Kalcifylaxe

Co je kalcifylaxe?

Kalcifylaxe je stav charakterizovaný nekrózou (buněčnou smrtí) kůže a tukové tkáně. Vyskytuje se především u pacientů v konečném stadiu onemocnění ledvin. Někdy se také nazývá kalcifikovaná uremická arteriolopatie nebo kalcifikovaná vaskulopatie.

V roce 1981 bylo ve světové literatuře popsáno přibližně 50 případů kalcifylaxe. Dnes se incidence odhaduje na 1 % ročně u pacientů podstupujících renální dialýzu. Úmrtnost je extrémně vysoká, až 80 %, často během několika měsíců od vzniku. Primární příčinou úmrtí je sekundární infekce vředů a sepse.

Kalcifylaxe se také nazývá kalcifikovaná uremická arteriolopatie nebo kalcifikovaná vaskulopatie.

Kdo onemocní kalcifylaxí?

Většina pacientů s kalcifylaxí má chronické onemocnění ledvin. Mezi další stavy spojené se zrychleným ukládáním vápníku v měkkých tkáních a s rizikem kalcifylaxe patří:

Obezita
Diabetes
Kavkazská rasa
Ženské pohlaví
Hypoalbuminemie
Warfarin (antikoagulans).

Jaká je příčina kalcifylaxe

Příčina kalcifylaxe není správně objasněna. Primární příčinou je okluze drobných cév v kůži trombem (krevní sraženinou), která vede k šířící se ischemii a nekróze kůže. Předpokládá se, že sraženiny vznikají v důsledku kalcifikace ve stěnách cév.

Při chronickém selhání ledvin je často spojena se stavem známým jako sekundární hyperparatyreóza. Poškozené ledviny nevylučují správně fosfáty, což vede k hromadění fosfátů v krvi, které se spojují s vápníkem. Hladina vitaminu D je snížena v důsledku selhání ledvin a sníženého vstřebávání střevem. Kosti se stávají odolnými vůči parathormonu. Příštítná tělíska se proto zvětšují a produkují více hormonu a množství vápníku cirkulujícího v krvi.

Kalcifylaxe se může vyskytnout u osob s vysokou nebo normální hladinou vápníku a fosfátů v séru, s náhradou vitaminu D nebo bez ní, u dialyzovaných pacientů a méně často u těch, kteří ještě nezačali s dialýzou, nebo u těch, kterým byla transplantována ledvina. Častěji se vyskytuje u žen než u mužů, u obézních pacientů ve srovnání s pacienty s normální hmotností a u pacientů, kteří užívali kortikosteroidy nebo jiné imunosupresivní léky.

Kalcifylaxe se může vyskytnout i u pacientů s normální funkcí ledvin, a to za přítomnosti stavů hyperkoagulace. Ty mohou zahrnovat onemocnění jater, diabetes a léčbu warfarinem. Byly popsány vysoké hladiny matrixových metaloproteináz a jedna z teorií předpokládá, že chemicky změněný protein elastin umožňuje ukládání vápníku na malých cévách.

Jaké jsou klinické příznaky kalcifylaxe?

Kalcifylaxe začíná jako povrchové purpurově zbarvené skvrny na kůži (retiformní purpura), poté dochází ke krvácení v postižené oblasti. Mohou se objevit puchýře naplněné krví. Uprostřed hvězdicovitých (hvězdicovitých) fialových lézí kůže zčerná. Kožní buňky odumírají z důvodu nedostatečného prokrvení (suchá gangréna). To způsobuje hluboké a často rozsáhlé vředy. Chirurgický zákrok může ulcerace zhoršit.

Pacienti s kalcifylaxí obvykle pociťují silnou bolest, pálení a někdy i svědění v místech lézí.

Kalcifylaxe se nejčastěji vyskytuje na dolních končetinách, zejména v tukových oblastech. Léze na trupu, břiše, hýždích nebo stehnech se zdají být nebezpečnější než léze na dolních končetinách a chodidlech (kde je jednou z příčin syndromu modrých prstů).

Jaké jsou komplikace kalcifylaxe?

Kalcifylaxe může vést k:

Chronické a rozsáhlé ulceraci
Druhotné infekci se sepsí
Smrti.

Jak se kalcifylaxe diagnostikuje?

K diagnostice kalcifylaxe může být nutná hluboká klínovitá kožní biopsie, protože podobný vzhled lze pozorovat i u jiných stavů, jako je nekrotizující fasciitida, kryoglobulinémie, antifosfolipidový syndrom, kumarinová nekróza a vaskulitida. Může být nutné provést vícečetné biopsie s rizikem propagace kalcifylaxe. Patolog hledá vápník uložený v zjizvených a zablokovaných cévách v podkoží. Perokrinní ukládání vápníku může být zaznamenáno při absenci vaskulární kalcifikace, ale může být nenápadné. Může být také přítomen zánět tuku (panikulitida).

Rentgenové snímky postižené končetiny mohou prokázat vaskulární kalcifikaci uvnitř kůže; ta však může být pozorována i u zdravých pacientů s onemocněním ledvin, kteří nejsou postiženi kalcifylaxí.

Scintigrafie kostí pomocí bisfosfonátů technecia Tc 99m u pacientů s kalcifylaxí vykazuje zvýšené vychytávání radiotraceru v měkkých tkáních v celém těle a je specificky zvýšené v indurátních placích postižených kalcifylaxí (ale chybí ve vředech v důsledku sníženého průtoku krve v místech nekrózy tkání).

Jaká je léčba kalcifylaxe?

Nejlepší léčba kalcifylaxe zatím není jasná. Pokud je spojena s warfarinem, mělo by být antikoagulans nahrazeno např. heparinem.

Počátečním krokem je normalizace hladiny vápníku a fosfátových produktů a kontrola hyperfosfatemie spojené se selháním ledvin. Dieta s omezením vápníku a fosfátů a dialýza s nižší koncentrací vápníku v dialyzátu je důležitým počátečním postupem při kalcifylaxi spojené se selháním ledvin.

U pacientů s výrazně zvýšenou hladinou parathormonu, kterou nelze medikamentózně kontrolovat, se předpokládá, že chirurgické odstranění příštítných tělísek (parathyreoidektomie) snižuje bolest a podporuje hojení ran, zejména v časném stadiu vývoje rány. Paratyreoidektomie by neměla být prováděna při kalcifylaxi v nepřítomnosti hyperparatyreózy, protože může vést k nízkým hladinám vápníku v krvi a onemocnění kostí. Ke snížení sekundární hyperparatyreózy lze použít také tablety cinakalcetu.

Někteří pacienti mohou být také léčeni antikoagulancii ke snížení sklonu k tvorbě krevních sraženin, ale ty nejsou vždy vhodné nebo užitečné. Warfarin lze v některých případech nahradit heparinem.

Důkladná péče o rány je nezbytná.

Udržujte rány čisté.
Chirurgicky odstraňte nebo odstraňte nekrotickou tkáň (zejména je-li vlhká) – někdy to znamená nutnost amputace končetiny.
Při klinické infekci jsou indikována systémová antibiotika.

K odstranění vápníku se úspěšně používají také intravenózní infuze thiosíranu sodného, antioxidantu a chelátoru. K hojení dochází pomalu v průběhu týdnů až měsíců. Přínos thiosulfátu sodného lze sledovat pomocí kostních skenů s techneciem Tc 99m, které ukazují snížení vychytávání radiotraceru v postižených oblastech.

Bisfosfonát etidronát je podle zpráv přínosný, ale bisfosfonáty nemusí být vhodné pro pacienty na hemodialýze.

Inhibitory matrixových metaloproteináz, jako je doxycyklin, údajně zabraňují vzniku nových lézí.

Jak lze kalcifylaxi předcházet?

Není známo, jak kalcifylaxi předcházet. Pacienti s chronickým selháním ledvin však mají být v péči nefrologa, který může sledovat a léčit sekundární hyperparatyreózu, která je u některých pacientů identifikovatelnou příčinou kalcifylaxe.

Jaké jsou vyhlídky kalcifylaxe?

Uvádí se, že mortalita pacientů s kalcifylaxí spojenou s chronickým onemocněním ledvin je 60-80 %. Smrt je obvykle způsobena infekcí.

Úmrtí je méně pravděpodobné, pokud je příčinou kalcifylaxe warfarin, přičemž se uvádí, že 15 z 18 pacientů se plně uzdravilo