U 59letého muže, uklízeče v nemocnici, který 30 let kouřil půl krabičky cigaret denně, se ve 20:00 hodin objevila silná bolest na hrudi, která vyzařovala do levého ramene. Byla doprovázena dušností, nevolností a zvracením. Do nemocnice přišel až ve tři hodiny ráno následujícího dne. Vyšetření neodhalilo žádné abnormality. Jeho krevní tlak byl 111/80 mm Hg. Byl zaznamenán elektrokardiogram (EKG) (obr. 1) a poté byla zahájena kapačka nitroglycerinu.
Přijímací elektrokardiogram u 59letého muže se 7hodinovou bolestí na hrudi. Vysvětlení viz text.
EkG ukázalo normální sinusový rytmus; Q vlny ve svodech II, III a aVF naznačující možnost infarktu dolního myokardu, pravděpodobně starého, a elevaci ST úseku ve svodech I, II, aVL a V4-V6 bez elevace ve V1-V3. Ve svodech III, aVR a V1 byla oboustranná deprese ST. Tento obraz naznačoval převážně laterální lokalizaci akutního infarktu (1). To potvrdila koronarografie, která ukázala normální levou hlavní tepnu, 25% zúžení levé přední sestupné tepny a pouze luminální nepravidelnosti v levé cirkumflexní a pravé koronární tepně. Vinnou tepnou byl ramus intermedius, který zásoboval myokard mezi rozvody levé přední sestupné a levé okružní věnčité tepny. Ačkoli byl ramus zúžen pouze na 40 % průměru, obsahoval intraluminální sraženiny a jeho dvě hlavní větve byly okludovány, pravděpodobně embolizovanou sraženinou.
Okludované větve ramus intermedius nebyly považovány za vhodné pro angioplastiku/stenting. Trombolýza nebyla provedena z důvodu dlouhého časového odstupu od vzniku bolesti, která na konci diagnostické katetrizace téměř zcela odezněla, a angiografického nálezu normální funkce levé komory. Kromě toho pacient uvedl v anamnéze tři cévní mozkové příhody, z toho jednu nedávnou, a přestože pro to nebyly žádné důkazy, lékaři odmítli riskovat trombolýzu.
Ačkoli ramus intermedius může zásobovat velký objem myokardu, je obvykle mnohem menší než objem zásobovaný levou přední sestupnou, levou okružní nebo pravou věnčitou tepnou a místo toho je podobný objemu zásobovanému proximální diagonální nebo obtuózní marginální větví. U tohoto pacienta dosáhl troponin I maximální hodnoty 25 ng/ml (referenční hodnota < 0,04), což svědčí o infarktu střední velikosti. Neměl žádné další příznaky a čtvrtý den hospitalizace byl propuštěn s denní dávkou aspirinu 325 mg, klopidogrelu 75 mg, lisinoprilu 10 mg, atorvastatinu 80 mg, metoprololu 75 mg dvakrát denně a sublingválního nitroglycerinu podle potřeby. Byl poučen, že nesmí kouřit a že se má dostavit do kardiologické ambulance za 2 týdny.
.