Léčba pacientů s dnou

Dna je nejčastější formou zánětlivé artropatie a podle odhadů jí ve Velké Británii trpí každý 40. člověk.1

Zvyšující se prevalence dny se přičítá dlouhověkosti, komorbiditám a faktorům životního stylu, jako je obezita.2

Arthritis Research UK a Britská revmatologická společnost upozornily na následující problémy, které přispívají k neoptimální léčbě dny v primární péči, přestože je k dispozici účinná léčba:

• nejistota ohledně zahájení léčby snižující hladinu urátů (ULT)
• nesnížení hladiny urátů dostatečně k prevenci dalších záchvatů
• neřešení rizikových faktorů pacienta
• spolupráce pacienta.

Tato aktualizace uvádí nejnovější doporučení týkající se akutní a dlouhodobé léčby dny.

Klinické rysy a patogeneze

Dna je charakterizována akutním nástupem nesnesitelné bolesti kloubů s přidruženým otokem, erytémem a citlivostí. Při prvním záchvatu je nejčastěji postižen první metatarzofalangeální (MTP) kloub (dna však může postihnout i jiné klouby, např. koleno, kotník a loket).

V diferenciální diagnóze vždy zvažte bakteriální infekci (septickou artritidu). Mezi další příčiny akutní monoartritidy patří jiné krystalické artropatie, jako je pseudodna, osteoartritida, trauma a revmatoidní a séronegativní artritida.

Dnu lze diagnostikovat na základě dobrého odběru anamnézy a vyšetření, ale v případě pochybností by měla být provedena aspirace postiženého kloubu.

Základním rizikovým faktorem dny je zvýšená hladina kyseliny močové v séru, ale ne u všech pacientů s hyperurikémií se onemocnění vyvine. Proto by měl být lékař opatrný při kontrole hladiny kyseliny močové u zdravého člověka bez anamnézy dny. Níže uvedené schéma shrnuje patogenezi dny, kterou je důležité si uvědomit, abychom pochopili cíl terapeutické léčby.

Léčba akutní dny

U pacienta bez kontraindikací zahrnuje léčba první volby nesteroidní protizánětlivý lék (NSAID), například naproxen 750 mg na počátku a poté 250 mg každých osm hodin až do odeznění epizody.

Diklofenak je účinný, ale MHRA vydala varování týkající se jeho kardiovaskulárního rizika, které je podobné jako u selektivních inhibitorů kox2. Diklofenak je nyní kontraindikován u pacientů s prokázanou IHD, periferním arteriálním onemocněním, cerebrovaskulárním onemocněním a srdečním selháním.3

Indometacin, historická volba u dny, se již nedoporučuje kvůli gastrointestinální (GI) a renální toxicitě.4

Před předepsáním NSAID zhodnoťte riziko GI nežádoucích účinků u pacienta a zvažte přidání PPI. Další alternativou u pacientů s rizikem GI toxicity je selektivní inhibitor kox-2 etorikoxib 120 mg denně (po dobu maximálně osmi dnů).

Kolchicin je alternativní léčbou první linie, pokud jsou NSAID kontraindikována nebo je nelze tolerovat. Doporučuje se režim s nízkými dávkami, 0,5 mg dvakrát až čtyřikrát denně. Ten je stejně účinný jako tradiční vyšší dávky, ale vede k nižšímu výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků.

Před předepsáním kolchicinu u pacientů užívajících více léků je důležité zkontrolovat předepsaný receptář kvůli možným lékovým interakcím. Například existuje zvýšené riziko toxicity kolchicinu s makrolidovými antibiotiky a verapamilem a diltiazemem.5 BNF také doporučuje opatrnost při současném předepisování se statinem kvůli možnému vyššímu riziku myopatie.

Pokud nelze tolerovat ani NSAID, ani kolchicin, lze podat perorální nebo IM kortikosteroid. Aspirace kloubů a intraartikulární injekce steroidů se běžně neprovádějí, ale mohou přinést okamžitou úlevu.4

Co se týče pokynů pro předepisování perorálních steroidů, CKS (Clinical Knowledge Summaries) nenašel žádné studie o optimální dávce nebo délce trvání prednisolonu při léčbě akutní dny, ale uvádí, že krátká kúra (např. 5 dní) 40 mg nebo méně je relativně bezpečná.6

Bolest a zánět lze také zmírnit lokální aplikací ledových obkladů, pobytem v chladném prostředí (například vyhýbat se sezení u ohně), udržováním hydratace (2 litry tekutin denně) a používáním klece na lůžko (kovový rám, který zvedá lůžkoviny), aby se lůžkoviny nedotýkaly postižené nohy.

K účinnému léčení je vedle terapie nezbytná dobrá komunikace a sdílení informací s pacientem. V ideálním případě by měl pacient dostat informační leták o dně nebo odkaz na internetový zdroj (viz odkazy).

Měla by být sjednána kontrolní schůzka a zhodnoceny a léčeny rizikové faktory pacienta (viz rámeček 1) a provedena důkladná kontrola medikace.

Box 1: Rizikové faktory dny
Faktory životního stylu Obezita Dieta: Vyhýbejte se potravinám bohatým na puriny, jako je červené maso, vnitřnosti, tučné ryby a kvasnicový extrakt Mléčné potraviny, vitamin C a třešně jsou považovány za prospěšné Tekutiny: Vyhýbejte se cukru-nápojům s vysokým obsahem alkoholu Zajistěte dostatečný příjem vody (alespoň 1 l denně) Káva může být prospěšná	Medicínské faktory Hypertenze Hyperlipidemie . Inzulínová rezistence Metabolický syndrom Onemocnění ledvin Tiazidová a kličková diuretika

Všichni nově diagnostikovaní pacienti by měli mít zkontrolovanou hmotnost a tlak, stejně jako glykémii, lipidový profil a U&Es. Hladina urátů v séru může během akutní fáze dny klesnout, proto je nejlepší zkontrolovat hladinu čtyři až šest týdnů po akutním projevu, aby se posoudila výchozí hladina u pacienta a potvrdila se přítomnost hyperurikémie.

Pokud nejsou indikována při srdečním selhání nebo chronickém onemocnění ledvin (CKD), měla by se vysadit diuretika, protože mohou dnu precipitovat. Aspirin má souvislost s dnou, ale předpokládá se, že nízké dávky mají nevýznamný vliv na hladinu urátů v séru, takže by měl být nadále užíván při kardiovaskulární profylaxi. Je však třeba se vyhnout analgetickým dávkám aspirinu.7

Klíčové body

• Považujte dnu za červenou vlajku pro přidružené kardiovaskulární rizikové faktory
• Poskytování informací pacientům a poradenství v oblasti životního stylu jsou základem účinného léčby
• Začněte podávat alopurinol, pokud dojde ke třem nebo více záchvatům v průběhu roku
• Léčbu zaměřte na cílovou hladinu urátů v séru
• Nepřerušujte podávání alopurinolu, pokud dojde k akutnímu záchvatu

Dlouhodobédlouhodobá léčba

Předním cílem dlouhodobé léčby dny je snížení sérové hladiny urátu pod fyziologický práh nasycení urátu v tělesných tkáních.

Toho lze dosáhnout prevencí tvorby nových urátových krystalů a/nebo rozpouštěním stávajících krystalů. Nezapomeňte, že mezi nefarmakologická opatření ke snížení hladiny urátů patří snížení hmotnosti a omezení příjmu alkoholu a purinů (viz rámeček 1).

Léčba snižující hladinu urátů

ULT jsou základem dlouhodobé farmakologické léčby a indikace k jejich nasazení jsou:

• Rekurentní epizody dny (například tři a více během 12 měsíců).
• Tvorba dnavých tofů.
• Radiografické poškození kloubů.
• Renální urátové kameny a urátová nefropatie.

Evropská liga proti revmatismu stanovuje cílovou hodnotu léčby sérové hladiny urátů <360mikromol/l. Cílová hodnota Britské revmatologické společnosti je <300mikromol/l. Arthritis Research UK doporučuje „rozumný kompromis mezi těmito dvěma doporučeními“ a uvádí, že „nižší hladiny jsou žádoucí, kdykoli je to možné“.

Nejpoužívanějším prostředkem pro ULT je inhibitor xantinoxidázy, alopurinol. Je vysoce účinný, snadno se podává a je levný. Příliš často jsou však předepisovány dávky nižší než terapeutické.8

Obvyklá zahajovací dávka alopurinolu je 100 mg denně (50 mg při významném CKD). Dávky by pak měly být zvyšovány po 100 mg podle sérových hladin urátů (jejich kontrola každé čtyři týdny by byla rozumným intervalem).

Udržovací dávka je obvykle 300 mg denně, ale někteří pacienti mohou vyžadovat vyšší dávku, přičemž maximální doporučená dávka je 900 mg denně v rozdělených dávkách (u pacientů s normální funkcí ledvin).4 Po dosažení cílových hladin by pacienti měli každoročně absolvovat měření sérových urátů a léčba je obvykle celoživotní.

Nejčastějším nežádoucím účinkem alopurinolu je precipitace akutního vzplanutí dny. To je způsobeno snížením hladiny urátu, které vede k vylučování urátových krystalů z kloubní chrupavky do kloubního prostoru, což vede k akutnímu zánětu. Dopad a riziko vzplanutí dny vyvolané alopurinolem lze snížit:

• upozornit pacienta a nabídnout mu ujištění
• nepřerušovat podávání alopurinolu v případě akutního záchvatu
• vyhnout se zahájení léčby během akutního záchvatu (vyčkat přibližně dva týdny do odeznění akutní dny)
• začít léčbu v nízkých dávkách a postupně titrovat
• předepsat NSAID (+/PPI) nebo nízké dávky kolchicinu (0.5 mg jednou nebo dvakrát denně) s alopurinolem až do dosažení cílové hladiny urátů.3

Allopurinol je obecně dobře snášen, ale je třeba si uvědomit nežádoucí účinky, jako je vyrážka, porucha funkce jater a útlum kostní dřeně. Je také spojen s velmi vzácnou reakcí přecitlivělosti charakterizovanou těžkou vyrážkou, horečkou a multiorgánovým selháním. K tomu dochází nejčastěji u pacientů s významným poškozením ledvin.

Důležité! V případě akutního záchvatu nepřerušujte léčbu alopurinolem – pacienta předem upozorněte, vyhněte se zahájení léčby během záchvatu, zahajte léčbu nízkými dávkami a přidejte NSAID nebo nízké dávky kolchicinu

Febuxostat

Závěrem lze dnu v primární péči dobře zvládnout alopurinolem, avšak u pacientů, kteří alopurinol netolerují, může být vhodný nový inhibitor xantinoxidázy febuxostat.

Studie prokázaly lepší dosažení cílové hladiny urátu a je dobře tolerován.4 Údaje ze studií o febuxostatu oproti alopurinolu titrovanému do plných terapeutických dávek však chybí.

NICE schválil febuxostat jako možnost druhé volby pro dlouhodobou léčbu dny v případech, kdy nelze použít alopurinol, a jasné pokyny k jeho předepisování lze nalézt na cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.

K prevenci akutních dnavých záchvatů se doporučuje souběžné předepisování febuxostatu s NSAID nebo kolchicinem.

• Dr Porter je praktický lékař v Essexu

Napište si test k tomuto článku a požádejte o certifikát na MIMS Learning

Toto je aktualizovaná verze článku, který byl poprvé publikován v lednu 2014.

Zdroje

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
2. Arthritis Research UK. Aktualizované pokyny pro léčbu dny. Synovium jaro 2013; číslo 38.
3. MHRA Diklofenak: nové kontraindikace a varování. Červen 2013.
4. Arthritis Research UK. Dna: prezentace a léčba v primární péči. Hands On summer 2011; issue 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
6. Klinické souhrny poznatků. Dna. Scénář: akutní dna. April 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459

.