Nemocnice se snaží řešit děsivé a dlouhotrvající „delirium na jednotce intenzivní péče“

Když mu stoupla horečka, myslel si, že ho někdo zapaluje. Když ho ošetřovatelé posunuli na magnetickou rezonanci, myslel si, že ho dávají do pece. Časté výměny katetrů mu připadaly jako sexuální zneužívání. Dialýza? Myslel si, že někdo odebírá krev z těla mrtvé ženy a vstřikuje mu ji do žil.

Děsivé, násilné halucinace sužovaly Davida Jonese, kterému je nyní 39 let, během šestitýdenního pobytu na jednotce intenzivní péče v chicagské nemocnici Northwestern Memorial Hospital – a ještě měsíce po propuštění. Myslel si, že se zbláznil, a cítil se velmi osamělý.

Nebyl.

reklama

Uvědomujíce si rozšířenost tohoto problému, lékaři a sestry po celé zemi nyní prosazují ambiciózní kampaň, jejímž cílem je změnit postupy na jednotkách intenzivní péče a snížit počet případů „deliria na JIP“ – náhlé a intenzivní zmatenosti, která může zahrnovat halucinace, bludy a paranoiu.

Deliriem trpí během pobytu v nemocnici třetina až více než 80 procent pacientů na jednotkách intenzivní péče. A čtvrtina všech pacientů JIP trpí po odchodu posttraumatickou stresovou poruchou, což je míra srovnatelná s diagnózami PTSD u válečných veteránů a obětí znásilnění. Pacienti s deliriem na jednotce intenzivní péče mají menší pravděpodobnost, že přežijí, a pokud přežijí, je u nich větší pravděpodobnost, že utrpí dlouhodobé poškození kognitivních funkcí.

reklama

„Je to obrovský, obrovský problém veřejného zdraví,“ řekl Dr. Wes Ely, pulmonolog a profesor medicíny a kritické péče na Vanderbilt University Medical Center v Nashvillu ve státě Tenn, který si jako jeden z prvních uvědomil rozsah tohoto problému.

Ely tlačí na své kolegy na jednotkách intenzivní péče po celé zemi, aby omezili používání sedativ a ventilátorů a tlačili pacienty k tomu, aby se co nejdříve postavili na nohy, ve snaze minimalizovat delirium. Na přednáškách, které vede, aby na tuto problematiku upozornil, ukazuje pacienty, kteří mluví a píší textové zprávy, zatímco jsou na ventilátorech, což je zásadní odklon od tradiční praxe, kdy se jim dávají silná sedativa. Ukazuje také pacienty, kteří se navzdory těžkým zraněním procházejí po nemocničních chodbách.

„Kampaň za osvobození jednotek intenzivní péče“, které Ely spolupředsedá, organizuje Společnost pro kritickou medicínu, profesní skupina sdružující lékaře jednotek intenzivní péče. Pokud bude fungovat, zlepší se výsledky léčby pacientů i sníží náklady nemocnic.

Je to však těžký oříšek.

Delirium na jednotkách intenzivní péče je i přes svou vysokou klinickou zátěž často ignorováno. Jednotky intenzivní péče jsou tak stresující, tak hlučné a tak rychlé, že se delirium často přehlíží.

„Může se stát, že jeden pacient upadne do šoku, zatímco jiný musí být reintubován, takže lidé mají plné ruce práce,“ říká Dr. Matt Aldrich, anesteziolog, který realizuje kampaň za osvobození jednotek intenzivní péče na Kalifornské univerzitě v San Francisku, kde vede oddělení intenzivní péče pro dospělé. „Delirium rozhodně ustoupilo do pozadí.“

Ne že by lékaři protokolům nevěřili, řekl Aldrich. Jen je těžké najít si čas na jejich zavedení. „Výzvou je zpomalit a dělat věci, které je třeba dělat. Je to každodenní práce. Je to údržba,“ řekl. „Je to nenechat maličkosti sklouznout a neupadnout do starých vzorců.“

Udržet pacienty naživu – ale za cenu

Delirium na jednotkách intenzivní péče je svým způsobem problém, který se zrodil díky úspěchu: Dnešní jednotky intenzivní péče udržují při životě pacienty, kteří by před 20, 10 nebo dokonce pěti lety nepřežili. Jednotky intenzivní péče pokročily v omezování problémů, jako je sepse a syndrom akutní respirační tísně, tak daleko, že vytvořily obrovskou populaci „přeživších na jednotkách intenzivní péče“ – těch, kteří přežili, ale nakonec byli vážně psychicky a mentálně postiženi.

„Říkali jsme tomu psychóza na jednotkách intenzivní péče,“ řekl Justin DiLibero, klinický ošetřovatelský specialista, který se snaží omezit delirium na jednotkách intenzivní péče na neurochirurgických a chirurgických jednotkách intenzivní péče v Beth Israel Deaconess Medical Center v Bostonu. „Věděli jsme, že je to běžné, ale mysleli jsme si, že se pacienti po návratu domů uzdraví. Nyní víme, že do nemocnice přicházejí jako jedna osoba a odcházejí jako někdo jiný.“

Rodinní příslušníci jsou často první, kdo vidí, že jejich blízcí „nejsou sami sebou“. Pacienti se mohou chovat paranoidně, vztekat se nebo prostě působit zcela hloupě, například plánovat velké oslavy, i když jsou stále intubováni.

Přestože přesné příčiny deliria na jednotce intenzivní péče nejsou zcela známy, zdá se, že mezi rizikové faktory patří ventilace, která může snížit přísun kyslíku do mozku, a silná sedace, zejména benzodiazepiny, které mohou mít neurotoxické účinky. Zdá se, že k psychickému strádání přispívá také imobilita a fyzické omezení. Přispívat může i nedostatek spánku, hlučné budíky, neustálé popichování ze strany sester a lékařů a neschopnost pacientů udržet si naslouchátka a brýle.

Důsledky mohou přetrvávat ještě dlouho po propuštění.

„Jakmile jsem se dostala domů, objevily se kognitivní problémy, opravdu velké problémy s panikou, flashbacky, vše velmi hrozné,“ řekla Jonesová. „Cítila jsem se, jako bych prožila měsíce mučení. Bála jsem se jít spát. Budil jsem se zpocený.“

Jones nastoupil do nemocnice v roce 2012 s bolestmi žaludku, které se ukázaly být způsobeny akutní nekrotizující pankreatitidou. Jeho slinivka se doslova strávila sama; poté mu začaly selhávat i další orgány. Byl napojen na přístroje pro podporu života: Na dýchacím přístroji a dialýze, krmený sondou, ztratil urostlý a atletický Jones 70 ze svých 260 kilogramů. Po devíti dnech pobytu v nemocnici lékaři svolali jeho rodinu, aby se s ním rozloučili.

Díky operaci, záplavě antibiotik a obětavému nemocničnímu personálu Jones přežil. Je neuvěřitelně vděčný za péči, které se mu dostalo.

Teď, když ví, jak rozšířené je delirium na jednotce intenzivní péče, se ale také zlobí, že s ním ani s jeho rodinou nikdo nemluvil o duševních a psychologických problémech, s nimiž se potýká tolik pacientů na jednotce intenzivní péče.

„Říkal jsem si: Proč to proboha není zahrnuto v pokynech po propuštění?“ Jones řekl v telefonickém rozhovoru z Chicaga, kde se vrátil k práci právního analytika. „Byli tak šťastní, že mi zachránili život. Ale nikdo mi neřekl, abych s něčím takovým počítal.“

Kultura „ochrany“ pacientů pomocí sedativ

Ely byl vždy hrdý na práci odvedenou na jeho jednotce intenzivní péče. Koncem 90. let si však začal všímat něčeho hluboce znepokojivého: Mnoho jeho pacientů se po odchodu z nemocnice necítilo dobře. Někteří byli vážně postižení. Mnozí se nemohli vrátit do práce.

„Nedokázali najít své auto nebo vyrovnat šekovou knížku,“ řekl. „Říkali jsme si: ‚Co se jim stalo na jednotce intenzivní péče? Co se stalo špatně?“

Ely byl těmito setkáními otřesen, ale když se pokoušel o tomto problému mluvit s kolegy lékaři z intenzivní péče nebo specialisty na kritickou péči, nebo dokonce s Národním institutem zdraví, nedočkal se žádné podpory.

Jeho výzva ke zmírnění omezování a uklidňování pacientů narazila na to, co Ely říká, že je hluboce zakořeněná – a hluboce paternalistická – kultura JIP. „Dlouho panovala myšlenka: ‚Chceme vás udržet v bezvědomí, abyste netrpěli‘.“ Ely řekl. „Mysleli jsme si, že pacienty ‚chráníme‘.“

Byly tu i praktické problémy: S těžce uspanými pacienty se sestrám pracuje mnohem lépe než s pacienty, kteří jsou vyděšení, rozrušení nebo trpí bolestmi. A může být velmi těžké odhalit delirium u pacientů, kteří jsou letargičtí a zdánlivě nevědomí – ale přesto mohou mít halucinace a trpět. „Řekli mi, že jsem v kómatu,“ řekl Jones. „Ale já jsem si to uvědomoval.“

Ely strávil posledních dvacet let studiem této problematiky a shromažďováním takových údajů, které začínají přesvědčovat jeho kolegy. Studie z roku 2013 například ukázala, že téměř u 75 procent pacientů na jednotce intenzivní péče se během pobytu v nemocnici rozvinulo delirium. Zhruba u třetiny z nich byly jejich kognitivní problémy tak závažné, že ještě rok po propuštění napodobovaly lehké traumatické poškození mozku.

Aby se takové poškození minimalizovalo, vypracoval Ely protokol nazvaný ABCDEF, který obsahuje kroky, jako je posouzení deliria, rozumná volba sedativ a snaha o brzkou mobilitu pacientů.

Pokud jsou tyto postupy zavedeny, zdá se, že dělají zázraky.

V Beth Israel Deaconess Medical Center se ošetřovatelským týmům na lékařských jednotkách intenzivní péče podařilo od roku 2012 snížit počet delirantních pacientů o 60 procent, což představuje úsporu v řádu tisíců na jednoho pacienta. Dosáhly toho tím, že pečlivě vyhodnotily pacienty z hlediska deliria, zajistily, aby se na tomto vyhodnocení shodlo více členů ošetřovatelského týmu, a poté snížily sedativa a zejména užívání benzodiazepinů, kdykoli to bylo možné.

„Každý den jsme diskutovali o každém pacientovi a delirium bylo součástí diskuse,“ řekla DiLibero, zdravotní sestra specialistka, která vedla projekt financovaný Americkou asociací sester pro intenzivní péči, která nedávno vydala pro své členy upozornění týkající se deliria. Když si sestry nebyly jisté, co mají dělat, řekla DiLibero, mohly si zavolat „sesterské šampionky“, které fungují jako mentorky a vůdčí osobnosti.

Vyhledávání deliria je důležité zejména u starších pacientů. Bez pečlivého posouzení může být starším pacientům s deliriem nesprávně diagnostikována demence a mohou být zbytečně posláni do pečovatelských domů.

Projekt v Beth Israel fungoval tak dobře, že jej přijaly i další jednotky intenzivní péče v jiných regionálních nemocnicích. Nebylo však snadné se k němu dostat. DiLibero se touto problematikou zabývá od roku 2010, jeho odhodlání podnítilo to, že viděl, jak mnoho pacientů na jednotkách intenzivní péče, včetně jeho vlastní babičky, podlehlo deliriu.

„Trvalo roky soustředěného úsilí, než jsme se dostali do tohoto bodu,“ řekl. „Bylo to o změně kultury.“ Tato změna je nyní na jeho oddělení hmatatelná.

„Když jsem začínal na jednotce intenzivní péče, všichni, kdo měli být intubováni, byli pod sedativy, pěkně hluboko,“ řekl DiLibero. „Teď jsou někteří pacienti úplně bez sedativ a přitom jsou stále na ventilátoru. Nikdy jsem si nemyslel, že to někdy uvidím.“

Přestože panuje shoda v tom, že je zásadní deliriu předcházet, kdykoli je to možné, stále zůstává mnoho otázek ohledně toho, jak ho nejlépe léčit poté, co nastane. Vanderbilt je jednou z mála nemocnic, která nabízí centrum pro léčbu po odchodu z JIP; bylo otevřeno v roce 2012 a přitahuje pacienty z celé země. V centru se pacientům věnuje tým, který zahrnuje lékaře z JIP, zdravotní sestru, lékárníka, case managera a neuropsychologa, kteří společně pomáhají pacientům porozumět příznakům a zmírnit je.

Jones uvedl, že terapie v Chicagu mu velmi pomohla a zahrnovala i opakované návštěvy pokoje na JIP, aby lépe porozuměl svým halucinacím.

Je také odhodlán o své zkušenosti veřejně mluvit v naději, že ostatní nebudou trpět jako on. A ve svém kufříku stále nosí pečlivě formulovanou směrnici o životě, která dává jasně najevo, že jakákoli intenzivní léčba, kterou by mohl potřebovat, bude poskytnuta způsobem, který s menší pravděpodobností způsobí delirium.

„Jakkoli byla moje nemoc zlá,“ řekl, „doba po pobytu na JIP byla ještě traumatičtější.“

„Jakkoli byla moje nemoc zlá,“ řekl, „doba po pobytu na JIP byla ještě traumatičtější.