Těžká depresivní porucha v těhotenství (prenatální deprese) postihuje až 10-13 % žen (Bennett et al., 2004). Ženy s prenatální depresí častěji zneužívají návykové látky, méně často využívají prenatální péči a častěji trpí nepříznivými výsledky porodu (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). Léčba antidepresivy v těhotenství je kontroverzní a těhotné ženy dávají přednost nemedikamentózním alternativám (Kim et al., 2011a). Zatímco u mírné předporodní deprese je psychoterapie rozumnou volbou, středně těžká až těžká deprese obvykle vyžaduje psychofarmakologickou intervenci (Yonkers et al., 2009). Výzkum nefarmakologických možností léčby má proto pro tuto populaci pacientů zásadní význam. Bylo prokázáno, že opakovaná transkraniální magnetická stimulace (TMS) je účinnou léčbou velké depresivní poruchy (MDD) u dospělých, u nichž selhala jediná zkouška antidepresiv v aktuální depresivní epizodě (Lam et al., 2008). Léčba TMS obvykle trvá od 10-15 minut u pravostranné TMS s nízkou frekvencí do 35-45 minut u levostranné TMS s vysokou frekvencí. Akutní kurz TMS obvykle představuje 20 ošetření prováděných od pondělí do pátku po dobu 4 týdnů. Je dobře snášena, nejčastějšími vedlejšími účinky jsou bolest hlavy a obličeje (Janicak et al., 2008). TMS u těhotných žen studujeme od roku 2005 jak v otevřeném designu (Kim et al., 2011b), tak nyní v randomizované, předstírané kontrolované studii. Jedinou nežádoucí příhodou související s těhotenstvím, která se vyskytla u více než jedné pacientky a kterou lze připsat TMS, je supinní hypotenzní syndrom. Protože dostáváme časté dotazy týkající se používání TMS během těhotenství, je cílem této stručné zprávy upozornit klinické i výzkumné pracovníky na možnost vzniku supinního hypotenzního syndromu u těhotných žen podstupujících léčbu TMS.
Supinní hypotenzní syndrom (označovaný také jako syndrom komprese dolní duté žíly) je způsoben tím, že gravidní děloha stlačuje dolní dutou žílu, když je těhotná žena v poloze vleže na zádech, což vede ke snížení žilního návratu centrálně. Postiženo může být až 8 % žen ve 2. a 3. trimestru těhotenství (Lanni et al., 2002). Příznaky se obvykle objeví do 3-10 minut po ulehnutí (Kinsella a Lohmann, 1994). Jak těhotenství pokračuje, děloha se zvětšuje s rostoucím gestačním stářím a komprese se stává častější. Mezi příznaky patří bledost, závratě, nízký krevní tlak, pocení, nevolnost a zvýšená srdeční frekvence; jedná se o přechodné příznaky, které odezní při změně polohy matky, např. při náklonu vlevo. Definice se liší, ale syndrom supinní hypotenze je obecně diagnostikován při poklesu systolického tlaku nejméně o 15-30 mmHg (Kinsella a Lohmann, 1994). Mezi rizikové faktory patří velikost, tvar a hmotnost dělohy, takže je častější u vícečetných těhotenství a u žen s BMI v pásmu obezity (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). V závažných případech může u žen dojít ke ztrátě vědomí. I když se po 24. týdnu těhotenství doporučuje vyhýbat se dlouhému pobytu v poloze na zádech, pokud se u ženy objeví příznaky, měla by být přesunuta do polohy na levém boku a příznaky rychle odezní.
V našem souboru se první epizoda hypotenze v poloze na zádech objevila v otevřené pilotní studii (Kim et al., 2011b). Léčebný protokol zahrnoval 20 denních sezení TMS (300 pulzů/sese, 60sekundové tréninky, 60sekundové intervaly mezi tréninky) při 100 % motorického prahu. Subjektem byla 33letá zdravá běloška ve věku 32 let a 4/7 dní těhotenství s 3. těhotenstvím. Užívala sertralin 100 mg, lorazepam 2,5 mg denně a popírala nedávné epizody závratí, točení hlavy nebo mdlob. Během 10. sezení TMS v 10. minutě hlásila závratě. Sezení bylo přerušeno a její krevní tlak (TK) byl 66/30 mmHg a tepová frekvence (TK) 110 tepů/min (TK před léčbou byl 95/67 mmHg, TK 103 tepů/min). Její saturace kyslíkem byla 97 % na pokojovém vzduchu. Byla přemístěna do polohy na levém boku a příznaky okamžitě ustoupily. Její tlak se zvýšil na 104/65 mmHg a HR klesl na 80 tepů/min. Plod byl během epizody monitorován podle protokolu a nedošlo k žádnému zrychlení ani zpomalení srdeční frekvence plodu. Po ukončení léčby byla dvacet minut monitorována děložní tokometrií a měřením srdeční frekvence plodu. Její nezátěžový test byl reaktivní a EKG ukázalo normální sinusový rytmus. TMS byla obnovena bez dalších příhod, přestože pokračovala v léčbě v poloze na zádech. Z 10 subjektů léčených v této studii se jednalo o jediný výskyt. V randomizované kontrolované studii, která v současné době probíhá, se však podobné epizody vyskytly u 2 subjektů. Tento protokol zvyšuje počet pulzů na 900 za sezení v jednom tréninku, takže sezení trvá 15 minut. Sedmadvacetiletá Afroameričanka ve 30. týdnu 5/7 dní těhotenství ve třetím měsíci těhotenství hlásila závratě v 7. minutě 4. procedury. Léčba byla přerušena. Její tlak byl 66/35 mmHg, nebyl zdokumentován HR (její tlak před léčbou byl 129/68 mmHg). HR nebyl dokumentován. Byla přesunuta na levý laterální bok a příznaky po 60 sekundách ustoupily. Byla přemístěna s klínem pod pravou stranu dolní části zad (viz obrázek). Tlak se jí zvýšil na 111/68 a léčba byla obnovena bez dalších příhod. V této době byla zavedena změna protokolu tak, že každá žena starší 24 týdnů těhotenství bude polohována na levý bok s použitím klínového polštáře, protože výskyt příznaků je méně pravděpodobný při minimálně 30stupňovém sklonu levé pánve (Kinsella et al. 1994).
Podložení pěnového klínu pod pravou dolní část zad těhotné ženy za účelem náklonu pánve doleva.
Nakonec 20letá Afroameričanka, zdravá žena, která během 1. těhotenství vysadila psychotropní látky, požádala v 11. minutě 11. sezení TMS o zapnutí ventilátoru k ochlazení. Byla ve 33. týdnu a 2/7 dnech gestačního stáří. Uvedla, že se jí točí hlava, a tak jsme jí pod pravý bok ještě více posunuli spodní zádový klín a závratě okamžitě ustoupily. Její tlak byl 118/69 mmHg, což nesvědčí pro supinní hypotenzní syndrom. Protože její tlak byl normální a příznaky okamžitě odezněly, nebyla přijata žádná další opatření.
Pozice pro TMS se liší v závislosti na použitém zařízení. Ne u všech přístrojů by subjekt ležel na zádech. Vzhledem ke zvýšenému zájmu o používání TMS v těhotenství je však důležité rychle sdílet informace týkající se její bezpečnosti u této speciální populace. Žádná z žen neměla zvýšený BMI, ale všechny byly ve 3. trimestru těhotenství. Během těhotenství se u žen vyvíjí kolaterální žilní oběh; u žen, které jej nemají dobře vyvinutý, hrozí riziko vzniku hypotenzních příznaků při ležení na zádech. Magnetická cívka by měla být umístěna až po polohování subjektu a umístění klínu. Závěrem lze říci, že při podávání TMS těhotným ženám doporučujeme vyhýbat se poloze vleže na zádech a pečlivě sledovat těhotné ženy z hlediska příznaků a symptomů syndromu hypotenze vleže na zádech
.