PMC

Diskuse

Patofyziologie ascitu vyvolaného hypotyreózou není dosud zcela známa. Existují dvě hlavní teorie: Parving a kol. uvádějí, že nízké hladiny cirkulujících hormonů štítné žlázy způsobují zvýšení kapilární permeability vedoucí k extravazaci plazmatických proteinů do extravaskulárního kompartmentu . Proto analýza ascitické tekutiny u pacientů s tímto onemocněním vykazuje exsudativní ascites s vysokým obsahem bílkovin (>2,5 g/dl). Druhá hypotéza zahrnuje přímý hygroskopický účinek způsobený akumulací kyseliny hyaluronové v kůži s následným edémem. Kyselina hyaluronová se u pacientů s ascitem vyvolaným hypotyreózou vyskytuje pouze v malém množství a nelze ji považovat za zcela odpovědnou za vyvolání požadovaného hygroskopického účinku. Může však interagovat s albuminem a vytvářet komplexy kyseliny hyaluronové a albuminu, které brání lymfatické drenáži extravazovaného albuminu. Další teorie zahrnuje snížený clearance volné vody v důsledku nadměrné produkce antidiuretického hormonu (ADH) . Nedávné studie ukázaly, že nízké hladiny oxidu dusnatého a vysoké hladiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) mohou vést ke zvýšení kapilární permeability způsobující extravazaci plazmatických proteinů. Snížení hladiny oxidu dusnatého způsobuje endoteliální dysfunkci v důsledku oxidačního stresu, což vede k aktivaci zánětlivých buněk, které uvolňují látky zvyšující kapilární permeabilitu. Zvýšení hladiny VEGF vede rovněž ke zvýšené extravazaci plazmatických proteinů v důsledku abnormální kapilární permeability. Bylo zjištěno, že hladiny VEGF jsou vysoké u pacientů s hypotyreózou, přičemž při substituční terapii štítné žlázy dochází k poklesu hladiny na normální hodnoty .

Analýza likvoru je klíčová pro orientaci v postupu vyšetření potřebných ke stanovení diagnózy. Výrazným rysem ascitické tekutiny u hypotyreózy je její zvýšený obsah bílkovin, ale hodnota SAAG se liší a může být nízká nebo vysoká. Vysoký gradient albuminu v séru a ascitu (SAAG; >1,1 g/dl) naznačuje, že ascitická tekutina je způsobena portální hypertenzí s 97% diagnostickou přesností . Nízký SAAG (<1,1 g/dl) naznačuje, že ascitická tekutina není způsobena portální hypertenzí. Běžné příčiny ascitu jsou uvedeny v tabulce Tabulka11.

Náš pacient neměl klinické příznaky ani nález na transtorakálním echokardiogramu (TTE) kongestivního srdečního selhání (KSS) nebo konstriktivní perikarditidy. Neměla anamnézu ani klinický nález svědčící pro tuberkulózu, pankreatitidu, nefrotický syndrom nebo Buddovu-Chiariho malformaci. Kultivace ascitické tekutiny byla negativní na bakteriální nebo tuberkulózní infekce a rovněž cytologie byla negativní. Ultrazvuk břicha ukázal normální jaterní parenchym a CT vyšetření neodhalilo žádné břišní masy. Vzhledem k absenci jiných příčin ascitu a přítomnosti dlouho trvající neadekvátně léčené hypotyreózy byl jako příčina ascitu pacientky stanoven myxedém ascitu.

Myxedém ascitu poprvé popsal Kocher v roce 1883 a první kazuistiku ascitu spojeného s hypotyreózou napsal Paddock v roce 1950 . Od té doby bylo publikováno mnoho kazuistik. Mezi společné rysy tohoto stavu patří převaha žen, vysoký obsah bílkovin v ascitické tekutině (>2,5 g/dl), vysoká hladina cholesterolu, dlouhodobá anamnéza hypotyreózy a především vymizení ascitu při substituční terapii štítné žlázy . Přehled lékařské literatury ukázal 51 dosud hlášených případů myxedému ascitu. Analýza ascitické tekutiny u pacientů s myxedémem ascitu konzistentně ukazuje zvýšenou hladinu ascitické bílkoviny (>2,5 g/dl) s průměrem 3,9 g/dl a nízkou až zvýšenou hladinu SAAG s průměrem 1,5 g/dl a rozmezím 0,8-2,3 g/dl. Počet WBC v ascitické tekutině může být nízký nebo vysoký, tvořený převážně lymfocyty . Charakteristiky analýzy ascitické tekutiny z tohoto přehledu literatury i charakteristiky ascitické tekutiny našeho pacienta jsou uvedeny v tabulce Tabulka22.

Některé biochemické abnormality mohou ukazovat na diagnózu hypotyreózy. Patří mezi ně makrocytární anémie a vysoké hladiny kreatinkinázy a cholesterolu. Pacienti s autoimunitní hypotyreózou mohou mít současně nedostatek vitaminu B12 způsobený perniciózní anémií. Hypotyreóza může také způsobit sníženou aktivitu kostní dřeně a sníženou sekreci erytropoetinu, což vede k anémii . Patogeneze tyreoidální myopatie není dosud dobře objasněna. Nejčastější abnormalitou je izolované zvýšení CK v séru. Mezi další klinické projevy tyreoidální myopatie patří difúzní myalgie, difúzní svalová hypertrofie spojená se slabostí a bolestivými svalovými křečemi (Hoffmanův syndrom), pomalu progredující symetrická proximální svalová slabost a rabdomyolýza. Hlavním mechanismem hypercholesterolemie při hypotyreóze je akumulace LDL cholesterolu v důsledku poruchy clearance lipidů způsobené snížením počtu povrchových buněčných receptorů pro LDL, což vede ke snížení katabolismu LDL. Jako přispívající faktor bylo popsáno také snížení aktivity LDL receptorů. Snížená aktivita lipoproteinové lipázy je zodpovědná za hypertriglyceridémii při hypotyreóze.

Počáteční laboratorní testy našeho pacienta ukázaly makrocytární anémii s normálními hladinami B12 a folátu, zvýšené hladiny CK a AST v séru a abnormality v lipidovém panelu. Lékaři by si měli být těchto drobných biochemických abnormalit vědomi a v případě přítomnosti těchto abnormalit by měli jako diferenciální diagnózu zahrnout hypotyreózu. Bylo hlášeno, že tyto biochemické abnormality se normalizují po zahájení substituční léčby štítné žlázy .

.