Ohio Durable Power of Attorney for Health Care Form umožňuje osobě udělit plnou moc k rozhodování o zdravotní péči jménem zmocnitele v případě, že zmocnitel není schopen tak činit (podle kapitoly 1337.17 Ohio Revised Code). To je dobré mít k dispozici pro případ, že se vám stane nehoda a jste v bezvědomí nebo plánujete operaci. Kromě toho je dobré ji mít k dispozici pro případ péče na konci života. Pro poměrně dost lidí by bylo nepříjemné představit si traumatické zdravotní události, které by je učinily neschopnými, neschopnými komunikovat nebo dokonce ve vegetativním stavu, nicméně v dnešní době je poměrně přijatelné, že by člověk měl v takových chvílích přijmout určitá opatření k zajištění své zdravotní péče. Tato dokumentace umožní zprostředkovateli zdravotní péče a zúčastněnému zdravotnickému personálu přesně vědět, co vystavovatel preferuje, pokud jde o léčbu, zákroky, léčbu bolesti a řadu dalších témat. Plnou moc lze kdykoli zrušit nebo vypovědět, a to buď písemným odvoláním, nebo vystavením nové plné moci. Tato písemnost bude mít několik nepovinných částí, které těmto subjektům poskytnou další informace v případě, že je zmocnitel nezpůsobilý k právním úkonům. Bez ohledu na to, které části jsou vyplněny a jaký je jejich obsah, může být tento dokument uveden v platnost pouze prostřednictvím řádně doručeného podpisu dotčeného zmocnitele.
Zákony – kapitola 1337.17 (Plné moci)
Ohio Living Will (Advance Directive) – Pokud osoba, která rozhoduje, nemá nikoho, komu by mohla důvěřovat, ale chtěla by stanovit svá budoucí rozhodnutí, může tak učinit.
Trvalá (finanční) plná moc – Tento formulář vybírá zástupce, který bude jednat za zmocnitele v záležitostech týkajících se správy majetku a aktiv.
1 – Formulář pro jmenování plné moci pro zdravotní péči lze získat na této stránce
Pro získání přístupu a stažení tohoto dokumentu použijte jedno z tlačítek pod obrázkem. Můžete si vybrat kterýkoli z uvedených formátů. Zadavatel by si jej měl přečíst, zejména jeho první část, která obsahuje některé důležité definice, které je třeba vzít v úvahu. Až přijde čas na jeho vyplnění, začněte tím, že na první prázdný řádek za názvem vyplníte celé jméno zmocnitele a na druhý prázdný řádek za názvem jeho datum narození.
2 – Určete všechny zmocněnce pro zdravotní péči, kteří mohou disponovat pravomocemi zmocnitele
Dva typy zmocněnců pro zdravotní péči zde mohou být jmenováni jako zmocněnci, kteří mají pravomoc činit lékařská rozhodnutí jménem zmocnitele, pokud se stane neschopným tak činit. Agent pro zdravotní péči získá přístup k těmto pravomocem automaticky v důsledku provedení tohoto dokumentu, zatímco první a druhý náhradník převezmou Hlavní pravomoc pouze v případě, že Agent pro zdravotní péči nemůže nebo nechce. Tito náhradní zástupci budou oprávněni používat Hlavní plnou moc v uvedeném pořadí. Druhý náhradní zmocněnec tedy převezme Pravomoc pouze v případě, že ji nepřevezme jak Zmocněnec pro zdravotní péči, tak První náhradní zmocněnec.
Nejprve vyhledejte prohlášení označené jako „Jmenování mého zmocněnce“. Všimněte si tří prázdných řádků, které jsou zde uvedeny: „Jméno zmocněnce“, „Aktuální adresa zmocněnce“ a „Aktuální telefonní číslo zmocněnce“. Vyplňte prázdné řádky spojené s těmito štítky informacemi, které vyžadují, a to tak, že vytisknete celé jméno, adresu bydliště a telefonní číslo zmocněnce pro zdravotní péči. 
Dále najděte odstavec označený „Jmenování náhradních zástupců“. Zde budou uvedeny dva sloupce: „První náhradní zástupce“ a „Druhý náhradní zástupce“. Sloupec „First Alternate Agent“ (První náhradní zmocněnec) použijte k doložení jména, adresy a telefonního čísla osoby, která převezme hlavní zmocnění, když zmocněnec pro zdravotní péči nemůže. Poté použijte sloupec „Druhý náhradní zmocněnec“ k zaznamenání celého jména, adresy a telefonního čísla osoby, která převezme Hlavní zmocnění k rozhodování o zdravotní péči v případě, že Zdravotní zmocněnec a Hlavní zmocněnec nebudou schopni nebo ochotni rozhodovat o zdravotní péči.
3 – Zmocněnec musí zkontrolovat seznam zmocnění ke zdravotní péči
Teď, když jsme prohlásili Zdravotního zmocněnce (zmocněnce), bude čas, aby zmocněnec zkontroloval očíslovaný seznam uvedený v odstavci označeném „Zmocnění zmocněnce“. Každé prohlášení, které by nemělo být zahrnuto, může být vymazáno nebo přeškrtnuto, pokud Zadavatel rozhodl, že by se nemělo jednat o rozhodnutí nebo úkon, k němuž by měl mít Zmocněnec pro zdravotní péči pravomoc.
Položka 1 umožní Zmocněnci pro zdravotní péči rozhodovat o lécích/ošetřeních/postupech tlumících bolest. Zmocnitel může tuto položku vyškrtnout, pokud by Agent pro zdravotní péči neměl být schopen poskytnout souhlas zmocnitele s takovou péčí.
Druhá položka se bude zabývat scénářem, kdy se zmocnitel nachází v terminálním stavu. Toto prohlášení udělí zmocněnci pro zdravotní péči možnost udělit nebo neudělit souhlas zmocnitele s léčbou udržující/prodlužující život a s umělou výživou/hydratací. Pokud si Zmocnitel přeje omezit Zmocněnce pro zdravotní péči v této pravomoci, mělo by být toto prohlášení odstraněno nebo přeškrtnuto.
Položka 3 bude mít znění umožňující Zmocněnci pro zdravotní péči udělit nebo odmítnout jménem Zmocnitele Souhlas Zmocnitele s lékařskými postupy. Toto prohlášení odstraňte, pokud by se nemělo vztahovat na schopnost Zástupce pro zdravotní péči zastupovat zájmy Zmocnitele.
Čtvrté prohlášení bylo uvedeno, pokud by měl mít Zástupce pro zdravotní péči přístup a právo nahlížet do všech zdravotních informací Zmocnitele. Může být odstraněn, pokud by tato oprávnění měla být Agentovi pro zdravotní péči odepřena.
Agent pro zdravotní péči může na základě pátého prohlášení udělit souhlas se Zdravotními informacemi Zmocnitele nebo je sdělit třetím osobám. Toto prohlášení může být přeškrtnuto nebo zcela odstraněno, pokud by Agent pro zdravotní péči neměl mít takováto Zmocněncova oprávnění.Zmocnitel automaticky udělí Agentovi pro zdravotní péči právo uzavírat další dokumenty Zmocnitele, pokud jsou takovéto úkony nutné k získání zdravotnických informací. Přístup k tomuto oprávnění může být Agentovi pro zdravotní péči omezen, pokud bude toto prohlášení vymazáno nebo přeškrtnuto vodorovnou čarou.
Sedmé prohlášení poskytne Agentovi pro zdravotní péči Hlavní oprávnění k provádění vzdání se práv nebo souhlasů jménem Zmocnitele, pokud bude ponecháno samostatně. Tato pravomoc může být odňata, pokud bude toto prohlášení přeškrtnuto nebo vymazáno.
Zprostředkovatel zdravotní péče bude mít Hlavní pravomoc rozhodovat o tom, kdo může nebo nemůže být zdravotnickým personálem odpovědným za blaho Zmocnitele, a to prostřednictvím formulace v osmém prohlášení. Tento bod přeškrtněte nebo vymažte, pokud si zmocnitel nepřeje, aby zmocněnec pro zdravotní péči měl v této věci hlavní pravomoc.
V prohlášení 9 bude zmocněnci pro zdravotní péči udělena hlavní pravomoc rozhodovat o tom, kde a kdy bude zmocnitel přijat do zdravotnického zařízení k léčbě. Může být přeškrtnut nebo vyškrtnut, pokud si Zmocnitel přeje omezit oprávnění Zdravotního agenta od tohoto typu Hlavního oprávnění.
V případě, že se Zmocnitel stane nezpůsobilým k právním úkonům, kdy tento dokument není účinný, prohlášení 10 určí Zdravotnímu agentovi Hlavní oprávnění k převozu Zmocnitele do zdravotnického zařízení, které bude respektovat Hlavní preference tohoto dokumentu (včetně jmenování Zdravotního agenta). Tento výrok vymažte nebo přeškrtněte, abyste jej vyloučili z Hlavních pravomocí Zmocněnce pro zdravotní péči.
Výrok 11 výslovně udělí Zmocněnci pro zdravotní péči možnost podepisovat dokumenty jménem Zmocnitele. Může se jednat o souhlasy s léčbou ve zdravotnictví, příkazy k neresuscitaci, žádosti o převoz nebo propuštění (i proti doporučení lékaře) a jakékoli jiné dokumenty, které nejsou popsány. Kteroukoli část nebo celé toto prohlášení lze z přidělených pravomocí zmocnitele vyloučit přeškrtnutím nebo vymazáním.
4 – Další pokyny může uplatnit zmocnitel
Další část, kterou by si měl zmocnitel prostudovat, je uvedena v záhlaví odstavce označeného slovy „Zvláštní pokyny“. Tato oblast se bude zabývat preferencemi zmocněnce pro zdravotní péči ohledně umělé výživy/hydratace. Prohlášení 1 umožňuje zmocněnci pro zdravotní péči určit, zda má být zmocniteli odebrána nebo odepřena umělá výživa a tekutiny, když je ve stavu trvalého bezvědomí, zatímco prohlášení 2 bude vyžadovat, aby alespoň dva lékaři ověřili, že umělá výživa/hydratace poskytne zmocniteli komfort. Prohlášení 3 bude obsahovat prázdný řádek, který by měl Zmocnitel parafovat, pokud chce tato prohlášení uplatnit s účinností tohoto dokumentu. Zmocnitel se může za těchto okolností vzdát pravomoci činit tento typ rozhodnutí, pokud tento prázdný řádek nepodepsal.
Pokud má zmocnitel nějaké další pokyny nebo si přeje stanovit nějaká omezení či restrikce pro schopnost zmocněnce pro zdravotní péči vykonávat pravomoc zmocnitele, měl by je dodat na prázdné řádky v odstavci označeném jako „Další pokyny nebo omezení“.“ 
5 – Zmocnitel musí řešit některé související pokyny
Za odstavcem „Další pokyny nebo omezení“ najděte tučným písmem výraz „Životní závěť“. Pokud Zadavatel vyplnil Životní závěť, zaškrtněte zde řádek označený „Ano“. Pokud ne, umístěte zaškrtávací značku na prázdný řádek označený „Ne“.
Pokud Zadavatel zdokumentoval svá přání týkající se darování orgánů ve své závěti, umístěte zaškrtávací značku na řádek označený „Ano“ v odstavci „Anatomický dar (dary)“. Pokud ne, nebo pokud zmocnitel nevypracoval závěť, zaškrtněte prázdný řádek označený „Ne“.
Pokud zmocnitel vyplnil „Formulář pro zápis do registru dárců“, zaškrtněte řádek „Ano“ v odstavci „Formulář pro zápis do registru dárců“. Pokud ne, zaškrtněte řádek „Ne“.
6 – Musí být připojen ověřený nebo notářsky ověřený podpis zmocnitele
Aby pokyny v tomto dokumentu mohly být respektovány jakýmkoli poskytovatelem zdravotní péče, lékařem, zařízením apod. Měl by uvést datum podpisu pomocí prvních dvou prázdných řádků v části „Podpis“ a město, kde tento dokument podepsal, na třetím prázdném řádku.
Zadavatel musí podepsat řádek „Zadavatel“ ve výše uvedeném městě ve výše uvedeném datu. 
Tento dokument může být doložen svědeckou výpovědí Příkazce, který jej podepsal, nebo jeho notářským ověřením. Pokud bude podpis Principala stvrzen dvěma svědky, pak každý z nich musí uvést svůj podpis, vytištěné jméno, adresu a datum podpisu na prázdném řádku označeném „Podpis“, „Vytištěné jméno“, „Bydliště“ a „Datum“ hned pod odstavcem „Svědci“ v části „Svědci nebo notářské potvrzení“. 
Pokud bude tento podpis notářsky ověřen, může notář pro tento proces využít oblast označenou jako „Notářské potvrzení“.
.