Konvenční PU: technika a výsledky
Konvenční techniku PU pečlivě popsal Blandy v roce 1968 a v té době byl jeho popis přiznaně adaptací zavedeného postupu, který zpopularizoval Leadbetter (1). Charakteristickým rysem Blandyho postupu však bylo použití elastického, pohyblivého kožního laloku šourku namísto perineální kůže za účelem dokončení uretrokutánní anastomózy. Přestože je tento postup starý téměř padesát let, mnoho urologů v současné urologické praxi stále provádí PU podle Blandyho popisu.
Blandyho popis konvenční uretroplastiky zahrnoval perineální řez ve tvaru obráceného písmene Y s mobilizací skrotálního laloku směrem k bulbárnímu segmentu uretry. Nejprve byla otevřena močová trubice, následovala incize zúžené močové trubice a identifikace verumontana. Nakonec byly skrotální lalok a zbývající kůže přišity k okraji odloučené bulbární uretry nevstřebatelným stehem, čímž byla uretrostomie dokončena. Tento poměrně jednoduchý postup je od té doby základem PU (4).
V roce 1971 publikoval Blandy aktualizované, retrospektivní zkušenosti s PU s použitím své dříve popsané techniky (6). U žádného ze 70 hlášených případů, včetně 51 (73 %, 51/70), kteří pokračovali v dalším dokončení druhého stupně Johansenovy uretroplastiky, nebyly během průměrného tříletého sledování hlášeny recidivující striktury, inkontinence nebo impotence. Hlavními komplikacemi, které se vyskytly, byly krvácení ze spongiózy, odlučování špičky skrotálního laloku, přemostění protilehlých linií šití a tvorba píštělí.
V rozsáhlé retrospektivní současné sérii s mediánem sledování 22 měsíců McAninch a kolegové uvádějí příznivé výsledky u 38 mužů, kteří podstoupili konvenční PU z důvodu hlubokého onemocnění striktury močové trubice (7). Ačkoli se lokalizace a etiologie striktury lišily, nejčastější etiologií u mužů podstupujících PU byla striktura po opravě hypospadie a LS. Odrazem složitosti onemocnění uretrální striktury bylo, že více než polovina souboru (61 %, 23/38) podstoupila předchozí uretroplastiku. S odvoláním na celkovou spokojenost s průběhem vyprazdňování po uretroplastice prvního stupně s vytvořením PU se pouze devět pacientů (24 %, 9/38) rozhodlo pokračovat v uretroplastice druhého stupně. Je zajímavé, že s tím, jak se v průběhu studie zvyšoval celkový počet uretroplastik, rostl i počet definitivních prvostupňových zákroků.
Největší a pravděpodobně nejkomplexnější retrospektivní analýzu konvenční PU provedli nedávno Barbagli a spolupracovníci na 173 pacientech za období 29 let (8). Při mediánu sledování 62 měsíců uvedli vyšetřovatelé celkovou úspěšnost, definovanou jako osvobození od pooperační instrumentace, ve výši 70 %. Věk, délka striktury větší než 6 cm a striktura po operaci hypospadie byly příznivými prognostickými ukazateli pro úspěšnou PU, zatímco pacienti s anamnézou infekční nebo traumatické etiologie striktury měli nejvyšší riziko selhání PU. V souladu s výsledky McAninchovy série téměř 75 % pacientů odložilo možnost druhostupňové uretroplastiky a rozhodlo se zůstat u PU. Podobná série publikovaná ve stejném roce zkoumala rozsáhlé, multiinstitucionální evropské zkušenosti s 215 pacienty s LS s komplexním onemocněním striktury močové trubice. Významná část pacientů (21,8 %, 47/215) podstoupila definitivní PU konvenčním přístupem s podobnou 72% úspěšností (9).
Pozorování, že pacienti, kteří podstoupí PU v rámci plánované dvoustupňové uretroplastiky, se mohou bezpečně vzdát druhého stupně, vyvolalo otázku, zda jsou „heroické“ pokusy o zajištění kontinuity uretry oprávněné. Jedenáctileté zkušenosti Dukeovy univerzity odhalily příznivé výsledky PU u 44 z 63 pacientů, kteří podstoupili pouze první etapu plánované dvoustupňové uretroplastiky. Po 38,5 měsících sledování nepotřeboval žádný pacient opakovaný operační zákrok nebo dilataci a všichni pacienti uváděli po operaci vysokou míru spokojenosti (10).
Přes relativní nedostatek údajů stávající retrospektivní série, které hodnotí konvenční PU, obecně prokazují vynikající výsledky, pokud jde o recidivu striktury a kvalitu života nezávisle na etiologii striktury. U pacientů podstupujících konvenční PU je stenóza PU vzácným jevem, kterému lze nejlépe předejít tím, že chirurg před provedením perineálního řezu ve tvaru Y určí adekvátní délku skrotálního laloku. Nicméně s tím, jak se PU stává stále přijatelnějším způsobem léčby v rekonstrukčním arzenálu pro složitější případy, mohou faktory u pacientů, jako je obezita nebo onemocnění panuretrální striktury, ztížit provedení konvenční PU. Uvědomujíce si toto omezení, autoři studie uvádějí podrobný popis a přehled výsledků nové techniky PU se 7 laloky, která nevyžaduje odhad délky laloku před incizí (11).
.