PMC

Diskuse

V této kazuistice je důležité určit, zda neurologické projevy a léze v mozku a míše na MRI byly důsledkem SLE, nebo důsledkem RRMS s pozdějším rozvojem typických systémových projevů SLE vzhledem k tomu, že neurologické projevy u SLE mohou být přítomny roky před systémovými projevy.9 U SLE hrají aPL zásadní roli; mechanismus, kterým mohou tyto protilátky vyvolat u pacientů se SLE onemocnění podobné RS, zahrnuje molekulární mimezi s myelinem, vaskulopatii a autoimunitní vaskulitidu.7 U našeho pacienta však byly aPL na počátku onemocnění a v průběhu systémových projevů SLE negativní.

ON mohou být přítomny u RS i SLE. U RS je ON charakterizována akutním nebo subakutním průběhem s jednostranným nebo oboustranným zhoršením vidění a retroorbitální nebo oční bolestí, která se obvykle zhoršuje pohybem oka; po těchto klinických charakteristikách následuje úplné nebo částečné uzdravení. ON u SLE je vzácná; pro ON je však charakteristické akutní postižení zraku, které je následováno progresivní ztrátou zraku trvající týdny po počátečním postižení zraku.10

Myelitida u RS je asymetrická, progreduje v řádu hodin nebo dnů a obvykle je přítomno postižení sfinkterů. Myelitida u SLE je obvykle prvním neurologickým projevem přibližně ve 21 % případů. Rozsáhlé podélné poškození míchy je pozorováno u 71 % pacientů a otok míchy je pozorován v 91,7 % případů, kdy myelitida postihuje šedou hmotu. U SLE existuje jasná souvislost mezi myelitidou a lupusovými antikoagulancii, přičemž u našeho pacienta byly obě negativní.11

MRI mozku u pacientů se SLE ukazuje ložiskové a bodové léze v bílé hmotě, stejně jako kortikální atrofii mozku a onemocnění malých cév. Naproti tomu u RS jsou léze na MRI mozku ovoidní a periventrikulární a často je postiženo corpus callosum; běžné jsou také léze mozkového kmene, subkortikální a míšní léze.7 U našeho pacienta byly léze na MRI podobné RS a splňovaly Barkhofova-Tintorého kritéria12 a absence systémových příznaků a nepřítomnost ANA a anti-dsDNA po dobu šesti let od vzniku prvních příznaků prakticky vyloučila SLE v tomto období. Charakteristické rozdíly mezi RS a neuro-SLE jsou uvedeny v tabulce 1.

V našem případě byla diagnóza RS stanovena na základě diagnostických kritérií McDonald 2010, která pro diagnózu RRMS nezohledňují přítomnost OCB8. Náš pacient splňoval kritéria pro diseminaci v čase a prostoru (DIS), přestože měl pozitivní OCB, což v té době nebylo v diagnóze zohledněno. V posledních letech však OCB začaly hrát zásadní roli u pacientů s klinicky izolovaným syndromem (CIS) a RS.13 V tomto ohledu metaanalýza ukázala, že přítomnost OCB u pacientů s CIS předpovídá konverzi do klinicky definované RS (CDMS), a tato metaanalýza ukázala, že přítomnost OCB u pacientů s RS byla ukazatelem progrese postižení měřeného pomocí EDSS.14 Prospektivní studie u 415 pacientů s CIS ukázala, že přítomnost OCB souvisí s konverzí na CDMS a přítomnost OCB zvyšuje riziko druhého relapsu.15 Arrambide et al. prokázali, že přítomnost OCBs spolu s DIS by mohla být dalším kritériem pro diagnózu RS u pacientů s CIS, což umožnilo zohlednit OCBs v nových diagnostických kritériích McDonald 2017.13,16 Z tohoto důvodu doporučujeme testování OCBs u pacientů s CIS, protože přítomnost OCBs umožňuje časnější diagnózu RS a mohla by být užitečným prediktorem invalidity.

SMS a SLE se u jednoho pacienta vyskytují vzácně, v současné době bylo zaznamenáno 17 případů. U pacientů s RS a SLE byly častějšími klinickými projevy RS myelitida (14/17) a ON (5/17), které byly přítomny i v našem případě. Nejčastějšími systémovými projevy byly artritida (15/17) a kožní projevy (9/17). To je v kontrastu s naší zprávou, ve které byly přítomny renální a hematologické příznaky. ANA a anti-dsDNA byly pozitivní u 13/17 pacientů (tabulka 2).2,5,7,9,17,18 Fanouriakis a kol.2 prokázali, že RRMS byl běžně spojen se SLE u 8/9 pacientů a 4/9 pacientů mělo RS před SLE, což je podobné jako v našem případě.

Náš pacient dostával třikrát týdně subkutánní INF beta-1a; tato léčba byla zvolena proto, že INF beta-1a prokázal účinnost prostřednictvím klinických studií fáze III,19 a byl to jediný lék dostupný v Ekvádoru pro léčbu RRMS. Pokud jde o IFN, u pacientů se SLE bylo prokázáno, že INF typu I podporují aktivaci imunitního systému a mění regulační mechanismy, čímž přispívají k zánětu a poškození tkání.20 Léky indukovaný SLE je definován jako syndrom podobný lupusu související s kontinuální expozicí léku, který odezní po vysazení léku, který jej vyvolal.21 Několik kazuistik však prokázalo rozvoj SLE u pacientů s RS léčených INF.22-24 To kontrastuje s tím, co se stalo u našeho pacienta, protože příznaky SLE byly přítomny již při vysazení léku a zhoršovaly se i přes léčbu hydroxychlorochinem. Domníváme se, že předchozí infekce virem dengue mohla vyvolat expresi INF typu I a následný rozvoj SLE, jak bylo prokázáno ve studiích, v nichž se SLE rozvinul u jedinců, kteří byli vystaveni vakcínám s živým virem.20,22,23 Navíc bylo prokázáno, že IFN beta vyvolává zánik podocytů a zabraňuje jejich diferenciaci z prekurzorů, což činí tuto léčbu kontraindikací pro pacienty s lupusovou nefritidou.20

V současné době je k dispozici jen velmi málo léčebných postupů pro souběžnou léčbu SLE a RS. Léčba SLE často závisí na závažnosti onemocnění a jeho projevech (postižení CNS a difuzní proliferativní onemocnění ledvin). U SLE s mírnou aktivitou se doporučuje hydroxychlorochin spolu s nesteroidními protizánětlivými léky a analgetiky, u SLE se střední aktivitou prednison spolu s metotrexátem, azathioprinem nebo mykofenolát mofetilem (MMF) a u pacientů s těžkou aktivitou, ale bez poškození ledvin nebo postižení CNS, se doporučuje cyklofosfamid, leflunamid nebo kombinace prednisonu s MMF nebo rituximabem.25 U glomerulonefritidy SLE třídy III, jako v případě našeho pacienta, je nutná indukční léčba založená na metylprednisolonu spolu s cyklofosfamidem nebo MMF a následná udržovací léčba založená na MMF, azathioprinu nebo cyklofosfamidu v nízkých dávkách. 26

Rituximab se doporučuje u SLE se závažným neurologickým, hematologickým nebo renálním poškozením, které nereaguje na léčbu první linie. Studie ukázala, že rituximab může být účinnou a dobře tolerovanou terapeutickou možností u refrakterní lupusové nefritidy.26-28 U RS byla studována imunosupresiva MMF, azathioprin, metotrexát a cyklofosfamid, jejich účinnost však zatím není dostatečně prokázána. Retrospektivní studie ukázala, že 55 % pacientů nemělo při sledování s cyklofosfamidem jako indukční léčbou žádné známky aktivity onemocnění.29 Jiná retrospektivní studie ukázala, že MMF snižuje roční míru relapsů a EDSS zůstává stabilní mezi zahájením a jedním rokem po zahájení MMF.30 Multicentrická, randomizovaná, non-inferioritní studie ukázala, že účinnost azathioprinu nebyla u pacientů s RRMS nižší než účinnost IFN beta.31 Je však nutné, aby byla účinnost těchto léků prokázána v klinických studiích fáze III a pokud možno porovnána s chorobu modifikujícími léky (DMT).

Adrenokortikotropní (ACTH) hormonální gel byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv jako léčba relabující RS v roce 1978 a jako možnost léčby SLE v roce 1952.32,33 ACTH má protizánětlivé a imunomodulační účinky díky aktivaci centrálních a periferních melanokortinových receptorů.34 U RS systematický přehled prokázal, že ACTH nebo kortikosteroidy jsou krátkodobě účinné při zlepšování symptomů, a tím podporují zotavení.35 Pokud jde o pacienty se SLE se středně těžkým nebo těžkým aktivním SLE, otevřená studie ukázala, že ACTH gel může zajistit významné snížení aktivity onemocnění.33 Jiná retrospektivní studie ukázala, že ACTH se zdá být bezpečný a dobře tolerovaný po šesti měsících léčby SLE s významným snížením aktivity onemocnění.36

Náš pacient byl léčen rituximabem, jehož účinnost u RS byla prokázána v observačních studiích a studiích fáze II. Hauser a spol. prokázali, že ve srovnání s placebem rituximab snižoval zánětlivé mozkové léze a klinické relapsy po dobu 48 týdnů.37 Spelman a spol. prokázali, že rituximab byl lepší než DMT první generace s ohledem na kontrolu relapsů a snášenlivost.22 Observační studie ukázala, že míra klinických relapsů nebo neuroradiologické aktivity onemocnění byla u rituximabu významně nižší ve srovnání s injekčními DMT a dimethylfumarátem, s tendencí k nižší míře relapsů; zdá se, že to platí i ve srovnání s natalizumabem a fingolimodem.38 Naše pacientka měla stabilní RRMS a před přechodem na rituximab dostávala IFN. V tomto bodě otevřená multicentrická studie fáze II ukázala, že u pacientů se stabilním RRMS byl přechod na léčbu z INF nebo glatiramer acetátu na rituximab spojen se snížením aktivity onemocnění měřené pomocí MRI a hladin lehkých řetězců neurofilament v CSF.39 Také se zdá, že rituximab má lepší účinnost a snášenlivost ve srovnání s fingolimodem u pacientů se stabilním RRMS, kteří přecházejí z natalizumabu kvůli pozitivitě protilátek proti JC viru.40 A konečně, observační studie ukázala, že rituximab byl bezpečný a účinný u pacientů s RRMS, kteří nereagovali na léčbu první a druhé linie, a také užitečnou možností pro pacienty se souběžnými autoimunitními poruchami, jako v naší kazuistice.41

Závěrem lze říci, že rozlišení mezi RS a SLE je pro neurologa diagnostickou výzvou a u pacientů s klinickými neurologickými projevy RS, kteří mají typické systémové projevy SLE, je třeba zvážit přítomnost obou onemocnění.