Očekávaná délka života pacientů s maligním pleurálním výpotkem léčených videoasistovanou torakoskopickou pleurodézouasistovanou torakoskopickou talkovou pleurodézou

Abstrakt

Cílem této studie bylo analyzovat pooperační komplikace a přežití po videoasistované torakoskopické (VATS) talkové pleurodéze pro maligní pleurální výpotek. Do retrospektivní analýzy byli zařazeni všichni pacienti s morfologicky prokázaným maligním pleurálním výpotkem, kteří podstoupili VATS talkovou pleurodézu od listopadu 1995 do listopadu 2002. VATS byla provedena v celkové anestezii a do pleurální dutiny bylo insuflováno 5 g bezazbestového mastku. Pooperační pleurální drenáž byla používána, dokud výdej tekutiny nebyl menší než 100 ml/24 h. Do studie bylo zařazeno 98 pacientů (28 mužů a 70 žen) průměrného věku 59,6 (rozmezí 18-82) let. Třináct pacientů mělo oboustranný pleurální výpotek. Nejčastějšími místy primárního nádorového onemocnění byly plíce (30 případů), prs (25) a ovaria (11). Průměrná doba trvání operace byla 46 (rozmezí 10-120) min. Průměrná délka pooperační drenáže byla 3 (rozmezí 1-20) dny a pooperační hospitalizace 7 (rozmezí 3-70) dnů. U 28 pacientů se vyskytly pooperační komplikace (v 17 případech horečka). V sedmi případech byla pleurodéza neúčinná. Medián přežití byl 8,4 měsíce. Šestiměsíční, dvanáctiměsíční a čtyřiadvacetiměsíční přežití bylo 58 % (95% CI ), 39 % a 20 %. Údaje o přežití po VATS talkové pleurodéze obhajují použití této invazivní léčebné metody navzdory pokročilému stadiu karcinomu.

Úvod

U pacientů s pleurálními metastázami často vzniká maligní pleurální výpotek vyžadující sériovou torakentézu, drenáž hrudní roury, pleuroperitoneální zkrat nebo pleurodézu. Cílem těchto léčebných metod je zlepšit kvalitu života pacientů snížením symptomů, především dyspnoe, způsobených výpotkem.

Efektivní pleurodéza eliminuje nutnost opakovaných návštěv nemocnice za účelem odstranění pleurální tekutiny pomocí torakentézy. Podle předchozích zpráv poskytuje torakoskopická insuflace talku vynikající dlouhodobý výsledek až u 92,7 % pacientů s maligními pleurálními výpotky . Lze předpokládat krátké přežití u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním, ale většina studií se zabývá pouze časnými výsledky talkové pleurodézy, zatímco dlouhodobé přežití není uváděno. Navíc jsou z analýzy obvykle vyloučeny případy časné mortality a zbývající pacienti jsou sledováni pouze několik měsíců. Vzhledem k pokročilému nádorovému onemocnění u těchto pacientů je plné sledování problematické, a proto není celkové přežití pacientů po talkové pleurodéze pro maligní pleurální výpotek dobře zdokumentováno.

Talková pleurodéza se obvykle provádí v celkové anestezii a vyžaduje pooperační drenáž a hospitalizaci. Tento druh invazivní léčby může sám o sobě způsobit určitou morbiditu a mortalitu. Vzhledem k dobře zdokumentovaným výsledkům talkové pleurodézy jsme u našich pacientů neanalyzovali dlouhodobý účinek pleurodézy, ale zaměřili jsme se na studii analyzující nemocniční morbiditu, mortalitu a přežití pacientů, kteří podstoupili videoasistovanou torakoskopickou (VATS) talkovou pleurodézu pro maligní pleurální výpotek.

Materiál a metody

Do této retrospektivní studie byli zahrnuti všichni pacienti, kteří podstoupili VATS talkovou pleurodézu pro léčbu maligního pleurálního výpotku od zavedení VATS na univerzitních klinikách v Tartu od listopadu 1995 do listopadu 2002. VATS talková pleurodéza byla na našem pracovišti preferovanou metodou pleurodézy a byla použita ve všech případech, kdy pacient měl recidivující pleurální výpotek způsobující respirační symptomy (především dušnost) a celkový stav pacienta umožňoval operaci v celkové anestezii. Předoperační pleurální drenáž nebyla rutinně používána pro hodnocení schopnosti reexpanze plic.

Ve všech případech byla VATS talková pleurodéza provedena v celkové anestezii s jednoplicní ventilací. Pacient byl uložen do laterální dekubitální polohy. Ve většině případů byly použity dva porty o průměru 5 nebo 10 mm. Pleurální tekutina byla evakuována a v případě potřeby byla provedena adheziolýza k dosažení lepší reexpanze plic. Ve většině případů, s výjimkou případů, kdy byla diagnóza stanovena již před operací, byla odebrána pleurální biopsie k potvrzení morfologické diagnózy. Pod přímou torakoskopickou vizí bylo do pleurální dutiny insuflováno 5 g bezazbestového mastku pomocí manuálního insuflátoru, aby se dosáhlo rovnoměrné distribuce mastku. Na konci operace byly ponechány na místě jeden nebo dva pleurální drény.

Hrudní drény byly připojeny k odsávání -20 cm H2O. Vypouštěný objem pleurální tekutiny byl denně zaznamenáván a hrudní hadičky byly odstraněny, pokud byl výdej tekutiny menší než 100 ml/24 h. V případě dlouhodobé pooperační produkce pleurální tekutiny jsme pleurodézu s talkovou suspenzí opakovali. Suspenze 5 g mastku ve 100 ml 0,9% NaCl byla podána intrapleurálně hrudní rourkou, která zůstala zacvaknutá po dobu 3 h. Rourka byla odstraněna podle výdeje tekutiny.

Den po odstranění hrudní rourky byl zhotoven snímek hrudníku. Pacienti byli propuštěni v případě pouze minimálního nebo žádného reziduálního pleurálního výpotku a celkového stavu umožňujícího ambulantní péči.

Údaje o přežití byly získány z registru obyvatelstva.

2.1. Statistika

Byly vytvořeny Kaplanovy-Meierovy odhady pro hodnocení křivek přežití. K testování vlivu morfologie a věku na křivku přežití byl použit Log-rank test.

Výsledky

V průběhu sledovaného období bylo provedeno 101 VATS pleurodéz talku u 98 pacientů (28 mužů a 70 žen) s průměrným věkem 59,6 (rozmezí 18-82) let. Třináct (13,3 %) pacientů mělo oboustranný pleurální výpotek. V 10 případech byla provedena simultánní oboustranná pleurodéza a v další analýze byla označována jako jedna operace. Ve třech případech byly provedeny sekvenční operace po 4, 8 a 12 měsících. Kromě 13 pacientů s oboustranným výpotkem mělo 53 pacientů pravostranný a 32 levostranný výpotek.

Průměrná doba trvání operace byla 46 (rozmezí 10-120) min. Parietální pleurální biopsie byly odebrány v 75 případech. Nejčastějšími místy primárního karcinomu byly plíce (30 případů), prs (25 případů) a vaječníky (11 případů). U žen byl nejčastější příčinou pleurálních metastáz karcinom prsu a u mužů karcinom plic. V 8 případech byl příčinou pleurálního výpotku adenokarcinom neznámého původu a v 7 případech maligní mezoteliom pleury. Ostatní primární nádory byly zastoupeny méně často (tabulka 1 ).

Medián doby trvání pooperační pleurální drenáže byl 3 (rozmezí 1-20) dny. Medián délky pooperační hospitalizace byl 7 (rozmezí 3-70) dnů, který se v průběhu let významně snížil. Medián doby hospitalizace byl 9 dní v první a 5 dní v druhé polovině studie (P=0,0004).

Šest pacientů s pokročilou malignitou zemřelo po operaci v nemocnici. V pěti případech byly přítomny vzdálené metastázy v jiných lokalizacích (kromě pleury). U jednoho pacienta byl příčinou úmrtí daleko pokročilý lymfom pokrývající viscerální a parietální pleuru a způsobující masivní pleurální výpotek.

Po 101 VATS operaci se u 28 pacientů vyskytlo celkem 33 pooperačních komplikací. Nejčastější komplikací byla horečka – v 17 případech. U tří pacientů se objevily pooperační respirační obtíže, z toho u jednoho ARDS. Ostatní komplikace jsou uvedeny v tabulce 2 . Ve čtyřech případech byla pleurodéza považována za neúčinnou z důvodu reziduální dutiny a v dalších třech případech z důvodu trvalého výtoku tekutiny z hrudní sondy. U těchto pacientů (dva s metastazujícím karcinomem prsu a jeden s mezoteliomem) byla v jednom případě po 7 dnech a ve dvou případech po 8 dnech od operace podána hrudní rourkou mastková kaše s výborným konečným výsledkem u všech pacientů.

Údaje o přežití byly k dispozici u všech pacientů kromě jednoho. V době analýzy žilo ještě 16 pacientů. Medián pooperačního přežití byl 8,4 měsíce (obr. 1 ). Šestiměsíční přežití bylo 58 % (95% CI 0,47-0,67), 12měsíční přežití 39 % (0,29-0,49), 18měsíční přežití 25 % (0,17-0,35) a 24měsíční přežití 20 % (0,12-0,29).

Při porovnání pacientů s různým věkem (P=0,46) nebo morfologií nebyly pozorovány žádné statistické rozdíly v přežití (obr. 2 ). Medián přežití pacientů s metastatickým karcinomem plic byl 9,1 měsíce, s karcinomem prsu 7,7 měsíce, s karcinomem vaječníků 3,3 měsíce a s ostatními karcinomy dohromady 10 měsíců (P=0,7).

Diskuse

Téměř všechny druhy rakoviny mohou způsobit vzdálené pleurální metastázy, které v průběhu onemocnění mohou vést ke vzniku maligního pleurálního výpotku. Podobně jako v několika předchozích studiích jsme pozorovali, že primární karcinom plic je nejčastější příčinou maligního pleurálního výpotku . Druhou příčinou byl karcinom prsu, který je nejčastějším nádorovým onemocněním u žen v Estonsku. Překvapivě druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen způsobujícím pleurální metastázy byl karcinom plic, ačkoli obecně se karcinom plic v těchto letech v Estonsku umístil na 7.-8. místě mezi nádorovými onemocněními u žen.

Přítomnost maligního pleurálního výpotku vylučuje možnost radikální onkologické léčby, ale důležitou roli u těchto pacientů hraje paliativní péče. Chemická pleurodéza je jednou z možností, jak zabránit vzniku recidivujících pleurálních výpotků, a tak paliativně zmírnit příznaky. Zdá se, že nejpoužívanějším prostředkem je mastek , buď ve formě suspenze, nebo prášku, insuflovaný do pleurální dutiny během torakoskopie nebo VATS. VATS umožňuje rovnoměrnou distribuci talku po pleurální dutině pod přímou kontrolou, což by mělo zlepšit kvalitu pleurodézy. Další výhodou je možnost odebrat pleurální biopsii.

Po použití mastku byly zaznamenány vynikající dlouhodobé výsledky pleurodézy – úspěšnost 82,1-92,7 . Existuje polemika, zda lze talkovou suspenzí dosáhnout podobných výsledků jako insuflací talku. Ve dvou randomizovaných studiích byly zaznamenány stejné výsledky obou metod , avšak v pokusech na zvířatech poskytla insuflace mastku výrazně lepší pleurodézu ve srovnání s kaší . Průzkum mezi anglicky mluvícími lékaři uvádí lepší výsledky u insuflace mastku ve srovnání s jinými metodami pleurodézy .

Komplikace se vyskytly u 28 % našich pacientů. Jak již bylo dříve uvedeno v literatuře, nejčastějším nežádoucím účinkem talkové pleurodézy byla horečka . Pozorovali jsme tři případy respiračního selhání včetně jednoho případu ARDS. ARDS je jednou z nejzávažnějších komplikací při intrapleurálním použití mastku s uváděným výskytem mezi 1,3 % a dokonce až 9 % . Byly však provedeny rozsáhlé studie s použitím mastku, kde nedošlo k žádnému případu ARDS . Předpokládá se, že podání více než 5 g mastku je rizikovým faktorem pro rozvoj ARDS.

Pleurodéza chemickým prostředkem vyvolává pleurální zánět a produkci pleurální tekutiny, proto se pooperační pleurální drenáž jeví jako povinná k evakuaci tekutiny a dosažení co nejlepšího přiblížení pleurálních povrchů. V nedávné studii byla navržena rychlá pleurodéza během méně než 24 hodin hospitalizace s pouze 2hodinovou odsávací drenáží, ale v této studii se výpotek ve srovnání s předchozími studiemi častěji opakoval . V pokusech na zvířatech bylo také prokázáno, že pleurodéza je účinnější s pleurální drenáží .

V naší studii byl medián trvání pooperační pleurální drenáže 3 dny. Dříve byla po torakoskopické talkové pleurodéze zaznamenána pleurální drenáž po dobu 5,3 ± 0,2 dne, přičemž v 6,1 % případů přesáhla doba drenáže 7 dní . V naší studii byl prodloužený výtok pleurální tekutiny, a tedy prodloužená pleurální drenáž na více než 7 dní, pozorován u 12 % pacientů.

U 13 pacientů byla provedena oboustranná talková pleurodéza a v 10 případech byla pleurodéza provedena jako jeden výkon při stejné anestezii. Ačkoli se v obavě z většího počtu komplikací doporučuje neprovádět simultánní bilaterální pleurodézu, pozorovali jsme podobnou morbiditu a mortalitu po uni- i simultánní bilaterální pleurodéze.

Medián přežití po VATS talkové pleurodéze u našich pacientů byl 8,4 měsíce, což převyšuje medián přežití 3,3 měsíce nedávno uvedený ve studii s podobným souborem pacientů . V jedné z předchozích studií byl u pacientů s torakoskopickou talkovou pleurodézou uveden medián přežití 6,4 měsíce . Lepší přežití bylo pozorováno u pacientů, kteří na pleurodézu reagovali – 7,6 měsíce oproti 2,6 měsíce u pacientů, kteří na ni nereagovali .

Burrows et al. prospektivně zkoumali prognostické faktory, jako je pH pleurální tekutiny, glukóza, rozsah pleurální karcinomatózy a Karnofského výkonnostní stav. Jediným prognostickým faktorem, který dosáhl statistické významnosti, bylo Karnofského skóre, žádná jiná proměnná s přežitím nekorelovala . Heffner et al. shrnuli údaje z dříve publikovaných sérií a zjistili, že pouze pH pleurální tekutiny má mírnou prediktivní hodnotu pro účinnost pleurodézy a přežití . Pacienti s pH pleurální tekutiny ≤7,28 měli významně kratší dobu přežití ve srovnání s pacienty s vyššími hodnotami pH pleurální tekutiny. Autoři však dospěli k závěru, že navzdory korelaci nemá pH dostatečnou prediktivní přesnost pro klinické použití k identifikaci pacientů, kteří by neměli podstoupit pleurodézu z důvodu špatného krátkodobého přežití .

V naší studii jsme analyzovali přežití u různých primárních nádorů zvlášť, ale nezjistili jsme žádný statistický rozdíl (obr. 2). Kontroverzní výsledky byly zaznamenány i ohledně vlivu rozsahu pleurální karcinomatózy na přežití. Byla prokázána úzká (inverzní) korelace mezi přežitím a rozsahem nádorového postižení pozorovaným při torakoskopii, avšak v následující aktualizaci série podobná korelace zjištěna nebyla .

Zaznamenali jsme šest pooperačních úmrtí. Ve všech případech byly kromě pleury přítomny i vzdálené metastázy. Vzhledem k retrospektivnímu charakteru studie jsme nebyli schopni určit výkonnostní stav všech našich pacientů. Přesto lze předpokládat, že pacienti s metastázami ve více lokalizacích mají horší výkonnostní stav. Podle našich údajů se zdá, že více míst s metastázami je rizikovým faktorem pro úmrtí po talkové pleurodéze.

Přestože se několik předchozích studií snažilo určit různé prognostické faktory pro pleurodézu a přežití pacientů s maligním pleurálním výpotkem, nelze v současné době vyvodit žádné definitivní závěry. Nicméně i pacienti s kratší očekávanou délkou života a vyšší pravděpodobností selhání pleurodézy potřebují léčbu recidivujícího pleurálního výpotku, aby se zlepšila kvalita jejich života. Podle našich výsledků pacienti s více místy metastáz vyžadují méně invazivní léčbu vzhledem k vysokému riziku pooperační mortality po talkové pleurodéze. V ostatních případech lze po správném výběru pacientů po VATS talkové pleurodéze očekávat přiměřené přežití.

.