PMC

Onkoplastická chirurgie prsu zachovávající prs

Onkoplastická chirurgie prsu má za cíl dosáhnout dobrých estetických výsledků u žen s karcinomem prsu, které by při použití jiných technik BCS měly nepřijatelné výsledky, a navíc umožnit operace zachovávající prs u větších karcinomů prsu. Mnoho žen, které jsou léčeny pomocí onkoplastické chirurgie prsu, by tedy jinak mělo špatný estetický výsledek při standardních technikách BCS nebo by jim byla doporučena mastektomie. Pro mnoho žen nabízí onkoplastická prs zachovávající operace nejlepší, nejjednodušší, nejméně rizikovou a někdy jedinou možnost dobrého estetického a praktického výsledku operace karcinomu prsu.

Cílem onkoplastického zákroku je minimalizovat kosmetickou újmu na prsu odstraněním chirurgických dutin, které pak způsobí deformaci, proto se používají termíny redistribuce parenchymu nebo náhrada parenchymu. Náš vlastní termín, terapeutická mammaplastika, zahrnuje všechny formy redukčních technik a mastopexí, ale v praxi může být jednodušší uvažovat o nich odděleně. Obecně lze tedy říci, že prs zachovávající chirurgické techniky se dělí do čtyř hlavních kategorií:

• ○ Jednoduchá široká lokální excize

• ○ Terapeutická redukce prsu

• ○ Terapeutická mastopexe

• ○ Náhrada objemu.

Úloha těchto jednotlivých technik u různě velkých prsů je znázorněna na obr. 1.

Špatný kosmetický výsledek po prosté široké lokální excizi lze asi nejlépe předpovědět podle procenta odstraňované prsní tkáně a lokalizace karcinomu prsu, i když k tomu přispívá mnoho faktorů. Již dříve jsme korelovali procento odstraněné prsní tkáně se spokojeností pacientek ve studii provedené na ženách, které nepodstoupily onkoplastickou prs zachovávající operaci, a ukázali jsme, že v závislosti na lokalizaci nádoru je procento excize nad 5-15 % obecně spojeno s neuspokojivým výsledkem, pokud není použita onkoplastická operace . Přestože bychom se v dnešní době domnívali, že všechny operace prsu by měly být onkoplastické, existují jednoduché a složité formy onkoplastické chirurgie.

Pro ty, jejichž praxe zahrnuje screeningově zjištěné onemocnění, může být mnoho indikací k tomu, aby operace byla velmi jednoduchá, s minimálním podřezáním okolní tkáně a uzavřením defektu. Hlavním onkoplastickým požadavkem by zde bylo promyšlené plánování řezu, pochopení toho, jak dochází k deformaci prsu, aby se jí předešlo, a pečlivé zacházení s tkání. Jakákoli onkologická dutina v prsu se zhroutí a stáhne parenchym i kůži směrem k dutině. Jakákoli excize nebo dokonce incize kůže se smrští a vytvoří určitou deformaci. Centrální, mediální dutiny mají relativně menší laxitu a objem, takže vytvářejí větší deformaci. Například příčný kožní řez nebo ještě hůře excize v dolním pólu prsu stáhne bradavku dolů, vytvoří „zobání“ prsu a špatné kosmetické výsledky. Při vertikální orientaci řezu je k vyplnění defektu využita přirozená boční ochablost prsu a poloha bradavky je zachována. Ve vhodných případech lze použít jizvy kolem areoly a v bočním nebo dolním prsním záhybu, aby se zabránilo viditelnosti jizvy. Použití podřezání kůže s jednoduchou širokou lokální excizí může umožnit větší pohyblivost parenchymu, pokud se nádorový defekt nesnadno hroutí. Rozsáhlá podminování kůže nebo parenchymu jsou však často více rušivá a někdy nepředvídatelná ve srovnání s formálním onkoplastickým postupem popsaným níže. Podkopání kůže samo o sobě je přijatelnější, ale pokud je kombinováno s podkopáním parenchymu, může způsobit významné narušení, nekrózu tuku a deformaci.

U žen s velkými prsy, zejména u těch s morbiditou spojenou s velikostí prsou, by podle našeho názoru mělo být vždy nabídnuto oboustranné zmenšení prsou, pokud jsou k dispozici dovednosti pro zmenšení prsou a jsou na vysoké úrovni. Je to dobrá volba pro každou takovou ženu, která si přeje nebo souhlasí se zmenšením, s jakoukoli velikostí nádoru považovanou za vhodnou pro zachování prsu, včetně žen s velmi malými nádory. Zmenšení prsou může snížit dodatečnou morbiditu způsobenou radioterapií, stejně jako dosáhnout přínosu pro kvalitu života . Zmenšení prsou také snižuje riziko následného vzniku rakoviny prsu . U pacientek s většími nádory může výrazné zmenšení umožnit zachování prsu a být v těchto případech obzvláště atraktivní volbou ve srovnání s mastektomií a rekonstrukcí. U této kategorie zákroků tedy ženy podstupují výrazné zmenšení celkové velikosti prsu, přičemž kromě široké lokální excize je odstraněn i velký objem normální prsní tkáně. Tvar prsu je obvykle zachován vytvořením sekundárních stopek, kromě stopky bradavky . Existuje však mnoho způsobů, jak dosáhnout přijatelného tvaru prsou, a ne každá žena s velkým poprsím a rakovinou prsu je ideální kandidátkou pro standardní techniku zmenšení prsou. V těchto vysoce rizikových případech lze bezpečně dosáhnout stejných cílů zjednodušenými formami zmenšení prsou, pokud žena akceptuje související jizvení, a zmenšení prsou ve vysoce rizikových případech je obzvláště jednoduché, pokud žena akceptuje odstranění bradavek v rámci resekce . Tyto techniky zahrnují standardní vertikální redukce nebo redukce podle vzoru Wise, ale bez bradavek nebo parenchymových stopek. Jsou vhodné pro karcinomy, které leží v těchto místech excize, a protože nemají žádné podřezání kůže nebo parenchymu ani žádné pedikly, jsou velmi bezpečné a účinné. Ještě jednodušší jsou příčné elipsovité excize „Melon slice“, které mohou, ale nemusí excidovat bradavku, ale zachovávají dostatek prsní tkáně k dosažení přijatelného objemu a tvaru prsu.

Pro ženy s ptotickými prsy, které si nutně nepřejí zmenšení prsou, ale jsou smířeny se změnou tvaru prsou, je často metodou volby oboustranná terapeutická mastopexe. Principem je zde to, že jedinou redukcí objemu prsu je samotná široká lokální excize. Obvykle tedy dochází pouze k malému celkovému zmenšení objemu prsu, ale k proměnlivému zmenšení kožního krytu, přičemž se zákrok podobá spíše mastopexi než zmenšení. Dalším přínosem může být zlepšení estetiky prsou. Existuje celá řada popsaných technik, které by splňovaly cíle této kategorie zákroků, například tenisová raketa , Benelliho nebo batwing mammaplastika . My bychom upřednostnili použití vertikální jizvy mastopexe a rotace celého nebo poloviny prsu . Při každém z těchto operačních zákroků dochází ke změně polohy bradavek a tvaru prsu a ke zmenšení kožního krytu v různé míře. V některých případech může žena souhlasit s úpravou pouze postiženého prsu a bez symetrizačního zákroku. To je často nejlepší možnost, pokud se tvar prsu mění jen v malé míře, přičemž jednou ze zásad onkoplastické chirurgie je, že zachování tvaru prsu a zabránění deformitám má jako prioritní výsledek přednost před celkovou symetrií.

Použití této škály technik terapeutické mammaplastiky je závislé na zkušenostech při plánování i provádění technik a je samozřejmě nezbytné, aby chirurg získal minimální komplikace při standardních mamoplastických technikách, než je použije v onkologickém prostředí. Komplikace je velmi možné minimalizovat pečlivým plánováním a výběrem pacientky, zamezením napětí v kožním uzávěru a pečlivou disekcí parenchymových stopek s dobrou znalostí vaskularity, aby se zabránilo nekróze tuku a infekcím. Pokud tyto dovednosti nejsou k dispozici, bude lepší použít alternativní jednodušší techniky s přímým přístupem k nádoru.

U žen s malými nebo neptotickými prsy je obvykle nejlepší zachovat tvar prsu kombinací široké lokální excize s náhradou objemu. Laloky LICAP, MICAP a AICAP (laterální, mediální a přední perforátory mezižeberní tepny) spolu s lalokem LTAP (laterální perforátor hrudní tepny) poskytují univerzální lokální způsob náhrady objemu s přijatelným jizvením v místě dárce. Ačkoli je nejčastěji používaný LICAP lalok vhodný především pro nádory s laterálním založením, podle našeho názoru existuje jen velmi málo případů s touto morfologií prsu bez ohledu na umístění nádoru, které nejsou vhodné pro lokální perforátorový lalok . Laloky MICAP a AICAP (mediální a přední perforátor mezižeberní tepny) se používají u mediálněji založených nádorů. U těch, kteří vyžadují větší objem laloku nebo potřebují ještě větší dosah, lze příležitostně použít lalok TAP (perforátor torakodorzální tepny). Mezi další metody náhrady objemu patří minilap latissimus dorsi, omentální lalok, horní břišní výsuvné laloky, okamžitý štěp tuku a techniky volných laloků, jako je TUG (transverse upper gracillis) lalok .

Shrnem lze tedy říci, že rozumným přístupem je zachovat jednoduchost, pokud je to možné, zejména u žen s velmi malými nádory. Zmenšení prsou lze a mělo by být nabídnuto všem ženám s karcinomem prsu a velmi velkými prsy. Terapeutická redukce prsou a terapeutická mastopexe (souhrnně označované jako terapeutická mammaplastika) poskytují možnost zachování dobrého tvaru a symetrie prsou v rozsahu velikosti prsou, se kterými se nejčastěji setkáváme. Náhrada objemu pomocí lokálního perforačního laloku je obvykle nejlepší možností pro malé, neptotické prsy. S vhodnou drobnou modifikací je každá ze čtyř popsaných kategorií postupů schopna zvládnout široký lokální defekt excize v kterékoli části prsu. Důležité je, že onkoplastická chirurgie je určena pro celou škálu velikostí a tvarů prsů, nejen pro větší prsa. Umožňuje velkorysé okraje excize, což se projevuje nízkou mírou postižení okrajů a druhých terapeutických postupů . Onkoplastická operace by se téměř vždy prováděla v rámci jedné operace se současnou symetrizující redukcí/mastopexí nebo náhradou objemu podle kategorie použité techniky. Odložení symetrizačního zákroku, pokud je žádoucí, má zřídkakdy nějaký přínos. Odložená symetrizace není ani jednodušší, ani předvídatelnější a samozřejmě má potenciál ponechat ženám výraznou asymetrii po různě dlouhou dobu. Odložení náhrady objemu navíc ztěžuje zákrok a s větší pravděpodobností vyžaduje kožní laloky.

Všeobecně platí, že pokud jsou k dispozici různé možnosti, dává se přednost té nejjednodušší. Mnoho žen je smířeno s malými vrypy a asymetriemi, na které by chirurgové nebyli „hrdí“, a hlavním cílem a snahou by vždy mělo být dosažení úspěšného onkologického výsledku, nikoli nutně „dokonalého“ prsu. Onkoplastická chirurgie však umožňuje spojit vhodnou onkologickou operaci s přijatelným estetickým výsledkem, v některých případech dokonce se zvýšeným estetickým výsledkem.

V některých situacích umožňuje onkoplastická prs zachovávající operace ženám volbu vyhnout se mastektomii. To může být zvláště důležité nejen pro ty, které by vyžadovaly radioterapii po mastektomii, ale také pro ty, které vyžadují odstranění axilárních uzlin, a pro ty, které mají morbiditu a rizikové faktory pro větší operaci; to vše by bylo potenciálním vylučovacím kritériem nebo vysoce rizikovým faktorem pro okamžitou rekonstrukci prsu .