Úvod
Těhotná pacientka se často setkává s určitým strachem lékařů, protože je třeba brát ohled nejen na bezpečnost pacientky, ale i plodu, a na podstatné fyziologické změny, kterými tělo ženy prochází. Srdeční onemocnění je nejčastější příčinou nepřímého úmrtí matky a představuje 12 % všech úmrtí matek ve Spojeném království (1) To lze vysvětlit tím, že ženy otěhotní ve vyšším věku a pacientky s vrozenou srdeční vadou přežívají déle. Arytmie jsou v těhotenství časté, a to i v případě nepřítomnosti strukturálního srdečního onemocnění, a mohou být prvním projevem nebo zhoršením již existujícího srdečního onemocnění(2,3). pacientky jsou často symptomatické s palpitacemi v důsledku benigní arytmie (ektopické rytmy, sinusová tachykardie) a mohou vyžadovat pouze uklidnění. Nicméně i arytmie obecně považované za benigní mohou u těhotné ženy a jejího plodu vyvolat obavy (3-5) Většina antiarytmik navíc prochází placentou a některá mohou být pro plod škodlivá, proto je třeba při léčbě arytmie u těhotné pacientky pečlivě zvažovat.(6)
Mechanismy arytmogeneze v těhotenství
V průběhu těhotenství vedou zvýšené metabolické nároky matky a plodu ke změnám v kardiovaskulární fyziologii. Objem plazmy se ve 24. týdnu těhotenství zvýší až o 40 %, což vede ke zvýšení předtížení a srdečního výdeje. Systémová cévní rezistence se snižuje v důsledku aktivní vazodilatace.(3,7,8,12) Zvýšený cirkulující objem vede k roztažení síní, což následně aktivuje iontové kanály a vyvolává depolarizaci membrány, zkracuje refrakterní periodu a zpomaluje vedení.(5,8) Srdeční frekvence se zvyšuje o 30 % v důsledku zvýšené adrenergní a autonomní aktivity, což dále prohlubuje proarytmické prostředí (3,7,8,12)
Klidové EKG
Klidové EKG těhotné pacientky často odhaluje (sinusovou) tachykardii, která vede ke zkrácení intervalů PR, QRS a QT. Jak se děloha zvětšuje a zvedá bránici, elektrická osa se posouvá doleva. V dolních svodech jsou často patrné malé Q vlny a inverze T vlny. Časté jsou předčasné síňové a komorové komplexy.
Klinický obraz a diagnostika
Těhotné pacientky s palpitacemi, pre-synkopou nebo synkopou vždy vyžadují další vyšetření. To by mělo zahrnovat podrobnou anamnézu a vyšetření a 12svodové EKG, rutinní krevní testy, holterovský monitor a transhrudní echokardiogram. Je nutné vyloučit jakékoli systémové onemocnění, které se může projevit arytmií, jako je dysfunkce štítné žlázy, anémie a infekce. Vzhledem k tomu, že těhotenství je často první zdravotní prohlídkou ženy, je třeba vyloučit strukturální srdeční onemocnění pomocí základního transtorakálního echokardiografického vyšetření. Pro zajištění nejvhodnější léčby je důležité diagnostikovat arytmii, která vede k příznakům, a identifikovat případné zhoršující nebo příčinné faktory.(3,9)
Supraventrikulární arytmie
Paroxysmální supraventrikulární tachykardie jsou v těhotenství časté a mohou se vyskytnout ve 20- 44 % případů (7,10)
AVNRT/AVRT
Pokud přetrvávají, počáteční léčba spočívá ve vagových manévrech. Pokud jsou úspěšné, měl by být pacient poučen o tom, jak je sám ukončit, pokud by se opakovaly. Druhou linií léčby by měly být bolusy adenosinu (18-24 mg) vzhledem k jeho krátkému poločasu. Ačkoli adenosin není pro plod škodlivý, může podpořit vedení po akcesorní dráze, a proto by měl být podáván v monitorovaném prostředí s přístupem k resuscitačnímu vybavení. V těhotenství je adenosin deamináza, která rozkládá adenosin, často snížena přibližně o 25 %, nicméně vzhledem k nárůstu intravaskulárního objemu zůstává distribuční objem nezměněn (3,11) U těhotných pacientek, které dostávají adenosin v prvním trimestru, nebylo provedeno dostatečné množství studií, a proto je třeba dbát opatrnosti. Ve druhém a třetím trimestru je považován za bezpečný(8,11) Na základě nedávno publikovaného přehledu kardiologických léků používaných v těhotenství byl adenosin považován za bezpečný pro použití v USA, zejména vzhledem k jeho krátkému poločasu, ačkoli byla popsána bradykardie plodu.(12)
U pacientů s Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým (WPW) syndromem jsou beta-blokátory lékem volby, protože blokátory kalciových kanálů a digoxin mohou zhoršit vedení přes akcesorní dráhu a způsobit preexcitovanou fibrilaci síní vedoucí k fibrilaci komor. Atenololu se obecně vyhýbáme kvůli obavám z intrauterinní růstové retardace (IUGR). Mezi další přidružené nežádoucí účinky beta-blokátorů s nízkým výskytem patří bradykardie plodu, apnoe a hypoglykémie. U pacientek bez WPW je verapamil často bezpečnou léčbou druhé volby, kterou lze podávat v těhotenství a u kojících pacientek.
Tabulka 1 shrnuje bezpečnostní profil antiarytmik v těhotenství a při kojení.
Fibrilace a/nebo flutter síní
Fibrilace a/nebo flutter síní jsou v těhotenství relativně vzácné. Pokud jsou přítomny, jsou obvykle způsobeny základním strukturálním onemocněním srdce, poruchou elektrolytů nebo tyreotoxikózou. V první řadě je důležité léčit základní onemocnění, protože návrat k normálnímu sinusovému rytmu je běžný. Ačkoli jsou tyto arytmie dobře tolerovány, je třeba usilovat o návrat k normálnímu sinusovému rytmu, aby se snížila potřeba antikoagulační léčby, zejména proto, že těhotenství samo o sobě je protrombotický stav. V první řadě je třeba pokusit se o kontrolu rytmu pomocí beta-blokátoru. U hemodynamicky nestabilních pacientek nebo v případě ohrožení matky a/nebo plodu se elektrická kardioverze považuje za bezpečnou a dává se jí přednost před chemickou kardioverzí, protože minimalizuje riziko pro plod; navzdory extrémně nízkému výskytu však musí být během zákroku prováděno monitorování plodu, aby se včas identifikovaly arytmie plodu.(3,7,8) Amiodaronu se v těhotenství vyhýbáme, protože může vést k hypotyreóze plodu a IUGR. V některých případech se mu nelze vyhnout, pokud je arytmie život ohrožující a nereaguje na jinou medikamentózní léčbu.
U pacientek, kde je cílem kontrola frekvence, se za relativně bezpečné v těhotenství považují beta-blokátory (mimo první trimestr), verapamil a digoxin. S diltiazemem nemáme v těhotenství dostatek zkušeností, abychom mohli zajistit jeho bezpečnost, a navíc byl spojován s abnormalitami skeletu a IUGR. 3) Pacientky užívající digoxin musí být sledovány z hlediska toxicity, protože byl spojován s potraty a úmrtím plodu. V důsledku zvýšeného distribučního objemu jsou hladiny digoxinu často snížené a pacienti vyžadují zvýšené dávky léku k udržení hladin v terapeutickém rozmezí. To potenciálně zvyšuje riziko toxicity digoxinu(7,12)
U pacientů se skóre CHA2DS2VASC alespoň 2 je třeba zvážit antikoagulaci z důvodu zvýšeného tromboembolického rizika. Warfarin je teratogenní v prvním trimestru; lze jej však podávat od druhého trimestru až do 1 měsíce před předpokládaným termínem porodu. Subkutánní injekce nízkomolekulárního heparinu je bezpečné podávat v prvním trimestru a během posledního měsíce těhotenství. Bylo prokázáno, že dabigatran je nebezpečný a feto-toxický a neměl by být používán ve vysokých dávkách. U ostatních novějších perorálních antikoagulancií nebyl proveden dostatečný výzkum, aby bylo možné posoudit jejich bezpečnost v těhotenství, a proto je třeba se jim všem vyhnout.
Komorové arytmie
Ačkoli jsou v těhotenství časté komorové předčasné srdeční ozvy, komorové tachykardie (VT) a fibrilace jsou vzácné. U strukturálně normálního srdce je nejčastější monomorfní VT vycházející z výtokového traktu pravé komory. Ta je charakterizována přítomností LBBB vzoru a dolní osy na 12svodovém EKG. Velmi zřídka přechází do nestabilního rytmu a dobře reagují na beta-blokátory.3,7,8)
Pacienti s VT a známým strukturálním onemocněním srdce jsou ohroženi náhlou srdeční smrtí a měli by být neprodleně léčeni elektrickou kardioverzí. Lze zvážit podání intravenózního lignokainu nebo amiodaronu. Je důležité co nejdříve obnovit sinusový rytmus, a to i u hemodynamicky stabilních pacientů, aby se zabránilo ischemii myokardu vedoucí k degeneraci srdečního rytmu (7).
Implantabilní kardioverter-defibrilátory jsou bezpečné pro použití v těhotenství a měly by být implantovány u všech pacientek s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti. Pokud jsou implantovány během těhotenství, měla by být přijata opatření k omezení fluoroskopické expozice plodu pomocí břišních štítů (7)
Radiofrekvenční katetrová ablace
Radiofrekvenční katetrová ablace s břišním stíněním může být zvážena u pacientů rezistentních na léky a velmi symptomatických. Je důležité minimalizovat fluoroskopickou expozici plodu. Pokud je to během těhotenství nutné, měla by být provedena ve druhém nebo třetím trimestru. U pacientek ve fertilním věku, které se zabývají plánováním rodiny, by měla být v případě častých epizod symptomatických supraventrikulárních tachykardií zvážena ablace před otěhotněním (7,8)
Bradyarytmie
Bradyarytmie jsou v těhotenství vzácné vzhledem k tomu, že normální fyziologická reakce na těhotenství vede k vyšší srdeční frekvenci. Během porodu Valsalvův manévr často vyvolá sinusovou bradykardii. Ve vzácných případech byl popsán supinní hypotenzní syndrom těhotenství, kdy děloha může stlačovat žilní návrat přes dolní dutou Alejandra Miyazawa 4. května 2019 dutou žílu a vést k paradoxnímu sinusovému zpomalení. To dobře reaguje na polohu v levém laterálním dekubitu. 3,7,15)
Vrozená kompletní srdeční blokáda u matky je vzácná a často dobře tolerovaná s úzkým QRS komplexem. Implantace trvalého kardiostimulátoru lze v těhotenství provádět bezpečně s omezenou fluoroskopickou expozicí plodu.3,7,8)
Závěr
Arytmie jsou v těhotenství běžné a často je lze zvládnout konzervativně. Management těchto pacientek je podobný jako u netěhotných pacientek. Obecně lze těhotné pacientky bezpečně zvládnout pomocí léků s malým rizikem pro matku a plod. Při léčbě SVT je třeba se v první řadě pokusit o vagové manévry. V případě neúspěchu je třeba v prvním trimestru opatrně použít adenosin, který může pomoci odhalit základní rytmus a/nebo ukončit arytmii. U fibrilace a flutteru síní jsou u hemodynamicky stabilních pacientů často první volbou betablokátory. Blokátory kalciových kanálů a digoxin jsou relativně bezpečnou alternativou, pokud jsou beta-blokátory kontraindikovány. Obnovení normálního sinusového rytmu je prvořadé, a pokud nedojde k samovolnému ukončení konzervativními manévry, je obvykle bezpečné přistoupit k elektrické kardioverzi v kterémkoli stadiu těhotenství.
.