Několik studií ukázalo, že prevalence chronického onemocnění ledvin (CKD) se zvyšuje s použitím konsenzuálních definic vypracovaných Iniciativou pro kvalitu výsledků onemocnění ledvin (K/DOQI). Tyto definice a staging CKD umožňují vědcům porovnávat prevalenci onemocnění v čase a napříč populacemi a zjišťovat souvislosti mezi CKD a dalšími onemocněními. Je například dobře známo, že CKD je rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění a toto riziko je významné i při mírném poškození funkce ledvin. V tomto čísle časopisu Kidney International se Hsu a jeho kolegové zabývají vztahem mezi stadiem CKD a rizikem vzniku akutního poškození ledvin (AKI). Prokazují, že i mírné chronické poškození funkce ledvin významně zvyšuje riziko AKI.
Pacienti s „akutním na chronické“ onemocnění ledvin by měli být většině nefrologů známí. Z hlediska klinické praxe je jednou ze silných stránek studie Hsu et al. kvantifikace vztahu mezi stadiem CKD a rizikem AKI v nemocnici, vyžadujícím dialýzu. Autoři studovali velkou skupinu pacientů, dospělých z kohorty společnosti Kaiser Permanente v severní Kalifornii. Podle definice má tato populace zdravotní pojištění a doufáme, že budoucí studie zahrnou i pacienty bez pojištění. Stupeň „výchozího“ CKD byl založen na ambulantním měření sérového kreatininu, které předcházelo indexové epizodě AKI, což je významná výhoda oproti odvození výchozího kreatininu z měření v nemocnici. Tato strategie umožňuje komplexnější a možná i přesnější pohled na populaci s akutním chronickým onemocněním. Při porovnání výskytu AKI vyžadujícího dialýzu v jednotlivých stadiích CKD autoři zjistili, že „náchylnost k rozvoji AKI vyžadujícího dialýzu je další komplikací CKD, jejíž riziko se výrazně zvyšuje pod odhadovanou hodnotou GFR 60 ml/min/1,73 m2“ . Kromě toho preexistující diabetes, hypertenze a proteinurie rovněž významně zvyšovaly riziko vzniku AKI vyžadujícího dialýzu v nemocnici.
Tato zjištění mohou být špičkou ledovce, protože riziko AKI nevyžadujícího dialýzu (onemocnění s významnou morbiditou a mortalitou) zůstává nezjištěno. Toto zvýšené riziko AKI napříč stádii CKD si zaslouží jasný překlad do nefrologické komunity, protože pacienti s CKD jsou často vystaveni potenciálně nefrotoxickým lékům, stejně jako chirurgickým a septickým inzultům, a je důležité, aby si všichni lékaři uvědomili zvýšené riziko a význam akutního zhoršení funkce ledvin. Nefrologové by navíc měli i nadále podporovat zařazování pacientů s CKD do klinických studií namísto jejich vylučování. Stejně tak si pacienti s CKD vzhledem ke svému zvýšenému riziku zaslouží být zahrnuti do budoucích studií prevence nebo léčby AKI. Zařazení do studií poskytne nejen cenné údaje pro orientaci klinické praxe, ale také umožní sběr biologických vzorků pro studie biomarkerů. Potřeba nových biomarkerů odráží dobře popsaná omezení sérového kreatininu, například ve studii Hsu et al. kreatinin nedokáže snadno rozlišit mezi přirozenou progresí CKD a „akutním na chronické“ onemocnění. Biomarkery, které odlišují AKI od chronické dysfunkce ledvin, by mohly být cenné při určování, kde „začíná AKI a končí CKD“ – což je otázka, která může mít významné terapeutické důsledky. Který ze současných kandidátů, pokud vůbec nějaký, se ukáže jako klinicky užitečný, se teprve ukáže, ale pro vývoj biomarkerů bude nezbytný sběr vzorků z rozsáhlých studií dobře charakterizovaných pacientů.
V porovnání s CKD, pokud obrátíme pozornost k definici a stagingu AKI, pak jsme na prahu významného pokroku. Ne bezdůvodně Hsu et al. definovali AKI „jako vrchol sérového kreatininu při hospitalizaci vyšší než poslední pozorovaný sérový kreatinin před přijetím do nemocnice o 50 % a přijetí dialýzy v nemocnici“. Mezi nefrology nepanuje shoda ohledně načasování zahájení dialýzy při AKI, což je přetrvávající problém, pokud se dialýza používá jako koncový bod. Jiné studie definovaly AKI mnoha jinými způsoby, což ztěžuje vzájemné porovnávání studií. Navzdory této heterogenitě je zřejmé, že AKI je důležité onemocnění, protože jeho výskyt se zvyšuje a rozvoj AKI významně zvyšuje úmrtnost. Vliv AKI na dlouhodobé riziko rozvoje CKD a kardiovaskulárních onemocnění je nejistý a je prioritou výzkumu, která byla stanovena v nedávném mezioborovém procesu Delphi. Síť pro akutní poškození ledvin (Acute Kidney Injury Network, AKIN) popsala společné standardy pro diagnostiku a klasifikaci AKI a přijetí konzistentního stagingu v budoucích epidemiologických studiích má potenciál povzbudit výzkum. Neodmyslitelným rizikem stanovení kritérií stagingu však je, že při stanovení nových biomarkerů nebo v případě, že si nové údaje vynutí reklasifikaci hranic stagingu, mohou další změny vyvolat zmatek a mohou sloužit jako odrazující prostředek k provádění longitudinálních studií z obavy před jejich zastaráním. Vzniká tak trochu situace „Catch-22“, kdy jsou ke stanovení konsenzuálních kritérií stagingu potřeba údaje z velkých populací pacientů, ale zároveň jsou kritéria stagingu potřebná ke standardizované analýze údajů, zejména v longitudinální studii. Při iterační úpravě kritérií stagingu a hodnocení výsledků pacientů je třeba udržovat rovnováhu mezi těmito konkurujícími si parametry. Například sběr dat a biologických vzorků by měl být co nejkomplexnější, aby bylo možné data znovu analyzovat při změně stagingových kritérií.
Studie Hsu et al. poskytuje cenné informace o vztahu mezi CKD a AKI. Budoucí rozsáhlé longitudinální studie využívající a zpochybňující navržená stagingová kritéria umožní ještě přesnější pochopení rizika, předpověď výsledků a v konečném důsledku i vodítko pro rozhodování a vývoj nových léčebných postupů.