DISCUSSION
Kožní metastázy jsou neobvyklým klinickým nálezem. Z přehledu literatury vyplývá, že výskyt CM se pohybuje od 0,7 % do 10 % a že CM tvoří 2 % kožních nádorů. CM se častěji vyskytuje u starších osob, což odpovídá zvyšujícímu se výskytu malignit s rostoucím věkem. CM ze solidních nádorů se obecně vyskytuje přibližně v 1 % na primární nádor. U karcinomu prsu se CM vyskytuje přibližně v 2,5 % na primární nádor. Vzhledem k vysoké incidenci ve srovnání s ostatními vnitřními malignitami tvoří karcinom prsu téměř 33 % všech případů CM. Přesto se CM vyskytuje pouze u malé části pacientek s karcinomem prsu.
Kutánní malignita je definována jako neoplastická léze postihující dermis nebo podkoží, která pochází z jiného primárního nádoru. Nádory se mohou šířit cévní nebo lymfatickou cestou, přilehlým růstem nebo iatrogenní implantací.
Kutánní malignity se obvykle vyskytují v klinickém prostředí známého rozsáhlého metastatického onemocnění a příležitostně mohou být prvním klinickým projevem vnitřní malignity nebo prvním důkazem recidivy dříve léčeného nádoru; mají významnou prognostickou hodnotu a podstatně snižují míru přežití.
Metastatické nádory postihující kůži zahrnují karcinomy, melanomy, sarkomy a kožní postižení u hematopoetických malignit. Přibližně 60 % metastazujících nádorů tvoří adenokarcinomy. Nejčastějším primárním místem metastazujících adenokarcinomů postihujících kůži je prs, plíce a tlusté střevo. Mezi další méně častá místa patří žaludek, prostata, slinivka břišní, vaječník, endometrium a štítná žláza.
Typ malignity metastazující do kůže u pacientů různého věku a pohlaví obecně odpovídá výskytu různých nádorů v každé konkrétní věkové a pohlavní skupině. U dospělých žen CM nejčastěji vznikají z karcinomu prsu, melanomu, kolorektálního karcinomu a karcinomu plic; u mužů jsou nejčastějšími primárními formami karcinom plic, melanom, kolorektální karcinom a karcinom prostaty. U dětí jsou to neuroblastom a rabdomyosarkom.
U většiny typů nádorů se CM vyvíjejí měsíce až roky po původní diagnóze primárního nádoru a přibližně v 7 % případů je tento interval delší než 5 let. CM vycházející z karcinomu plic, žaludku, vaječníku a ledviny byly relativně často diagnostikovány před primárním nádorem, zatímco u dlaždicobuněčného karcinomu dutiny ústní k tomu dochází vzácněji a u karcinomu prsu pouze ve 3 % případů Náš pacient patří do této vzácné skupiny pacientů, u nichž byly CM rozpoznány před primárním nádorem.
Určení místa primárního nádoru, pokud není známo, je často velmi obtížné a někdy nemožné. Na určité primární ložisko však lze usuzovat z lokalizace metastáz. Bylo zjištěno, že u většiny pacientů byly léze rozmístěny v jedné anatomické oblasti, zatímco více oblastí bylo v době stanovení diagnózy postiženo pouze u 3 % pacientů Nejčastějším místem výskytu metastáz byla horní část trupu a břicho, následované hlavou a krkem. Častým místem byl také pupek. Metastázy do končetin byly vzácné. Karcinom plic má tendenci metastazovat do hlavy, krku a trupu a karcinom tlustého střeva do břicha. Karcinom prsu má tendenci metastazovat do hrudníku, břicha a kůže hlavy, méně často do zad, horních částí paží a podbřišku a vzácně do hýždí, perianální oblasti, dolních končetin a očních víček.
Klinický obraz CM je údajně velmi variabilní. Nejčastěji se projevují jako mnohočetné, diskrétní, nebolestivé, pohyblivé uzlíky s náhlým vznikem. Většina lézí má při prezentaci průměr menší než 2 cm. Solitární metastázy se vyskytují přibližně v 10 % případů a obvykle je nelze klinicky odlišit od jiných kožních lézí, zejména primárních nádorů. CM se může příležitostně projevit jako plak, oblast alopecie nebo připomínat dermatologické onemocnění, jako je erythema annulare, lupus erythematodes, herpes zoster nebo kondylomata. Je tedy zřejmé, že CM mohou často napodobovat jiné klinické jednotky.
Následující příznaky a symptomy mohou, ale nemusí být přítomny v jakékoli kombinaci: teplo, pruritus, erytém, bolest, píchání, makulární vyrážka a ztluštění nebo ztvrdnutí kůže.
Metastatické kožní léze pocházející z karcinomu prsu jsou obvykle asymptomatické, měří 1-3 cm a objevují se jako pevné, růžové až červenohnědé uzlíky na hrudi ipsilaterálně od primárního nádoru. Jejich vzhled se však může lišit a mezi neobvyklé kožní projevy patří mnohočetné teleangiektatické papuly, peau d’orange a carcinoma en cuirasse. Náš pacient neměl nejčastější klinické příznaky. Jednak zde byly CM rozmístěny ve dvou oblastech těla, a to v pupeční oblasti, což je neobvyklé místo výskytu CM odvozených od karcinomu prsu, a jednak se u ní jednalo o léze umístěné kontralaterálně od místa primárního nádoru.
K diagnostice CM je povinná kožní biopsie. Histologické znaky se liší v závislosti na typu primární malignity a v některých případech vyžadují odlišení od primárního kožního nádoru. Při absenci relevantní klinické anamnézy může být obtížné určit primární místo metastatického karcinomu. Metastázy však obvykle vykazují histopatologické podobnosti s primárním nádorem. I přes vyšetřování pomocí zobrazovacích technik a imunohistochemie nelze primární lokalizaci nádoru určit v 5-10 % případů.
Imunohistochemie karcinomu prsu odhaluje cytokeratinový vzorec CK7+/CK20-; navíc estrogeny a progesteronové receptory jsou markery, které zvyšují citlivost detekce karcinomu prsu.
Kutánní metastatické léze jsou snadno a často chybně diagnostikovány jako benigní léze. Je důležité je rozpoznat včas, aby se předešlo dlouhodobé empirické protizánětlivé léčbě, která oddálí správnou diagnózu. Proto by se u pacientů s anamnézou systémové malignity nebo s podezřením na malignitu měla zvážit biopsie atypických nebo přetrvávajících nodulárních lézí k vyloučení metastáz. Pokud jde o naši pacientku, po dobu více než jednoho roku se u ní vyskytovaly kožní léze, které u jejího ošetřujícího lékaře nevzbudily žádné podezření.
Bylo zjištěno, že doba mezi stanovením diagnózy CM a úmrtím se pohybuje v rozmezí 0,25 až 50 měsíců (medián 5 měsíců). Metastázy omezené na kůži jsou často indolentní a pacienti mohou být udržováni tolerovanými léčebnými režimy po řadu let. Metastázy karcinomu prsu do měkkých tkání mají obvykle lepší prognózu než metastázy karcinomu prsu do viscerálních orgánů nebo kostí. Kromě toho CM karcinomu prsu nemusí mít nutně tak špatnou prognózu jako CM jiných vnitřních malignit. CM z jiných vnitřních malignit s sebou nesou 4,3krát vyšší relativní riziko úmrtí ve srovnání s CM z karcinomu prsu.
Pro diagnostiku CM lézí je nezbytný vysoký index klinického podezření, protože klinický obraz může být nenápadný a matoucí.
Ačkoli jsou CM z maligních nádorů vnitřních orgánů v klinické praxi relativně vzácné, je důležité zvážit tuto možnost u nově nalezených lézí, jakkoli se zdají být benigní. Včasné rozpoznání, zejména v případě karcinomu prsu, může vést k rychlé a přesné diagnóze a včasné léčbě.