pozdní skupinou MUA. Studie Issa a kol (5) rovněž prokázala srovnatelné zlepšení ROM mezi pacienty s předoperačním ROM <90° a >90° nezávisle na několika faktorech, jako je věk, pohlaví, rasa, index tělesné hmotnosti, chirurg, typ protézy a komorbidity. Yeoh a kol. však ve své studii nezjistili žádný rozdíl v průměrných přírůstcích ROM po MUA provedené před nebo po 12 týdnech (7). To potvrdila i studie Keatinga a kol (9).
Indikací pro MUA v této studii byl ROM <105° v 6 týdnech po TKA. Jiné studie však jako indikaci k MUA použily ROM <90°, ale v různých pooperačních obdobích, které se pohybovaly od 4 týdnů do 2 měsíců (10-13). To může znamenat, že počet pacientů podstupujících MUA v této studii může být ve srovnání s jinými vyšší, což může mít vliv na konečný průměrný zisk ROM. Absolutní kontraindikací MUA v této studii byla zvýšená kloubní linie, špatné nastavení komponenty, infekce, nesnášenlivost anestezie a relativní kontraindikací byla neúspěšná předchozí MUA, osteoporóza, přední femorální zářez nebo pacient s nízkými nároky (5). Yercan a kol. navrhli rentgenové snímky; laboratorní vyšetření a kostní sken k vyloučení infekce, algodystrofie nebo operační chyby, které jsou absolutní kontraindikací MUA (4).
Jeden pacient ve studii Issa a kol. (5) byl z této studie vyloučen z důvodu nedislokované suprakondylické zlomeniny femuru během MUA. Přestože je MUA standardním počátečním postupem při řešení tuhé TKA v důsledku artrofibrózy, je třeba dbát na správné a pečlivé provedení tohoto postupu, aby se předešlo komplikacím. Dehiscence rány, avulze patelárního vazu, hemartróza, tvorba heterotopické kosti, suprakondylická zlomenina femuru a plicní embolie jsou komplikace, které byly s tímto výkonem spojeny (2,7).
Několik autorů uvádí MUA jako první linii při řešení artrofibrózy po TKA (4,6,7,14,15). Arbuthnot a Brink však uvádějí použití artroskopické artrózy jako první linie léčby artrofibrózy s dobrými krátkodobými výsledky (16). Studie Issy a spol. (5) ukázala rozdíl v rozdělení pacientů mezi časnou a pozdní skupinu MUA s ohledem na věk pacienta, kuřácký status a přítomnost kardiálního onemocnění, ale charakter rozdělení nebyl v práci zmíněn (5). Jiní autoři však naznačují, že ztuhlost souvisí s některými faktory, jako je věk, pohlaví, genetická predispozice, socioekonomický status (15,17). Yercan a spol. prokázali, že diabetes mellitus je spojen s tuhostí (4) a Scranton (15). Studie Pfefferleho et al. neprokazuje žádnou souvislost mezi ztuhlostí a diabetes mellitus, ale ukazuje souvislost s obezitou a užíváním nikotinu (17). Pacienti s dvěma a více předchozími operacemi kolene vykazovali statisticky významně horší výsledky, pokud jde o absolutní flexi kolene a přírůstky flexe kolene, ve srovnání s pacienty s jednou nebo dvěma předchozími operacemi (18). Ipach a spol. rovněž prokázali, že flexe <70° před MUA nevedla k zisku flexe (18).
Závěrem tato studie Issy a spol. uvádí, že výsledek MUA pro artrofibrózu po TKA je lepší, pokud je provedena včas. Jistě, porovnáme-li studie v literatuře (14) s touto studií, jedná se o dobře navrženou studii s velkým souborem pacientů, a získané výsledky jsou proto robustní. Podporujeme proto názor, že u pacientů, u nichž se po TKA objeví artrofibróza, by měla být časná (<12 týdnů) MUA první linií léčby. MUA by měla být provedena až poté, co se ujistíme, že v artroplastice není žádná technická chyba a že není prokázána infekce a komplexní regionální bolestivý syndrom. Navíc i přes časné provedení MUA není v literatuře jasné, zda se u těchto jedinců udrží zisk ROM po určitou dobu. V neposlední řadě je třeba provést více studií, nejlépe prospektivních, které by definovaly nejvhodnější dobu pro provedení MUA u artrofibrózy po TKA a posoudily její dlouhodobé výsledky.