Autoimunitní onemocnění štítné žlázy (AITD), charakterizované přítomností protilátek proti antigenům štítné žlázy, je spojeno s řadou orgánově nespecifických revmatologických onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritida a Sjögrenův syndrom.1,2 Například zatímco prevalence subklinické hypotyreózy (SCH, normální T4 se zvýšeným TSH) je v běžné populaci 4,3 %,3 u pacientů se SLE se zvyšuje na 11-13 %.4,5 Podobně prevalence protilátek proti tyreoidální peroxidáze (anti-TPO) je v běžné populaci 10-12 %,3,6 ale u pacientů se SLE 17-23 %.4,5 Klinická nebo subklinická hypotyreóza je u pacientů se SLE obvykle častá a představuje více než 87,5 % změn funkce štítné žlázy u těchto pacientů.5,7 Pokud jde o Gravesovu chorobu (GD), ta je méně častá jak v obecné populaci (0,5 %)3 , tak u pacientů se SLE (1,7 %).1
Léky proti štítné žláze jsou spojeny s nežádoucími účinky a většina z nich je mírná a neobvyklá (méně než 5 %), ale v některých případech mohou způsobit závažné autoimunitní poruchy, jako je vaskulitida, polyartritida nebo léky indukovaný lupus.8 Vaskulitida spojená s antityreoidálními léky obvykle spočívá v kombinaci polyartralgie a kožních lézí. Může však postihnout i jiné orgány, například ledviny, plíce, gastrointestinální trakt nebo mozek.9 Uvádíme případ pacientky s nedávno diagnostikovaným SLE a postižením ledvin, u které se projevila GD a zhoršení lupusové nefritidy v důsledku vaskulitidy spojené s užíváním dipyronu poté, co byla tři roky bez příznaků.
Pacientka ve věku 24 let s nevýraznou klinickou anamnézou byla přijata do nemocnice pro nedávný výskyt nefrotického syndromu (24hodinová proteinurie, 8,75 g/den) a středně těžkého selhání ledvin (glomerulární filtrace, 80 ml/min). Výsledek renální biopsie odpovídal lupusové nefritidě třídy V (difuzní membranózní glomerulonefritida). Diagnostická kritéria doplnily pozitivní testy ANA a anti-DNA. Byla proto zahájena léčba prednisonem 60 mg/den a dvakrát měsíčně intravenózními pulzy cyklofosfamidu. Klinický průběh byl charakterizován ústupem proteinurie, asymptomatickým SLE a výskytem iatrogenního Cushingova syndromu.
O tři roky později pacient udával jemný třes rukou, tepelnou intoleranci, palpitace a pokles hmotnosti. Fyzikální vyšetření prokázalo exoftalmus, difuzní strumu (60 g) a hyperreflexii. Výsledky laboratorních testů zahrnovaly TSH 0,042μIU/dl (norma 0,3-5), volný T4 6,85ng/dl (norma 0,8-2) a celkový T3 415ng/dl (norma 86-190). Protilátky proti TPO byly pozitivní a vychytávání jódu bylo ve 24 hodinách 60 % (norma, 15-35). Protilátky proti receptorům anti-TSH nebyly měřeny. Tyto výsledky potvrdily diagnózu GD a byla zahájena léčba dipyronem 20 mg/den a propranololem 40 mg třikrát denně. Po týdnu léčby se u pacienta objevila malátnost, únava, bolesti kloubů a generalizované otoky. Opakovaný 24hodinový test na bílkovinu v moči ukázal hodnotu v nefrotickém rozmezí. Na našem oddělení se předpokládalo, že poškození ledvin je sekundární v důsledku vaskulitidy vyvolané antityreoidálními léky, a dipyron byl proto vysazen. Opakovaná renální biopsie ani měření antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (ANCA) nebylo provedeno. Index aktivity onemocnění pro SLE (SLEDAI) odpovídal středně těžkému onemocnění. Hladiny komplementu v séru a počty trombocytů a WBC však byly normální. Pacient nadále dostával propranolol a prednison. Po týdnu jí bylo podáno 12 mCi 131I. Klinický průběh byl příznivý. Masivní proteinurie zmizela, SLE zůstal asymptomatický a u pacientky se rozvinula hypotyreóza, která byla léčena levotyroxinem 50 μg denně.
Až 25 % pacientů se SLE může mít dysfunkci štítné žlázy, která se nejčastěji projevuje jako SCH a přítomností antityreoidálních protilátek.4 Antityreoidální protilátky se mohou objevit i před dysfunkcí štítné žlázy u 70 % pacientů se SLE.5 Na druhou stranu 30 % pacientů s AITD má přidružené systémové autoimunitní onemocnění, zejména pacienti s Hashimotovou tyreoiditidou.10 Nejčastějším přidruženým autoimunitním onemocněním je revmatoidní artritida.11
Tato událost může souviset s polyautoimunitou, což je stav, kdy se u stejné osoby nebo rodinných skupin vyskytují autoimunitní onemocnění s různými fenotypy. Tato onemocnění mohou mít společné patofyziologické mechanismy, jako jsou genetické faktory, zkřížená reaktivita mezi jejich autoprotilátkami, T-buňky autoreaktivní na různé autoantigeny nebo podobné odchylky v jejich cytokinových vzorcích.12,13
Systémová autoimunitní onemocnění by také mohla urychlit výskyt protilátek proti štítné žláze u vnímavých osob. Prevalence anti-TPO v běžné populaci starší 18 let je přibližně 10 %, ale u žen starších 70 let se může zvýšit až na 30 %.4 Mohlo by tedy dojít k urychlení progrese autoimunitního procesu štítné žlázy (přítomnost autoprotilátek, SCH, hypotyreóza).
GD jako varianta AITD je méně častá, ale u těchto pacientů může spontánně dojít k rozvoji hypotyreózy. Kromě toho u AITD koexistují autoprotilátky, které stimulují a blokují TSH receptor, a pacienti mohou kolísat mezi hypertyreózou a hypotyreózou.
Tionamidy jsou základem léčby hypertyreózy, zejména u mladých žen s GD.8 Ve vzácných případech mohou thionamidy vyvolat vaskulitidu malých cév. Vaskulitida je častěji spojena s propylthiouracilem (ve Španělsku není k dispozici) než s dipyronem a není závislá na dávce.9 Tento stav je obvykle charakterizován poruchou funkce ledvin, artritidou, kožními vředy a respiračními příznaky. Bylo prokázáno, že thionamidy se hromadí v neutrofilech, kde vyvolávají produkci toxických látek, které nakonec působí jako imunogeny.8
U našeho pacienta vyvolalo podávání dipyronu generalizovaný zánětlivý proces charakterizovaný proteinurií a exacerbací SLE. Vysazení spouštěcí látky a užívání glukokortikoidů vedlo k výraznému zlepšení.
Závěrem lze říci, že u pacientů se SLE se doporučuje časté hodnocení profilu štítné žlázy a přítomnosti protilátek proti štítné žláze.