Operace syndromu kubitálního tunelu na základě stability loketního nervu malým řezem: srovnání s klasickou transpozicí předního nervu

Operativní léčbu syndromu kubitálního tunelu podstoupilo od března 2008 do prosince 2013 163 pacientů s klinicky a elektrodiagnosticky potvrzeným syndromem kubitálního tunelu. Elektrodiagnostická vyšetření byla provedena a interpretována odborným rehabilitačním lékařem na našem pracovišti. Operační léčbu jsme doporučili, pokud pacienti vykazovali vnitřní atrofii nebo výraznou slabost ruky a měli klinické příznaky brnění, bolesti nebo slabosti po nejméně 2 měsících konzervativní léčby, jako je noční dlahování a cvičení klouzání po šlachách.

Kritéria pro zařazení zahrnovala chirurgicky léčený syndrom kubitálního tunelu a údaje o sledování, které byly k dispozici minimálně 1 rok po operaci. Vylučovací kritéria byla následující: elektrodiagnosticky němý syndrom kubitálního tunelu, cubitus valgus, deformita kostěného kanálu z předchozího úrazu nebo osteofyty loketního kloubu, předchozí operace pro syndrom kubitálního tunelu, přidružená cervikální radikulopatie, syndrom karpálního tunelu, syndrom ulnárního tunelu, syndrom hrudního vývodu, diabetes mellitus, hypotyreóza, problémy s odškodněním pracovníka a nedostupnost následných údajů po dobu minimálně 1 roku po operaci.

Na základě těchto kritérií byli vyloučeni čtyři pacienti s elektrodiagnosticky němým syndromem kubitálního tunelu, devět pacientů s cubitus valgus, 14 pacientů s osteoartrózou lokte, sedm pacientů vyžadujících revizní operaci, 13 pacientů s jedním z výše uvedených přidružených onemocnění a pět pacientů s kompenzačními problémy pracovníků. Čtyři pacienti byli ztraceni ze sledování. Následně bylo vyloučeno 56 pacientů a pro studii bylo k dispozici 107 pacientů (obr. 1). Z našeho studovaného souboru mělo 12 pacientů oboustranný syndrom kubitálního tunelu. U těchto pacientů jsme analyzovali pouze dominantní končetinu. Dále jsme měli 51 pacientů, kteří podstoupili přístup založený na stabilitě loketního nervu zahrnující buď prostou dekompresi (n = 37), nebo přední transpozici (n = 14) přes malý řez (skupina A), a 56 pacientů, kteří podstoupili přední podkožní transpozici loketního nervu přes klasický řez (skupina B). U každého typu operace bylo odlišné časové období. Stručně řečeno, na začátku trvání studie jsme prováděli přední transpozici loketního nervu klasickým řezem a v červnu 2010 jsme tuto techniku změnili na přístup založený na stabilitě loketního nervu malým řezem. Skupina A zahrnovala 32 mužů a 19 žen s průměrným věkem 38,3 ± 15,0 let (rozmezí 20-68 let) v době operace. Doba trvání příznaků do operace byla 24,1 ± 31,2 měsíce (rozmezí 3-120 měsíců). Průměrná doba sledování po operaci byla 30,2 ± 10,8 měsíce (rozmezí 12-48 měsíců). Skupina B zahrnovala 37 mužů a 19 žen s průměrným věkem 35,7 ± 16,7 let (rozmezí 19-66 let) v době operace. Doba trvání příznaků do operace byla 23,0 ± 26,8 měsíce (rozmezí 5-96 měsíců). Průměrná doba sledování po operaci byla 34,1 ± 13,2 měsíce (rozmezí 12-60 měsíců; tabulka 1). Naše institucionální revizní komise schválila studii a upustila od požadavku na informovaný souhlas.

Dellonův staging byl použit za účelem hodnocení předoperační závažnosti ulnární neuropatie . Podle tohoto stagingového systému jsou pacienti s intermitentní parestezií a subjektivní slabostí klasifikováni jako pacienti s mírnou kompresí loketního nervu (stupeň I). Pacienti, kteří mají středně těžkou kompresi, vykazují intermitentní parestézie a měřitelnou slabost v síle stisku a úchopu (stupeň II). Pacienti s přetrvávající parestezií, abnormálním dvoubodovým rozlišováním a měřitelnou slabostí v síle stisku a úchopu s vnitřní atrofií jsou klasifikováni jako pacienti s těžkou kompresí (stupeň III). V souladu s tím bylo 9 pacientů hodnoceno jako stupeň I, 27 jako stupeň II a zbývajících 15 jako stupeň III ve skupině A; podobně 11 pacientů bylo hodnoceno jako stupeň I, 26 jako stupeň II a zbývajících 19 jako stupeň III ve skupině B (tabulka 1).

Nezávislý pozorovatel (BRK) zaslepený vůči způsobu operace prováděl předoperační a pooperační hodnocení. U každého pacienta byla hodnocena síla stisku a sevření a dvoubodová diskriminace (2PD) a předoperačně a při každé kontrole byl vyplněn dotazník DASH (Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand) . Síla stisku a úchopu byla měřena pomocí výchozích hydraulických dynamometrů stisku a úchopu. Klinický výsledek při závěrečné kontrole byl založen na Bishopově hodnotícím systému, který hodnotí subjektivní a objektivní parametry . Subjektivní parametry zahrnovaly závažnost reziduálních symptomů (asymptomatické, 3; mírné, 2; středně závažné, 1; závažné, 0), subjektivní zlepšení ve srovnání s předoperačním obdobím (lepší, 2; beze změny, 1; horší, 0) a předoperační a pooperační pracovní status (pracující v předchozím zaměstnání, 2; změněné zaměstnání, 1; nepracující, 0). Objektivními parametry byly síla úchopu ve srovnání s normální stranou (80 % nebo více, 1; méně než 80 %, 0) a senzorické měření statické dvoubodové diskriminace (6 mm nebo méně, 1; více než 6 mm, 0). Skóre bylo definováno jako vynikající (8 až 9), dobré (5 až 7), dobré (3 až 4) a špatné (0 až 2).

Chirurgická technika

Při celkové anestezii byl pacient uložen do polohy vleže na zádech s postiženou paží podepřenou stolem na ruce a sterilně připraven a zahalen. Po vykrvení končetiny sterilním škrtidlem bylo rameno uvedeno do 90° abdukce a mírné zevní rotace a byly označeny mediální epikondyl a olekranon.

Ve skupině A byl proveden 2,5 cm dlouhý podélný kožní řez mezi mediálním epikondylem a olekranonem. Poté byly podkožní tkáně jemně a opatrně odděleny pomocí disekčních nůžek. Pomocí mini retraktorů byl uvolněním brachiální fascie těsně proximálně od kubitálního tunelu lokalizován loketní nerv. Tupá disekce byla provedena proximálně pomocí zahnutého hemostatu na komáry, aby se vytvořila dutina mezi podkožím a brachiální fascií. Do této dutiny byl poté opatrně zaveden Cobbův elevátor, aby se rozšířil alespoň 8 cm proximálně od mediálního epikondylu. Do dutiny bylo zavedeno dlouhé nosní spekulum a za přímé vizualizace byla uvolněna brachiální fascie a Struthersova arkáda (obr. 2). Aby operační světlo dosáhlo do hlubokého operačního pole, bylo rameno pacienta addukováno asi o 20° a paprsek světla byl téměř rovnoběžný s ramenem. Po odstranění nosního spekula byl uvolněn Osbornův vaz. Poté byla vytvořena distální dutina mezi podkožím a Osbornovou fascií a následovalo uvolnění Osbornovy fascie a hluboké flexorové aponeurózy. V tomto okamžiku bylo zavedeno krátké nosní spekulum, které napomáhá přehledné vizualizaci struktur (obr. 3). Byl obnažen pouze povrchový povrch nervu a nebyla provedena neurolýza, aby se snížila možnost subluxace nervu. Po úplném uvolnění všech potenciálních zdrojů strukturální komprese nervu byla testována stabilita loketního nervu pohybem lokte v plném rozsahu pohybu. Pokud nerv zůstal v kubitálním tunelu během celé flexe lokte, byl považován za stabilní. Pokud se nerv během flexe posunul na mediální epikondyl nebo pokud neležel dobře v kubitálním tunelu, byl považován za nestabilní. V takových případech, kdy byla intraoperačně zjištěna nestabilita, byl kožní řez prodloužen o 1 cm proximálně a distálně, aby byl nerv transponován dopředu. Měkké tkáně nad skupinou flexorů a pronačních svalů byly elevovány a loketní nerv byl poté opatrně vyzdvižen ze svého lůžka s neporušeným podélným cévním zásobením. Segmentální přívodné cévy byly identifikovány a podvázány, aby se zabránilo jejich podvázání. Byla provedena neurolýza zadních motorických větví z hlavního loketního nervu, aby byla v případě tahu umožněna adekvátní přední transpozice. V rámci přední transpozice bylo rovněž vyříznuto mediální intermuskulární septum. Byl vytvořen fasciální závěs vyzdvižený ze základní svalové fascie, aby se zabránilo sklouznutí nervu po transpozici (obr. 4).

Ve skupině B byl umístěn 10cm řez za mediálním epikondylem. Všechna místa komprese loketního nervu byla kompletně uvolněna, jak bylo popsáno dříve, a bylo dbáno na ochranu větví mediálního antebrachiálního kožního nervu. Měkké tkáně nad začátkem flexorového svalu byly elevovány a loketní nerv byl poté vyzdvižen ze svého lůžka, jak bylo popsáno dříve. Mediální intermuskulární septum bylo rovněž excidováno a byl vytvořen fasciální závěs vyzdvižený z podkladové svalové fascie.

Po uzavření kůže byl přiložen měkký obvaz a elastický obvaz. Byl podporován časný pohyb prstů, zápěstí, předloktí, lokte a ramene.

Statistická analýza

Pro statistickou analýzu byl použit program SPSSS Statistics verze 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA). Výsledky skupin byly porovnány pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu pro kategoriální proměnné a Studentova t testu pro spojité proměnné. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05.

.