TYPY GLAUKOMU A JEJICH VLIV NA ŘÍZENÍ KATARAKTY
Při absenci periferních předních synechií mohou oči s kataraktou, glaukomem a postupně se zužujícími úhly reagovat na jiné přístupy než na kombinovaný postup. Velikost čočky se s přibývajícím věkem zvětšuje a může ještě více zúžit již tak narušený úhel. Laserová iridotomie u těchto pacientů může usnadnit kontrolu IOP tím, že uvolní případnou složku pupilární blokády a umožní rozšíření úhlu. Mnoho takových pacientů s primárním glaukomem s uzavřeným úhlem (PACG) často vykazuje po odstranění katarakty výrazné zlepšení kontroly IOP, což naznačuje, že v jejich základním onemocnění je přítomna určitá fakomorfní složka, a to i v přítomnosti iridotomie.14-16 Pokud tedy neasijský pacient s PACG vykazuje relativně dobrou kontrolu IOP při minimální medikamentózní léčbě a důkazy o více než 50 % dostupné trabekulární síťoviny, může být dostačující provést samotnou extrakci katarakty a implantaci IOL17 , přičemž lze důvodně předpokládat, že glaukom zůstane pod kontrolou, ne-li se zlepší. Obhajován je také alternativní přístup kombinující fakoemulzifikaci s goniosynechialýzou, který se vyhýbá filtrační operaci.18
Diabetickým očím s primárním glaukomem s otevřeným úhlem hrozí zhoršení očního zdraví po operaci katarakty s implantací čočky nebo bez ní. V dobách intrakapsulární extrakce katarakty byl hlášen výskyt neovaskulárního glaukomu až 9 % po intrakapsulární operaci, což je téměř stejná míra, jaká byla hlášena u neovaskulárního glaukomu po operaci ECCE v přítomnosti neúmyslné nebo úmyslné kapsulotomie (11 %)19. Tyto míry jsou v kontrastu s mnohem nižším rizikem rubeózního glaukomu v přítomnosti intaktního pouzdra. Porušení kapsuly je často nevyhnutelné v době operace katarakty/IOL; později může být nevyhnutelné z důvodu nutnosti provedení kapsulotomie pro maximalizaci buď vidění, nebo oftalmologické vizualizace fundu.
Podobné výsledky byly zaznamenány ve velké retrospektivní studii případů ECEE s velkým řezem, ve které bylo důležité rozlišení, zda byla před operací katarakty přítomna proliferativní diabetická retinopatie. Pokud byla přítomna, byla zaznamenána 40% míra neovaskulárního glaukomu a více než 20% míra krvácení do sklivce v souvislosti s extrakcí katarakty.20 Před extrakcí katarakty by mělo být vynaloženo veškeré úsilí na řešení preproliferativní sítnice pomocí panretinální fotokoagulace. V případě aktuální neovaskularizace duhovky nebo proliferativní retinopatie jsou zprávy o účinnosti intravitreálního bevacizumabu (Avastin™) pro dočasné navození regrese neovakul v předním segmentu (a tím i jeho potenciální užitečnosti v předoperačním období) povzbudivé.21-24
Ačkoli jsou pozorovány bezprostřední pooperační problémy s tvorbou fibrinu a hyphematem, celková úspěšnost zlepšení zraku i kontroly IOP je u očí diabetických pacientů stále dobrá.25 U těchto očí je však vyšší pravděpodobnost vzniku glaukomu s blokádou zornice.26 Přestože periferní iridektomii v současné době většina chirurgů implantujících čočky rutinně neprovádí (zejména při temporálních řezech rohovky), je velmi vhodné při plánování operace katarakty u pacientů s diabetickou retinopatií zvážit buď chirurgickou iridektomii, nebo přístup k pooperační laserové iridotomii.
Pacienti, u kterých se vyskytuje pseudoexfoliace, jsou jistě náchylnější ke vzniku katarakty a mají mnohem vyšší asociaci s glaukomem (a také s jemnými systémovými anomáliemi27), které je třeba odhalit před provedením extrakce katarakty.28,29 Mnoho vlastností oka s pseudoexfoliací činí operaci katarakty obzvláště náročnou, včetně (1) tendence k neúplné mydriáze s následnou malou zornicí, která může komplikovat extrakci katarakty; (2) tendence k vícenásobným chirurgickým problémům – fakodonéze, subluxaci čočky, zonální laxitě nebo dehiscenci a kapsulární ruptuře s dislokací čočky a ztrátou sklivce30; (3) rohovka může být zranitelnější vůči poškození endotelu; (4) tendence k hyphemu během operace a (5) tendence k nespolehlivé zonální integritě, takže i implantát čočky v sáčku se může přemístit do sklivce.31 Nediagnostikovaná subluxace čočky ze slabých zonul je často zaznamenána intraoperačně,32 ale pokud je tento stav předpokládán, je přesto možné dosáhnout dobrých výsledků při opatrné fakoemulzifikaci,33 uvážlivém použití viskoelastik, pupilárních retraktorů, kapsulárních napínacích kroužků a dalších pokročilých technik katarakty.34
Oči s uveitickým glaukomem zahrnují široké spektrum onemocnění a perichirurgických reakcí. Ačkoli operace katarakty/IOL lze u očí s Fuchsovou heterochromní uveitidou provádět bez incidentů,35 jiné zprávy zaznamenaly několik specifických rysů tohoto stavu, které mají přímý vliv na léčbu katarakty.36 U více než 103 pacientů s tímto stavem mělo přibližně 25 % glaukom s otevřeným úhlem.37 U mnoha pacientů se však vyvinul přetrvávající zánět a periferní přední synechie, rubeóza duhovky a úhlu, zornicový blok a recidivující hypémy. Když tito pacienti podstoupili operaci glaukomu, u více než poloviny z nich selhaly standardní filtrační operace (při absenci antimetabolitů). Podobné problémy mohou nastat i u očí s jinými stavy chronické uveitidy a sekundárního glaukomu. Spíše než za glaukom je základní zánětlivé onemocnění zodpovědné za řadu potenciálních pooperačních komplikací kombinované operace: selhání filtrace, akcelerovaná zadní kapsulární fibróza, cystoidní makulární edém (CME), fibrinózní iritida atd. Maximální perioperační kontrola zánětu je nezbytná.38
Občas lze ocenit uvolněnou nebo subluxovanou čočku v důsledku traumatické ruptury některé ze zonulek. V takových případech se čočka může posunout dopředu, což zvyšuje zornicovou blokádu a zužuje úhel. Podezření na takovou situaci lze vyslovit, pokud je komora jednostranně mělká, pokud je v anamnéze úraz nebo pokud je patrná iridodonéza. V takových případech může cykloplegie prohloubit komoru, rozšířit úhel a umožnit chirurgovi zjistit sklivec před čočkou, pokud existuje skutečná subluxace. U těchto očí se lze pokusit o laserovou iridotomii ke zlepšení kontroly glaukomu, která se provádí mimo oblast prolapsu sklivce. Stejně jako u traumatické katarakty mohou takové chirurgické situace vyžadovat komplexní manévry: lensektomii s vitrektomií; kapsulární napínací kroužky a pupilární retraktory; podporu sulku-IOL atd.39
Je-li úhel otevřený a rohovka zdravá, přichází v úvahu implantace IOL do přední komory. Alternativou je sklerální fixace IOL zadní komory za rovinu duhovky po vitrektomii nebo ztrátě pouzdra.40-45 Tato náročná možnost by měla být vyhrazena pro chirurgy zkušené v tomto postupu. U pacientů podstupujících penetrující keratoplastiku bylo při této technice hlášeno mnoho komplikací, včetně CME, zhoršení glaukomu a decentrace IOL.46,47 Tento rizikovější profil si zaslouží opatrnost, pokud se zvažuje operace glaukomatického oka.
.