ÚVOD
Studium lékařské etiky se rozvíjí již několik století, zatímco praxe dárcovství a transplantace orgánů od dárců po smrti mozku je relativně novým fenoménem, který s sebou přináší řadu etických dilemat, s nimiž se společnost potýká.
Rozšíření definice smrti, pokroky v imunosupresi, chirurgických technikách, lékařský a farmakologický pokrok umožnily transplantace od kadaverózních dárců orgánů počínaje rokem 1967, kdy Christiaan Barnard provedl první transplantaci srdce na světě. V Rumunsku byla první úspěšnou transplantací od zemřelého dárce transplantace ledviny provedená v roce 1980 v Temešváru. V současné době je v Rumunsku pět akreditovaných center pro transplantaci ledvin: čtyři pro transplantaci jater, dvě pro transplantaci srdce a jedno pro transplantaci plic.
Transplantace nepochybně zachraňuje životy nebo zlepšuje kvalitu života pacientů v konečném stadiu selhání orgánů. Je již vědecky prokázáno, že transplantace ledviny má ve srovnání s dialýzou podstatnou výhodu v dlouhodobém přežití (1). Hlavní zásady transplantace lidských buněk, tkání a orgánů upravují národní a mezinárodní zákony s ohledem na etické otázky. Souhlas s dárcovstvím orgánů se liší a je v souladu s platnými vnitrostátními zákony. Existují dva typy právních předpisů: předpokládaný souhlas a informovaný souhlas. Právní rámec v oblasti dárcovství a transplantací orgánů v Rumunsku zajišťuje zákon č. 95/2006. Přesto etická a morální dilemata nadále prostupují praxí dárcovství a transplantací orgánů.
Principy biomedicínské etiky
Beneficence: jednat v nejlepším zájmu pacienta. Non-maleficence: především neškodit „primum non cere“. Autonomie: respektování volby člověka. Spravedlnost: spravedlnost a rovnost (2, 3). Obecné hlavní zásady při darování orgánů a tkání: mělo by být dobrovolné a altruistické, svobodné a se souhlasem; respektování autonomie dárce a příjemce; důvěrnost a ochrana údajů o dárci a příjemci; rovné příležitosti a spravedlnost při přidělování; zákaz učinit z lidského těla a jeho částí zdroj finančního zisku; lékaři, kteří určují výskyt mozkové smrti, by se neměli přímo podílet na odebírání orgánů dárci. „Istanbulská deklarace o obchodování s orgány a transplantační turistice“, zveřejněná v roce 2008, stanovila definice praktik, jako je transplantační turistika a obchodování s orgány, a zásady, kterými se mají řídit tvůrci politik a zdravotníci pracující v oblasti dárcovství a transplantací orgánů. Od roku 2008 deklaraci formálně schválilo více než 135 odborných společností.
Pravidla a právní úprava v oblasti dárcovství orgánů
V Rumunsku stanoví právní rámec pro rozvoj národního transplantačního programu znovu publikované znění zákona č. 95/2006 o reformě zdravotnictví s následnými změnami a doplňky. Základním řídícím principem je informovaný souhlas, přičemž pro tkáně nebo orgány od mrtvého a žijícího dárce platí různé požadavky.
Národní transplantační agentura je veřejnou institucí s právní subjektivitou, specializovaným orgánem podřízeným ministerstvu zdravotnictví a představuje orgán, který realizuje národní politiku a programy transplantací lidských orgánů, tkání a buněk. Jejím úkolem je koordinovat činnost v oblasti odběru, přípravy, konzervace, validace, přidělování, skladování a přepravy lidských tkání a buněk pro transplantace k léčebnému použití na území Rumunska (4).
V případě zemřelých dárců přijalo Rumunsko informovaný souhlas, systém „opt-in“, kdy jednotlivci registrují svou ochotu darovat orgány v případě své smrti a záznamem o tom je registr dárců orgánů. U zemřelých, kteří za života nic nepodepsali, musí rozhodnout jejich rodina a konečné rozhodnutí je vlastně na ní. Vzhledem k tomu, že lepší vzdělání a lepší znalost systému koreluje se zvýšenou ochotou k dárcovství, jeví se větší úsilí v oblasti vzdělávání široké veřejnosti jako důležitá politická iniciativa (5).
Kulturní, sociální a náboženské hodnoty
V Rumunsku, multietnické a multikulturní zemi, hraje náboženství důležitou roli a ovlivňuje rozhodnutí, která lidé činí v určitých oblastech života. Poslední sčítání lidu v roce 2011 ukázalo, že pouze 0,2 % z celkového počtu obyvatel země se hlásí k bez vyznání nebo k ateismu, většina (86,5 %) je pravoslavná. Z rumunské populace žije 56 % ve městech a 46 % na venkově (6). Oficiální postoj náboženství k dárcovství a transplantaci orgánů hraje důležitou roli v přesvědčování komunity při přijímání dárcovství orgánů pro transplantaci. Většina náboženství podporuje a povzbuzuje dárcovství orgánů a transplantace, papež Jan Pavel II. opakovaně obhajoval dárcovství orgánů a transplantace orgánů jako „službu životu“. Pochopení etických, kulturních, sociálních a náboženských hodnot multietnické populace je důležité a může změnit konečné rozhodnutí při darování orgánů, aniž by tyto hodnoty byly porušeny. Mezi problémy patří nedostatečné povědomí o odběrech orgánů, náboženské přijetí, smrt mozku a mylné představy, které je třeba napravit (7). Mezi příklady mylných představ patří přesvědčení, že tělo dárce bude zohaveno a bude s ním špatně zacházeno, nebo že i když člověk chce darovat jeden orgán, budou mu odebrány i další orgány (8). To je zcela nepravdivé, protože orgány se odebírají chirurgicky při běžné operaci a z těla se odeberou pouze ty, které jsou určeny k darování, čímž se tělo neznetvoří ani nezmění jeho vzhled. Je třeba zvážit spolupráci s náboženskými představiteli ohledně dárcovství orgánů mezi náboženskými komunitami a debaty, které by zajistily aktivní zapojení do dárcovství orgánů na národní i místní úrovni.
Tabuizace smrti a prokrastinace
Nedostatek registrací v registru dárců orgánů lze interpretovat jako prokrastinaci a tabuizování smrti (9), protože lidé neradi myslí na svou smrt a na to, co se stane s jejich tělem po smrti. V důsledku nerozhodnosti je rozhodnutí delegováno na rodinné příslušníky, kteří však vzhledem k tabu smrti často netuší, jaká byla vůle jejich zemřelého příbuzného (10). Rodina, na rozdíl od jednotlivce, nemá jinou možnost než zhodnotit situaci a učinit obtížné rozhodnutí po smrti svého příbuzného. Veřejné komunikační kampaně by měly zahrnovat strategie provokující mezilidskou komunikaci o smrti mozku, doancích orgánů jako prostředku vytváření sociálních reprezentací schopných podpořit chování podporující dárcovství a transplantace orgánů (11).
Iluze o přetrvávajícím životě, ochrana hodnoty jedince, nedůvěra, úzkost a odcizení jsou některé další příklady postojů k umírání a dárcovství a transplantaci orgánů (12).
Je důležité si uvědomit, že někdo, kdo nepřijímá stav smrti mozku, nebude ochoten darovat své orgány (13). Obavy z chybné diagnózy smrti byly mnohokrát vyjádřeny mezi širokou veřejností nebo i zdravotnickým personálem. Historicky byla smrt definována přítomností hniloby nebo dekapitace, nereagováním na bolestivé podněty nebo ztrátou pozorovatelné kardiorespirační akce. V roce 1968 ad hoc komise na Harvard Medical School přehodnotila definici smrti mozku a definovala ireverzibilní kóma neboli smrt mozku jako nereagování a nedostatečnou vnímavost, absenci pohybů a dýchání, absenci reflexů mozkového kmene a kóma, jehož příčina byla zjištěna (14, 15). Mozková smrt je definována jako nevratná ztráta všech mozkových funkcí včetně mozkového kmene. V Rumunsku je smrt mozku považována za smrt stejně jako ve většině zemí světa; vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 1170/2014, příloha 3 o diagnostických kritériích pro potvrzení smrti mozku, stanoví velmi jasně podmínky, za kterých je stanovena diagnóza smrti mozku.
.