Publikováno: 7. března 2019
Lithium a těhotenství
Prescriber Update 40(1): 4-6
březen 2019
Klíčová sdělení
- Lékaři předepisující lithium ženám ve fertilním věku by měli diskutovat o nutnosti užívání účinné antikoncepce po celou dobu léčby a o možných rizicích v případě užívání lithia během těhotenství.
- Studie prokázaly malé zvýšení rizika závažných vrozených vývojových vad, pokud bylo lithium užíváno v prvním trimestru.
- Bylo zjištěno, že srdeční malformace, které byly dříve označeny za vysoce rizikové, se vyskytují v míře přibližně 2-2. V případě, že lithium bylo užíváno v prvním trimestru těhotenství, bylo zjištěno, že se vyskytují v míře přibližně 2-2.5 %, pokud bylo lithium užíváno během prvního trimestru, ve srovnání s mírou výskytu v pozadí, která činí přibližně 1 %.
Základní informace
Lithium je stabilizátor nálady používaný při léčbě bipolární poruchy1. Používání lithia v těhotenství bylo nedávno přezkoumáno Výborem pro nežádoucí účinky léčiv (MARC) po zveřejnění nových informací2.
Nekonzistentní výsledky klinických studií a nedostatek studií s dostatečnou silou, aby bylo možné s jistotou popsat míru rizika, vedly k nejistotě, zda by ženy s bipolární poruchou měly lithium v těhotenství užívat.
Novozélandské datové listy pro lithium důrazně doporučují přerušit užívání lithia před plánovaným těhotenstvím kvůli riziku teratogenity, zejména během prvního trimestru3-5.
Ženy s bipolární poruchou mají významné riziko relapsu během těhotenství a po porodu6. Rizika lithia během těhotenství je proto třeba zvážit v porovnání s jeho účinností při snižování relapsu.
Nejnovější studie
Dvě nedávno publikované studie zkoumaly riziko vrozených srdečních malformací6,7 . Expozice plodu lithiu během prvního trimestru těhotenství byla dříve považována za významné riziko vrozených srdečních malformací. Cílem obou studií bylo toto riziko dále objasnit. Na základě údajů z registru porodů ze 70. let 20. století7 bylo riziko srdečních malformací nižší, než se dříve předpokládalo. V obou studiích bylo riziko odhadnuto na přibližně 2-2,5 %. Základní míra vrozených srdečních vad se pohybuje kolem 1 procenta8 (může se však lišit v závislosti na zdroji údajů). Riziko vrozených vývojových vad spojených s lithiem bylo v těchto studiích přesto vyšší, než bylo zaznamenáno u antipsychotik9.
Mezinárodní pokyny
V dubnu 2018 zveřejnil Národní institut pro zdraví a excelenci v péči (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) aktualizované pokyny pro klinický management a požadavky na služby v oblasti předporodního a poporodního duševního zdraví ve Spojeném království10. Pokyny obsahovaly doporučení týkající se užívání lithia v reprodukčním období a během těhotenství. MARC se domníval, že tyto pokyny jsou relevantní a užitečné i pro Nový Zéland. Doporučení NICE týkající se používání lithia jsou shrnuta v tabulce 1.
Tabulka 1. Rozhodnutí o léčbě, poradenství a sledování týkající se používání lithia u žen, které plánují těhotenství, jsou těhotné nebo v období po porodu – doporučení NICE
Lithium
Nabízet lithium ženám, které plánují těhotenství nebo jsou těhotné, pokud antipsychotická léčba nebyla účinná.
Pokud antipsychotická léčba nebyla účinná a lithium je nabízeno ženě, která plánuje těhotenství nebo je těhotná, zajistěte:
- žena věděla, že při užívání lithia v prvním trimestru existuje riziko srdečních vad plodu, ale velikost rizika je nejistá
- žena věděla, že hladiny lithia mohou být vysoké v mateřském mléce s rizikem toxicity pro dítě
- hladiny lithia jsou v průběhu těhotenství a v postnatálním období častěji monitorovány.
Pokud žena užívající lithium otěhotní, zvažte postupné vysazování léku během 4 týdnů, pokud je v pořádku. Vysvětlete jí, že:
- přerušení léčby nemusí odstranit riziko srdečních vad plodu
- existuje riziko recidivy, zejména v postnatálním období, pokud má bipolární poruchu.
Pokud žena užívající lithium otěhotní a není v pořádku nebo je u ní vysoké riziko relapsu, zvažte:
- postupný přechod na antipsychotikum nebo
- přerušení užívání lithia a jeho opětovné nasazení ve druhém trimestru (pokud žena neplánuje kojit a její příznaky v minulosti reagovaly lépe na lithium než na jiné léky) nebo
- pokračování v užívání lithia, pokud je u ní vysoké riziko relapsu a antipsychotikum pravděpodobně nebude účinné.
Pokud žena pokračuje v užívání lithia během těhotenství:
- kontrolujte plazmatické hladiny lithia každé 4 týdny, od 36. týdne pak každý týden
- upravte dávku tak, aby se plazmatické hladiny lithia udržovaly v terapeutickém rozmezí ženy
- zajistěte, aby žena udržovala přiměřenou rovnováhu tekutin
- zajistěte, aby žena rodila v nemocnici
- zajistěte sledování porodnickým týmem při zahájení porodu, včetně kontroly plazmatických hladin lithia a bilance tekutin kvůli riziku dehydratace a toxicity lithia
- přerušit podávání lithia během porodu a kontrolovat plazmatické hladiny lithia 12 hodin po poslední dávce.
Zdroj: Pokyn NICE. 2014. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance April 2018. URL:www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations (navštíveno 14. listopadu 2018).
Novozélandské případy
Do 1. listopadu 2018 byly Centru pro sledování nežádoucích účinků (CARM) nahlášeny čtyři případy vrozených vývojových vad souvisejících s užíváním lithia v těhotenství. Tři z těchto případů popisovaly srdeční vady (čísla případů: 026387, 069446 a 116642).
Aktualizace datového listu
Je důležité, aby předepisující lékaři diskutovali s ženami, které mají bipolární poruchu a které plánují otěhotnět nebo otěhotněly, o přínosech a rizicích pokračování užívání lithia během těhotenství. Společnost Medsafe spolupracuje se sponzory novozélandských léků obsahujících lithium na poskytnutí aktuálních informací o riziku abnormalit plodu při užívání lithia v těhotenství
.