| Diskuse |   |
|---|
Pleurální prostor normálně obsahuje 7 až 14 ml tekutiny . Výpotek se v pleurálním prostoru nahromadí vždy, když rychlost tvorby tekutiny převýší rychlost jejího odstraňování. K tomu může dojít buď v důsledku zvýšeného gradientu čistého hydrostatického tlaku (transudace), nebo v důsledku zvýšené propustnosti pleurálních cév (exudace) . Pleurální výpotek může být také způsoben opožděnou resorpcí (lymfadenopatie, radioterapie). Diagnostická torakentéza se provádí za účelem určení konkrétní příčiny pleurálního výpotku a poskytuje biochemická měření (např. bílkoviny a LDH), která pomáhají rozdělit výpotek na transsudát a exsudát. Další analýzy, jako je cytologie a kultivace, mohou pomoci stanovit konkrétní příčinu výpotku. Ačkoli je torakentéza považována za relativně bezpečný postup, je spojena s riziky, jako je pneumotorax, a má několik kontraindikací, např. koagulopatii . Nalezení účinné neinvazivní techniky, která by pomohla charakterizovat pleurální výpotek, je náročné a bylo by přínosné pro mnoho pacientů. Nicméně naše studie zjistila, že zeslabení pleurální tekutiny na CT hrudníku nemá významnou roli při charakterizaci pleurálních výpotků jako exsudátů nebo transsudátů nebo při pomoci odlišit komplikovaný parapneumonický výpotek vyžadující zavedení hrudní sondy od běžného parapneumonického výpotku. Průměrné hodnoty CT atenuace v naší studii byly pro oba typy výpotku téměř identické. Zjistili jsme značné překrývání hodnot, přičemž většina výpotků se pohybovala v rozmezí 0-13 HU (64 %). Další doplňkové CT znaky pleurálního výpotku, jako je lokalizace, pleurální uzly a zesílení pleury, v naší studii přesně nepředpovídaly přítomnost transsudátů nebo exsudátů.
 Zobrazit větší verzi (165K) |
Obr. 4 -Kontrastní axiální CT vyšetření hrudníku u 80leté ženy s městnavým srdečním selháním zobrazující oboustranný lokalizovaný pleurální výpotek. Naměřená hustota CT výpotku vpravo (kruh) o velikosti 691 mm2 byla 14,5 HU se SD 19,8. Při torakotéze bylo prokázáno, že tekutina je transsudát.
|
Před touto studií jsme očekávali zvýšený útlum u exsudátů, protože exsudativní tekutina obvykle obsahuje vysoké hladiny bílkovin, LDH a bilirubinu, které všechny mohou potenciálně vykazovat zvýšený útlum na CT vyšetření. O charakterizaci pleurálních výpotků pomocí CT atenuace byla publikována pouze jedna klinická studie. Nandalur a kol. vyšetřili 145 pacientů a zjistili, že průměrný útlum exsudátů byl 17,1 HU ve srovnání s průměrným útlumem 12,5 HU u transsudátů. Byl také zjištěn mírný, ale významný pozitivní vztah mezi průměrnými Hounsfieldovými jednotkami a pleurálním proteinem a LDH. Autoři dospěli k závěru, že celková přesnost CT atenuace je střední, s optimální prahovou hodnotou 13,4 HU, která vykazuje 71% specificitu a 83% senzitivitu pro odlišení transsudátů od exsudátů.
 Zobrazit větší verzi (134K) |
Obr. 5 -Nevyšetřený CT snímek hrudníku u 69leté ženy s městnavým srdečním selháním ukazuje pravostranný pleurální výpotek s výrazným, nodulárním zesílením pleury (bílé šipky). Hustota CT výpotku o velikosti 330 mm2 (kroužek) byla 11,3 HU se SD 13,7 a toracentéza odhalila transsudát. Všimněte si dilatace dolní duté žíly a jaterních žil odpovídající pravostrannému srdečnímu selhání (černá šipka).
|
 Zobrazit větší verzi (120K) |
Obr. 3. 6 -Nevyšetřený CT snímek hrudníku u 79letého muže ukazuje poměrně nízkou hustotu (8,8 HU; SD, 13,3) 2 549 mm2 pravostranného pleurálního výpotku (kroužek). Pacient měl pleurální exsudát sekundárně po karcinomu tlustého střeva s pleurálními metastázami (bílé šipky).
|
V naší studii byl průměrný útlum exsudátu 7,2 HU ve srovnání s 10,1 HU u transsudátu a celková přesnost identifikace exsudátu byla nízká (Az = 0,582). Bylo tedy zjištěno, že hodnota atenuace CT je špatným ukazatelem pro charakterizaci výpotku. Abychom zvýšili potenciální korelaci mezi biochemickými nálezy tekutiny a hodnotou útlumu CT, zahrnuli jsme do naší studie pouze pacienty, kteří podstoupili torakentézu a CT do 48 hodin, na rozdíl od 7 dnů jako v práci Nandalur et al. . Nedávné údaje ukazují, že pleurální tekutina získaná několik dní po diuréze u pacientů s CHF může být nesprávně interpretována jako exsudativní při použití Lightových kritérií, ale ne v případě, že jsou vzorky získány do 48 hodin od zahájení diurézy . Vliv léčby v časovém intervalu mezi torakentézou a CT může také snížit korelaci mezi biochemickými markery a hodnotami atenuace.
Žádný ze 145 výpotků ve studii Nandalur et al. nevykazoval negativní hodnotu atenuace. V naší studii bylo nalezeno 13 výpotků s negativní hodnotou atenuace, které byly všechny shledány jako exsudáty. Předchozí studie prokázaly významně větší množství cholesterolu v exsudátech ve srovnání s transsudáty . Hamm et al. zjistili, že zvýšená hladina cholesterolu v pleurálních exsudátech je spíše důsledkem základního onemocnění (např. malignity, pneumonie nebo tuberkulózy) než odrazem hladiny cholesterolu v séru. Možným vysvětlením zvýšeného pleurálního cholesterolu může být větší buněčná degenerace nebo zvýšená pleurální propustnost u exsudátů ve srovnání s transsudáty . Zvýšená hladina cholesterolu může být také důsledkem chylotoraxu, především v důsledku traumatu nebo lymfomu, a pseudochylotoraxu, především v důsledku tuberkulózy, revmatoidní artritidy nebo empyému . Kromě toho je známo, že tuková tkáň poskytuje negativní hodnoty útlumu. Vysoká koncentrace bílkovin v exsudátech, která by měla zvyšovat hodnoty útlumu, tak může být v rozporu s vysokou hladinou cholesterolu, která útlum snižuje.
Zjistili jsme malý, ale významný pozitivní vztah mezi průměrnými Hounsfieldovými jednotkami a celkovou pleurální bílkovinou (r = 0,22, p = 0,03), ale nemohli jsme určit, zda naše tekutiny s negativním útlumem měly vysoké hladiny cholesterolu, protože pleurální cholesterol byl měřen pouze u tří ze 100 pacientů. Přestože studie Nandalura et al. i naše studie byly provedeny podobnou metodikou, nepodařilo se nám najít jednoznačné vysvětlení rozdílných hodnot atenuace mezi oběma studiemi. Jedním z možných vysvětlení je větší časový odstup mezi torakentézou a CT v první studii, který mohl zvýšit vliv léčby na biochemické markery a zeslabení pleurální tekutiny. Dalším možným vysvětlením je použití různých CT skenerů a protokolů v obou studiích.
Málo studií hodnotilo účinnost několika znaků CT pleurálního výpotku při rozlišování mezi exsudáty a transsudáty. Arenas-Jiménez a kol. vyšetřili 211 pacientů a zjistili, že přítomnost pleurálního ztluštění, pleurálních uzlíků a lokalizace je vysoce specifická pro exsudáty. Z jejich 211 pacientů mělo 75 pleurální ztluštění a u všech se jednalo o exsudáty (42% senzitivita, 100% specificita). Aquino a kol. vyšetřili 86 pacientů s pleurálním výpotkem a zjistili 37 případů pleurálního ztluštění, přičemž pouze v jednom případě se jednalo o pacienta s transsudáty (61% senzitivita, 96% specificita). Waite et al. zjistili pleurální ztluštění u 27 z 65 pacientů s exsudáty a žádné mezi 20 pacienty s transsudáty (42% senzitivita, 100% specificita). Wolek et al. studovali sérii 55 pacientů a zjistili, že pleurální ztluštění je 50 % specifické a 100 % senzitivní pro existenci exsudátů. Ze všech čtyř uvedených studií bylo pouze u jednoho pacienta s transsudátem zjištěno zesílení pleury. Navrhovaným vysvětlením tohoto nálezu bylo, že tento pacient měl v anamnéze předchozí empyém . V naší studii bylo naopak zjištěno zesílení pleury u osmi z 22 transsudátů (36 %) ve srovnání se 46 ze 78 exsudátů (59 %).
Lokalizace výpotku byla ve studii Arenas-Jiménez et al. zjištěna u 24 z 211 pacientů , ve všech případech u pacientů s exsudáty. Naproti tomu v naší studii byl lokalizovaný pleurální výpotek nalezen u osmi z 22 transsudátů (36 %) ve srovnání se 45 ze 78 exsudátů (58 %).
Jak ztluštění pleury, tak lokalizace byly v naší studii nalezeny u více než třetiny pacientů s transsudáty. To je v jasném rozporu se zjištěním čtyř zmíněných relativně rozsáhlých studií . Možným vysvětlením tohoto rozdílu může být skutečnost, že všechny čtyři studie byly provedeny před 10 a více lety. Kvalita a rozlišení CT snímků v naší studii byly pravděpodobně vyšší než v předchozích studiích, což zvýšilo senzitivitu těchto nálezů, ale snížilo jejich specificitu v této studii. Kromě toho může být pleurální ztluštění staré nebo chronické a nemusí souviset s výpotkem vyšetřovaným při současném přijetí pacienta. Domníváme se, že naše výsledky naznačují, že klinické použití lokalizace i pleurálního ztluštění pro definitivní rozlišení mezi exsudáty a transsudáty by se nemělo doporučovat.
Pleurální uzliny byly ve studii Arenas-Jiménez et al. nalezeny u 17 pacientů , všechny u pacientů s exsudáty. V naší studii byly pleurální uzliny přítomny u jednoho z 22 transsudátů (5 %) a u 10 ze 78 exsudátů (13 %). Ačkoli byla přítomnost pleurální uzliny shledána vysoce specifickou, zejména pokud je výpotek způsoben malignitou, nízká senzitivita tohoto nálezu omezuje jeho klinické využití.
Naše studie má několik omezení. Zaprvé se jedná o retrospektivní studii a u většiny našich pacientů nebyla torakentéza a CT provedena současně. Jak již bylo zmíněno, diuréza může změnit pleurální biochemii . Některé pleurální tekutiny pacientů se srdečním selháním tak mohly být nesprávně klasifikovány jako exsudáty. Navíc úspěch či neúspěch léčby u pacientů s pneumonií mohl také ovlivnit biochemii pleurální tekutiny nebo vzhled CT. Abychom minimalizovali vliv tohoto omezení na naše výsledky, omezili jsme časový interval mezi torakentézou a CT na 48 hodin. Všechny zmíněné předchozí klinické série měly maximální interval mezi CT a torakentézou od 7 do 20 dnů . Dalším omezením je, že CT hrudníku v naší studii bylo provedeno za použití dvou různých parametrů snímání a tří různých skenerů. Kromě toho někteří pacienti dostali intravenózní kontrastní látku a jiní ne. Přesto nebyly zaznamenány žádné výrazné rozdíly v měřeních obou radiologů a analýza uvedená ve výsledcích naznačuje, že IV kontrastní látka neovlivnila hodnoty zeslabení. Nicméně další studie mohou použít standardní techniku ke zlepšení přesnosti výsledků. V neposlední řadě má naše studie výběrové zkreslení u výpotků z maligní příčiny a výpotků vzniklých v důsledku pneumonie, zejména komplikovaných parapneumonických výpotků, protože CT hrudníku se u pacientů trpících exacerbací CHF obvykle neprovádí ve spojení s torakotézou. V důsledku toho došlo v naší studii k nadměrnému zastoupení výpotků. Navíc je možné, že zobrazení lokalizace nebo zesílení pleury při CT vyšetření vedlo k torakentéze, a tím ovlivnilo výsledky.
Je třeba zdůraznit, že CT je citlivější než konvenční radiografie hrudníku i sonografie pro odlišení pleurální tekutiny od pleurálního zesílení, posouzení lokalizace tekutiny, identifikaci ložiskových hmot a posouzení plicních infiltrátů . Výsledky této studie by neměly lékaře odradit od používání tohoto důležitého nástroje pro léčbu pacientů s pleurálním výpotkem. CT může pomoci s diagnostikou konkrétní příčiny tekutiny a je užitečným nástrojem pro přesné nasměrování umístění hrudní sondy v případě potřeby. Nicméně CT by nemělo nahradit diagnostickou torakentézu, pokud je tato indikována.
Závěrem lze říci, že hodnoty útlumu CT neprokázaly žádnou potenciální klinickou hodnotu při charakterizaci pleurální tekutiny. Další vzhledové znaky CT pleury, jako je lokalizace tekutiny, tloušťka pleury a pleurální uzly, nejsou spolehlivé pro odlišení exsudátů od transsudátů, i když jejich výskyt je vyšší u exsudativních výpotků.
.