Klinický případ
Parastomální kýla (PH) je definována jako herniace jiného obsahu dutiny břišní než samotné stomie skrze stomický otvor. Je však třeba ji odlišit od slizničního výhřezu, což je výhřez střeva v celé tloušťce přes stomii.
Parastomální hernie jsou poměrně častou komplikací u pacientů s definitivní stomií, vyskytují se u 30-50 % z nich. Jsou tedy celkově častější než incizivní ventrální hernie . Většina parastomálních hernií se objevuje během prvních let po vytvoření stomie, ale mohou vzniknout i mnohem později, protože pacienti stárnou a břišní stěna může být slabší.
Parastomální hernie vznikají v důsledku slabosti břišní stěny, která může, ale nemusí být spojena se zvýšeným nitrobřišním tlakem nebo může být způsobena technickým selháním při vytváření stomie.
V důsledku toho jsou hlavními rizikovými faktory vzniku parastomální kýly:
- Vysoký věk
- Obezita
- Malnutrice
- Užívání steroidů nebo jiný imunodeficit
- Kouření a/nebo CHOPN
- Infekce rány
Diagnóza se stanoví na základě klinické anamnézy a fyzikálního vyšetření . Nejčastějšími stížnostmi jsou nepohodlí a obtíže při adaptaci stomických pomůcek. Při fyzikálním vyšetření se pod kůží vedle stomie objeví vyboulenina, která se zvětšuje při Valsalvově manévru a může být zcela nebo částečně redukovatelná. U obézních pacientů může být diagnostika parastomální hernie na základě fyzikálního vyšetření obtížná. V těchto případech, kdy jsou přítomny stížnosti, může být pro diagnostiku užitečné CT nebo ultrazvukové vyšetření. Tato vyšetření jsou navíc užitečná při hodnocení velikosti kýly i jejího obsahu.
V průběhu let bylo vytvořeno několik klasifikací, až v roce 2014 Evropská společnost pro kýly vytvořila konsenzuální klasifikaci, aby se kromě usnadnění sběru dat zlepšila možnost porovnávat různé studie a jejich výsledky.
Klasifikace dělí kýly na čtyři typy a rozlišuje mezi primárními a recidivujícími kýlami. Kýly jsou hodnoceny podle velikosti ( ≤ nebo > 5 cm) a přítomnosti či nepřítomnosti incizní kýly (cIH).
- Typ I: PH ≤ 5 cm bez cIH.
- Typ II: PH ≤5 cm s cIH.
- Typ III: PH >5 cm bez cIH.
- Typ IV: PH >5 cm s cIH.
- P: primární PH.
- R: recidiva po předchozí léčbě PH.
Neexistuje shoda ohledně načasování elektivní chirurgické léčby parastomálních hernií. Léčba by měla být přizpůsobena podle symptomů a obtíží pacienta a měla by zohledňovat jeho komorbidity, kvalitu života a klinický stav, jakož i riziko spojené s vyčkáváním. Hlavními příznaky vedoucími k operaci jsou nepohodlí, bolest, střevní obstrukce a/nebo zaškrcení a obtíže při správné fixaci stomických pomůcek, které vedou k peristomální dermatitidě a tělesné deformaci. Existují některá klinická opatření, která lze přijmout k minimalizaci příznaků, jako je používání podpůrných oděvů, snížení hmotnosti a sledování stomickými sestrami.
Bylo navrženo mnoho technik, od Sugarbakerovy až po repozici kolostomie, otevřenou vs laparoskopickou, biologickou nebo syntetickou síťku vs bez síťky. Jednou z nejčastěji používaných technik je Sugarbakerova technika, která spočívá v aplikaci intraperitoneální síťky kryjící stomii.
Existují některá intra- a pooperační opatření, která mohou pomoci zabránit vzniku parastomální hernie, jako např:
- Správné polohování, umístění otvoru přes přímý sval
- Vyloučení nadměrného otevření fascie (co nejmenší, pokud to neohrozí perfuzi stomie)
- Nosit podpůrný oděv (pás nebo spodní prádlo)
- Vyhýbat se zvedání těžkých předmětů a námaze
- Vyhýbat se nadváze a pokud možno udržovat normální index tělesné hmotnosti – nadváha může břišní svaly dodatečně zatěžovat.