Komplikace spojené s infarktem myokardu

Narušení frekvence, rytmu a vedení

Dysrytmie se vyskytují častěji než jakékoli jiné komplikace infarktu, přičemž výskyt některého typu poruchy je prakticky stoprocentní. Přestože mohou být život ohrožující, u mnoha pacientů se vyskytují pouze samovolně omezující dysrytmie s minimálními hemodynamickými následky. Pacienti s infarktem myokardu jsou obvykle přijímáni na koronární jednotku, kde může být zahájena léčba dysrytmií, které vyvolávají nebo mohou vyvolat hemodynamické potíže nebo jakékoli předstupně srdeční zástavy.

Tradičně se dysrytmie klasifikují jako časné nebo pozdní ve vztahu ke srdeční příhodě. Časné dysrytmie, které se objevují během prvních 24-48 hodin, jsou způsobeny ischemií myokardu a nemají žádný vztah k velikosti infarktu. Je nepravděpodobné, že by se dysrytmie opakovala, a pokud se tak stane, neznamená to nepříznivou prognózu.

Pozdější dysrytmie se vyskytují po 48 hodinách a jsou odrazem rozsahu komorového poškození. Pravděpodobně se budou opakovat a znamenají nepříznivou prognózu. Z ošetřovatelského hlediska je třeba zaměřit pozornost na identifikaci a zmírnění příčiny dysrytmie, jako je bolest, strach, hypoxie, acidóza nebo elektrolytová nerovnováha. Dysrytmie, které se objeví po plném rozvinutí infarktu, jsou s větší pravděpodobností sekundárním důsledkem jiných komplikací, jako je komorové aneuryzma nebo srdeční selhání, o nichž je pojednáno níže.

Kardiogenní šok

Termínem kardiogenní šok se označuje komplexní syndrom spojený s nedostatečnou perfuzí životně důležitých orgánů – nejvýznamněji mozku, ledvin a srdce. Vyskytuje se u 15 % pacientů s infarktem myokardu a 90 % z nich navzdory nedávným pokrokům v terapii zemře. Nejvíce ohroženi jsou pacienti s předním infarktem nebo ti, kteří ztratili více než 40 procent funkčního myokardu. Většina úmrtí nastane během prvních 24 hodin, i když malý počet pacientů může zemřít po více než sedmi dnech.

Kardiogenní šok je způsoben masivním nevratným poškozením myokardu, takže včasná léčba dysrytmií může zabránit jeho rozvoji. Užitečná mohou být opatření ke zmenšení velikosti infarktu, jako je včasná trombolýza a beta-blokátory (DoH, 2000).

Ošetřovatelský management zahrnuje snížení kyslíkových nároků již poškozeného myokardu, zabránění rozšíření infarktu a udržení perfuze životně důležitých orgánů. Pacient s kardiogenním šokem se projevuje jako chladný, zpocený a cyanózní s rychlým, mělkým dýcháním, hypotenzí a tachykardií. Obvykle jsou přítomny změny psychického stavu pacienta, které odrážejí špatnou mozkovou perfuzi – tyto změny zahrnují podrážděnost a neklid a mohou vést až ke kómatu. Kromě fyzické péče musí sestra nabídnout i psychickou podporu. Někteří pacienti si uvědomí, že se pravděpodobně neuzdraví, a pečlivý a citlivý ošetřovatelský management musí zajistit, aby poslední hodiny pacienti strávili v pohodlí se svými rodinami.

Ruptura srdce

Po arytmiích a kardiogenním šoku je nejčastější příčinou smrti po akutním infarktu ruptura. Srdeční ruptura komplikuje 10 % akutních infarktů a dochází k ní ve fázi hojení přibližně po pěti až devíti dnech. Zdá se však, že od zavedení trombolytické léčby se maximální riziko posunulo směrem k prvním 24 hodinám (Jowett a Thompson, 1995). Byly učiněny pokusy snížit riziko včasnou léčbou beta-blokátory (DoH, 2000). Zdá se, že riziko je vyšší u hypertenze nebo rozsáhlého infarktu a je čtyřikrát častější u žen než u mužů. Nejčastějším místem je průnik stěnou levé komory, který se projevuje bolestí na hrudi, hypotenzí a dušností. Smrt je rychlá v důsledku hemoperikardu a následné srdeční tamponády vedoucí k zástavě srdce bez pulzů a elektrické aktivity.

Srdeční selhání

Srdeční selhání je jednou ze závažnějších komplikací infarktu myokardu a je důsledkem neschopnosti srdce zajistit adekvátní srdeční výdej pro metabolické potřeby organismu (Thompson a Webster, 1992). Srdeční selhání komplikuje 25-50 % akutních infarktů, které vznikají v důsledku ztráty kontraktility poškozeného myokardu v důsledku remodelace levé komory. Má tendenci se rozvíjet zákeřně během několika prvních dnů po infarktu.

Symptomy nejsou obvykle způsobeny sníženým srdečním výdejem, ale spíše kompenzačními mechanismy organismu k udržení adekvátního výdeje. Například retence tekutin vedoucí k plicnímu/perifernímu edému a zvýšená aktivita sympatiku způsobující tachykardii. V závažných případech může stav rychle přejít v kardiogenní šok. Cílem ošetřovatelského managementu je snížit zátěž myokardu a sledovat účinky terapie, jako je bilance tekutin, denní hmotnost, krevní tlak, srdeční frekvence, úroveň tolerance fyzické zátěže a související klinické příznaky.

Angina pectoris

V časném období po infarktu se mohou objevit opakované a přetrvávající anginózní příznaky, které jsou spojeny s nepříznivou prognózou. Anginózní bolest je způsobena zvýšenou potřebou kyslíku pro viabilní myokard. U těchto pacientů může být indikována srdeční katetrizace a chirurgická revaskularizace.

Tromboembolie

Vzniká vznikem nástěnného trombu v akutně zaníceném endokardu, obvykle po rozsáhlém infarktu s Q vlnou (od endokardu k epikardu) nebo tam, kde vzniklo komorové aneuryzma. Obvykle se vyskytuje jeden až tři týdny po infarktu a je příčinou tří procent úmrtí (Swanton, 1994). Hlavní obavou u těchto pacientů je, zda u nich nedojde k systematické embolizaci. Profylaktická antikoagulace se ukázala být do jisté míry užitečná při echokardiografickém průkazu nástěnného trombu.

Plicní embolie (PE) je vzácná, stejně jako hluboká žilní trombóza (DVT). Ta vzniká v důsledku kombinace nízkého srdečního výdeje, špatného periferního průtoku, dlouhodobého klidu na lůžku a účinků diuretické léčby. Pacienti jsou mobilizováni brzy, obvykle do 48 hodin od přijetí po infarktu myokardu, aby se předešlo komplikacím, jako je PE a DVT.

Perikarditida

Často je akutní a obvykle se vyskytuje 24-72 hodin po infarktu myokardu. Vyskytuje se u 20 % pacientů po infarktu myokardu s Q vlnou. Obvykle je přechodná, benigní a samovolně se omezující, ale příznaky mohou být obtěžující. Bolest je obvykle pociťována v oblasti srdce, je horší při nádechu a zmírňuje se, když se posadíte nebo předkloníte. Často je přítomna pyrexie a může být slyšet perikardiální tření, nicméně bolest je natolik typická, že by na ni mělo být podezření pouze z anamnézy. Ošetřovatelská péče zahrnuje zajištění pohodlí pacienta a zmírnění bolesti, obvykle nesteroidními protizánětlivými látkami, jako je ibuprofen (Swanton, 1994). U některých pacientů mohou být příznaky perikarditidy horší než příznaky infarktu myokardu. Je proto důležité, aby sestry zmírnily úzkost pacientů a zdůraznily, že se jedná o dočasnou překážku na cestě k plnému uzdravení.

Defect komorového septa

Tato strukturální komplikace se vyskytuje ve dvou procentech případů jako pozdní komplikace kolem třetího až pátého dne. V intraventrikulárním septu vzniká otvor, který vede ke vzniku levopravého zkratu s následným kardiogenním šokem, přetížením plicního oběhu a těžkým plicním edémem. V době ruptury se může objevit bolest na hrudi. Léčba spočívá v časném chirurgickém zásahu a zavedení dakronového štěpu přes otvor.

Aneuryzma komorové přepážky

Tvorba aneuryzmatu vzniká v 10-15 % případů po rozsáhlé destrukci srdeční svaloviny a jejím nahrazení jizevnatou tkání. Během komorové systoly se aneuryzma vyklenuje směrem ven a snižuje ejekční frakci tím, že absorbuje sílu kontrakce myokardu. V důsledku toho ukrajuje část zdvihového objemu levé komory.

Aneuryzma může působit jako ohnisko abnormální elektrické aktivity a také jako místo tvorby trombů. Pokud dojde k úmrtí, je způsobeno buď arytmií, nebo embolií, nikoliv srdeční rupturou. Pacienti s komorovým aneuryzmatem jsou často identifikováni kvůli refrakternímu selhání levé komory nebo opakované angině pectoris. Léčba je chirurgická pomocí aneuryzmektomie levé komory (Swanton, 1994).

Trhlina papilárních svalů

Tato vzácná komplikace postihuje jedno procento pacientů, ale 70 % z nich umírá během prvních 24 hodin. K ruptuře papilárních svalů dochází ve fázi hojení obvykle při komplikaci dolního nebo anteroseptálního infarktu. Dochází k náhlému vzniku mitrální insuficience a srdečního selhání. Léčba je chirurgická a zahrnuje urgentní náhradu chlopně.

Dresslerův syndrom

Některé texty jej popisují jako syndrom po infarktu. Projevuje se jako pleuroperikarditida vyskytující se během prvních 12 týdnů po akutním infarktu. Perikarditida je sekundární v důsledku infarktu a je vyvolána abnormálním autoimunitním mechanismem. Tento syndrom je zřídka závažný, ale může být pro pacienta, který se stále zotavuje z akutního infarktu, znepokojující a děsivý. V první řadě se léčí protizánětlivými léky a v krajním případě steroidy.

Syndrom ramenní ruky

Bolest a ztuhlost levého ramene je pociťována dva až osm týdnů po infarktu a může se objevit bolest a otok ruky. Při včasné mobilizaci pacienta se stal vzácnou komplikací. Léčí se fyzioterapií a obvykle ustupuje po dvou letech.

Psychické problémy a deprese

.