Masivní plicní embolie

Hlavním kritériem pro charakterizaci akutní plicní embolie (PE) jako masivní je systémová arteriální hypotenze.1,2 Masivní PE je vzácná, a proto se žádný lékař ani nemocnice nemohou spolehnout na individuální zkušenosti při stanovení optimálního postupu. Navzdory antikoagulaci se mortalita u pacientů se submasivní PE se zachovalým systémovým arteriálním tlakem a dysfunkcí pravé komory zdvojnásobuje.3 Úmrtnost je ještě vyšší u pacientů, u kterých je přítomna hluboká hypotenze v důsledku masivní PE.4 Nicméně existuje pouze 1 randomizovaná kontrolovaná studie trombolýzy u pacientů s masivní PE, do které bylo zařazeno celkem 8 pacientů.5 Agresivní farmakologická léčba trombolýzou je schválena Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv a na první pohled by se zdála být prospěšná, ale tento předpoklad vyžaduje další vyhodnocení. Proto jsme studovali 108 pacientů s masivní PE v Mezinárodním kooperativním registru plicní embolie (ICOPER).6 Zaměřili jsme se na to, zda tito pacienti dostali kromě antikoagulační léčby také trombolýzu nebo umístění filtru do dolní duté žíly (IVC).

Metody

ICOPER zahrnoval 2454 po sobě jdoucích pacientů s akutní PE z 52 institucí v 7 zemích, a to od ledna 1995 do listopadu 1996.6 V této analýze jsme hodnotili 2392 pacientů s akutní PE a známým systolickým arteriálním tlakem při prezentaci. Sto osm (4,5 %) mělo masivní PE, definovanou jako systolický arteriální tlak <90 mm Hg, a 2284 (95,5 %) mělo nemasivní PE se systolickým arteriálním tlakem ≥90 mm Hg. Zbývajících 62 pacientů bylo vyloučeno z důvodu neznámého systolického arteriálního tlaku při prezentaci.

Kritéria pro zařazení do studie ICOPER byla akutní PE diagnostikovaná ošetřujícím lékařem do 31 dnů od vzniku příznaků nebo velká PE poprvé zjištěná při pitvě. Nebyla stanovena žádná vylučovací kritéria. Diagnóza PE byla přijata bez nezávislého přezkoumání, pokud byla potvrzena vysoce pravděpodobným plicním skenem, plicní angiografií, žilním ultrazvukem žil dolních končetin při vysokém klinickém podezření na PE nebo nekropsií. Diagnóza souběžné hluboké žilní trombózy byla přijata, pokud byla objektivně potvrzena flebografií nebo ultrazvukem žil. Echokardiografie byla v programu ICOPER doporučena, ale nebyla povinná, a echokardiografická vyšetření nebyla centrálně posuzována. Hypokineze pravé komory byla definována jako středně těžká nebo těžká systolická hypokineze volné stěny pravé komory na základě kvalitativního hodnocení. Ejekční frakce levé komory byla získána ze základního echokardiografického vyšetření. ICOPER nevydal pokyny pro léčbu registrovaných pacientů. O podání antikoagulace nebo trombolýzy a použití embolektomie a umístění IVC filtrů rozhodovali výhradně lékaři na místě. Vyšetřovatelé na místě prováděli 90denní sledování pomocí telefonického rozhovoru a sledování bylo dokončeno u 2343 (98 %) z 2392 pacientů zahrnutých do této analýzy. Vyplněné formuláře pro hlášení případů byly zaslány a analyzovány Koordinačním centrem dat, CINECA, Bologna, Itálie. Zúčastněné nemocnice získaly souhlas institucionální etické komise.

Pro porovnání spojitých proměnných mezi pacienty s masivní a nemasivní PE jsme použili Mannův-Whitneyho test a pro porovnání nominálních proměnných χ2 test nebo Fisherův přesný test. Tyto testy byly použity také ke zkoumání rozdílů mezi pacienty s masivní PE, kteří dostali a nedostali systémovou intravenózní trombolýzu. Kaplan-Meierův odhad a log-rank test byly použity k odhadu kumulativní pravděpodobnosti celkového a kardiovaskulárního úmrtí v 90 dnech v jednotlivých skupinách. Kardiovaskulární mortalita byla definována jako úmrtí na PE, akutní infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu nebo náhlou srdeční smrt. K výpočtu univariačního poměru rizik (HR) klinických proměnných pro predikci 90denní mortality v definovaných skupinách byl použit Coxův model proporcionálního rizika. Všechny uváděné hodnoty pravděpodobnosti jsou dvouchlopňové.

Výsledky

Srovnání pacientů s masivní a nemasivní PE

Věk (64±17 versus 62±17 let) a pohlaví (41 % versus 45 % mužů) byly u pacientů s masivní a nemasivní PE podobné (tabulka 1). PE byla poprvé diagnostikována při pitvě u 16 (15 %) pacientů s masivní PE a u 29 (1 %) pacientů s nemasivní PE (P<0,001). Mezi 1096 pacienty, kteří podstoupili základní echokardiografické vyšetření do 24 hodin od diagnózy PE, byla hypokineze pravé komory přítomna u 62 % pacientů s masivní PE ve srovnání s 39 % pacientů s nemasivní PE. Tromby v pravém srdci byly častěji nalezeny u pacientů s masivní PE (10 % oproti 4 %). Pacienti s masivní PE měli častěji městnavé srdeční selhání (22 % oproti 10 %), sníženou ejekční frakci levé komory <40 % (15 % oproti 6 %) a renální dysfunkci (15 % oproti 5 %). Výskyt rakoviny byl v obou skupinách podobný (21 % versus 22 %). Současná hluboká žilní trombóza byla méně často diagnostikována u pacientů s masivní PE (32 % versus 50 %).

Devadesátidenní mortalita byla 52,4 % (95% CI, 43,3 % až 62,1 %) a 14,7 % (95% CI, 13,3 % až 16,2 %) u pacientů s masivní a nemasivní PE (obrázek 1). PE byla příčinou úmrtí u 62,5 % pacientů s masivní PE a u 34,0 % pacientů s nemasivní PE (tabulka 2). Krvácivé komplikace v nemocnici se vyskytly u 17,6 % oproti 9,7 % a recidiva PE byla zjištěna do 90 dnů u 12,6 %, resp. 7,6 % pacientů s masivní PE oproti nemasivní PE (P<0,001).

Přídavná terapie

Trombolýza, chirurgická embolektomie nebo perkutánní katetrová embolektomie byla upuštěna u 73 pacientů (68 %). Trombolýza byla podána u 33 pacientů, chirurgická embolektomie u 3 a katetrová embolektomie u 1. Věk (64±13 versus 64±19 let) a pohlaví (39 % versus 41 % mužů) byly podobné u pacientů, kteří trombolýzu podstoupili, resp. nepodstoupili (tabulka 3). Mezi 61 pacienty, kteří podstoupili základní echokardiografické vyšetření, byla hypokinéza pravé komory častější (85 %) u těch, kteří dostali trombolýzu, ve srovnání se skupinou bez trombolýzy (44 %) (P=0,001). U pacientů, kteří dostali trombolýzu, byl méně často přítomen karcinom (6 % oproti 28 %) a častěji byla přítomna předchozí hluboká žilní trombóza (38 % oproti 6 %) nebo předchozí PE (13 % oproti žádné).

Trombolytická léčba nesnížila 90denní mortalitu (HR, 0,79; 95% CI, 0,44 až 1,43; P=0,44). Devadesátidenní mortalita byla 46,3 % (95% CI, 31,0 % až 64,8 %) u pacientů s trombolytickou léčbou a 55,1 % (95% CI, 44,3 % až 66,7 %) u pacientů bez trombolýzy (obrázek 2).

Krvácivé komplikace v nemocnici se vyskytovaly často jak ve skupině s trombolýzou, tak ve skupině bez trombolýzy (24 % a 15 %) a recidiva PE po 90 dnech byla stejná (12 % pro obě skupiny). Rekurentní PE byla prediktorem 90denní mortality jak u pacientů s trombolytickou léčbou (HR, 6,71; 95% CI, 1,81 až 24,81; P=0,004), tak u pacientů bez trombolytické léčby (HR, 2,39; 95% CI, 1,09 až 5,21; P=0,029).

11 pacientů s masivní PE, kteří dostali IVC filtr, bylo mladších než pacienti s masivní PE bez umístění IVC filtru (tabulka 4). U žádného z pacientů, kteří dostali IVC filtr, nedošlo během 90 dnů k recidivě PE a 10 (90,9 %) z nich přežilo 90 dnů (obrázek 3). Naproti tomu u 13 z 97 pacientů bez IVC filtru (13,4 %) došlo během 90 dnů k recidivě PE a 55 (56,7 %) z 97 pacientů přežilo 90 dnů. IVC filtry byly spojeny se snížením 90denní mortality (HR, 0,12; 95% CI, 0,02 až 0,85; P=0,002).

U pacientů s nemasivní PE byla míra 90denního přežití 79,3 % (95% CI, 74,3 % až 84,1 %) u pacientů s trombolýzou a 86,1 % (95% CI, 84,5 % až 87,5 %) u pacientů bez trombolýzy (HR, 1.56; 95% CI, 1,16 až 2,10; P=0,003); 90denní přežití bylo 79,1 % (95% CI, 73,2 až 83,9 %) u pacientů s IVC filtrem a 86,0 % (95% CI, 84,5 až 87,5 %) u pacientů bez IVC filtru (HR, 1,50; 95% CI, 1,10 až 2,04; P=0,009).

Diskuse

Zjistili jsme, že některé komorbidity byly spojeny spíše s masivní než nemasivní PE: městnavé srdeční selhání, renální dysfunkce a snížená systolická ejekční frakce levé komory. Třetina pacientů s masivní PE neměla echokardiografickou hypokinezi pravé komory; přinejmenším u některých z těchto pacientů mohly být hlavní příčinou hemodynamické nestability kardiopulmonální komorbidity. Masivní PE byla častěji spojena s tromby v pravém srdci (10 %) než nemasivní PE (4 %). Toto zjištění je důležité, protože echokardiografický průkaz trombů v pravém srdci při masivní PE může změnit léčebný plán z trombolýzy na chirurgickou embolektomii.

Od ukončení projektu ICOPER nahradilo CT hrudníku při diagnostice PE ve většině nemocnic prakticky vyšetření plic,7 což vedlo k rychlejší a přesnější diagnostice. Rychlá diagnóza masivní PE je zásadní pro zahájení potenciálně život zachraňující léčby. CT hrudníku je užitečné nejen pro diagnostiku PE a posouzení zátěže trombem, ale pomáhá identifikovat pacienty se zvětšenou pravou komorou, u nichž je zvýšené riziko časného úmrtí.8,9

Překvapilo nás, že dvě třetiny pacientů s masivní PE nedostaly žádnou doplňkovou léčbu, jako je trombolýza nebo embolektomie. Bohužel se nám nepodařilo prozkoumat důvody pro upuštění od trombolýzy nebo embolektomie. Vynechání terapie u 15 % masivních PE lze vysvětlit pouze částečně. Proto zůstává hypotetické, zda byla trombolýza nebo embolektomie aktivně upuštěna, nebo se o ní prostě neuvažovalo. Je pravděpodobné, že ve většině zúčastněných nemocnic nebyla k dispozici ani chirurgická embolektomie, ani perkutánní katetrová trombektomie. To však nevysvětluje vynechání trombolýzy.

Na první pohled se zdálo překvapivé a kontraintuitivní, že trombolýza nezlepšila přežití. To, že pacienti s trombolýzou měli častěji než pacienti bez trombolýzy hypokinézu pravé komory, zvyšuje možnost, že tito pacienti měli závažnější PE. U některých pacientů však byla trombolýza pravděpodobně kontraindikována z důvodu závažných komorbidit navzdory masivní PE. Protože většina úmrtí po trombolýze nastala v prvních dnech, předpokládáme, že mnoho pacientů utrpělo ireverzibilní kardiogenní šok a multisystémové orgánové selhání v důsledku prolongované systémové arteriální hypotenze a že trombolýza byla podána příliš pozdě. Uznáváme, že ze studie ICOPER nelze vyvodit jednoznačný závěr o účinnosti trombolýzy u masivní PE, protože (1) pacienti s trombolýzou a bez trombolýzy nemuseli být srovnatelní kvůli nerandomizovanému designu a (2) relativně malý počet pacientů dal široké CI odhadů mortality.

Pacienti v šoku z důvodu akutního infarktu myokardu si při samotné trombolýze vedou špatně. K maximalizaci pravděpodobnosti přežití obvykle vyžadují mechanickou intervenci se zavedením intraaortální balónkové pumpy s následnou perkutánní koronární intervencí nebo koronárním bypassem.10,11 Analogicky by samotná trombolýza nemusela zachránit podstatnou část pacientů s masivní PE, přestože Úřad pro kontrolu potravin a léčiv trombolýzu pro masivní PE schválil. Jejich přežití může záviset na rychlém převozu do specializovaného cévního centra, které má zkušenosti s chirurgickou nebo katetrovou embolektomií. Tato strategie rychlého předání do specializovaných nemocnic se často používá při léčbě komplikovaných pacientů s akutním infarktem myokardu nebo traumatem.

Při úzce koordinovaném multidisciplinárním programu léčby PE může jednoleté přežití po chirurgické embolektomii dosáhnout až 86 %.12 U 35 (74 %) ze 47 pacientů s masivní PE v Brigham and Women’s Hospital byla chirurgická embolektomie provedena před rozvojem dekompenzovaného kardiogenního šoku.13 Katetrová trombektomie je užitečná zejména v případě zvýšeného rizika krvácení nebo pokud není chirurgická embolektomie dostupná nebo proveditelná.1 Od zavedení nových zařízení pro perkutánní intervenční trombektomii, jako je zařízení pro katetrovou trombektomii Aspirex PE (Straub Medical)14 nebo zařízení Angiojet Xpeedior (Possis)15 , se spektrum intervenčních přístupů k léčbě masivní PE rozšířilo. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv udělil zařízení Aspirex PE catheter status zařízení pro humanitární použití k léčbě pacientů s masivní PE, u nichž je trombolýza kontraindikována.

U pacientů s masivní PE v rámci projektu ICOPER se ukázalo, že IVC filtry snižují recidivující PE a mortalitu po 90 dnech. Tato zjištění je třeba interpretovat s opatrností vzhledem k malému procentu pacientů (10 %), kteří dostali IVC filtr. Ačkoli jsme u pacientů, kteří dostali IVC filtr, nezjistili žádné rozdíly v komorbiditách s výjimkou mladšího věku, je pravděpodobné zkreslení výběru, které ztěžuje srovnání výsledků pacientů s filtrem a bez filtru. Bylo zjištěno, že umístění IVC filtru snižuje rekurentní PE, ale ne mortalitu u pacientů s nemasivní PE.16 Před definitivním doporučením by měly být provedeny další studie. Od uzavření studie ICOPER se používání IVC filtrů u pacientů s žilní tromboembolií výrazně rozšířilo.17

Závěrem lze říci, že hlavními závěry této analýzy masivní PE provedené v rámci studie ICOPER jsou: (1) trombolýza nebo embolektomie byla u dvou třetin pacientů odložena a (2) nezdá se, že by trombolýza snižovala mortalitu. Z těchto zjištění vyplývá, že je třeba zlepšit multidisciplinární spolupráci s cílem optimalizovat nemocniční léčbu pacientů s akutní masivní PE, a to za účasti specialistů na cévní medicínu, specialistů na intenzivní péči nebo urgentní medicínu, intervenčních kardiologů/radiologů a kardiovaskulárních chirurgů.

Poznámky