Jogurt při zánětu pochvy

Jogurt při zánětu pochvy

Říjen 2001; Ročník 4; 109-112

Od Nassima Assefiho, MD

Zánět pochvy je jedním z nejčastějších důvodů, proč žena navštíví gynekologa, a podle odhadů je příčinou 10 milionů návštěv pacientek ročně.1 Bakteriální vaginóza (BV) a kvasinkové infekce jsou hlavní etiologií vaginitidy u žen v reprodukčním věku a tvoří přibližně 50 %, respektive 25 % případů.2 Vzhledem k dostupnosti volně prodejných lokálních antimykotik a rostoucímu arzenálu alternativní medicíny se mnoho žen pokouší o samoléčbu vaginálních symptomů před konzultací s lékařem.

Jogurt je jedním z nejlevnějších a nejstarších známých léků na vaginální zánět bez lékařského předpisu, který poprvé propagoval nositel Nobelovy ceny Elie Metchnikoff v roce 1908.3 Zatímco zdravotníci v průběhu minulého století váhali ohledně hodnoty terapie vaginálního zánětu pomocí Lactobacillus dodávaných v jogurtu, pacientky nadále používaly jogurt (jak perorálně požitý, tak ve formě výplachů) k léčbě svých vaginálních symptomů. Lepší pochopení vaginální fyziologie a patogenů podporuje biologickou věrohodnost použití exogenních laktobacilů z jogurtu k obnovení vaginálního zdraví; omezené studie in vitro a klinické studie však zatím nezahřály vlažné nadšení konvenčních lékařů pro tuto běžnou alternativní praxi.

Patofyziologie

Estrogenovanou pochvu si lze představit jako pevnost tvrdě střeženou laktobacily, které produkují kyselinu mléčnou (k udržení nepřátelského vaginálního pH 4,0-4,5) a baktericidní metabolity, jako je peroxid vodíku (H2O2), jako zbraně proti jiným organismům. Kvasinková vaginitida vzniká při narušení poševního ekosystému a přemnožení organismů rodu Candida. BV je výsledkem množení Gardnerella vaginalis a anaerobních bakterií.

Úspěšná perorální jogurtová terapie závisí na přežití laktobacilů díky gastrointestinálnímu zpracování, protože se předpokládá, že k terapeutické vaginální kolonizaci dochází z anální migrace. Léčba vaginitidy pomocí rekolonizace Lactobacillus byla poprvé popsána v roce 1933 a nadále je důvodem pro používání jogurtu, který je přirozeným zdrojem laktobacilů, k tomuto účelu. Účinná lokální léčba jogurtem (jogurtová sprcha), vyžaduje adherenci exogenních laktobacilů k vaginálním buňkám.

Ačkoli poznatky o grampozitivních tyčinkách, které dominují flóře zdravých vagin, pocházejí již z konce 19. století,4 jednoznačné definování rodu Lactobacillus je stále náročným a namáhavým procesem. Lactobacillus acidophilus, převládající druh Lactobacillus v normální pochvě, vytváří H2O2, což koreluje se snížením BV a kvasinkové vaginitidy ve srovnání s laktobacily neprodukujícími H2O2, a také přežívá trávení. Bylo však prokázáno, že kmeny Lactobacillus z jogurtu, včetně L. acidophilus, vykazují horší adherenci k vaginálním epiteliálním buňkám než kmeny pocházející z lidské pochvy.5

Klinické studie

Bariéry pro přijetí jogurtové terapie vaginitidy odrážejí několik faktorů: snadnou dostupnost lokálních a perorálních antimikrobiálních látek (metronidazol a klindamycin pro BV a antimykotika pro kvasinkové infekce); nestejnou kvalitu jogurtových výrobků na trhu a nedostatek randomizovaných, dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií.6 Nicméně běžné užívání alternativních léků při vaginitidě (42 % pacientek s chronickou vaginitidou v jedné studii, z nichž 50 % uvedlo užívání acidofilních tablet a 21 % užívalo jogurt7), recidiva příznaků (zejména BV) navzdory antimikrobiální léčbě2 a důraz na vyhýbání se lékům během těhotenství8 vyvolaly v lékařské komunitě zájem o možnost náhrady laktobacilů dodáváním jogurtu při vaginitidě.

Literární rešerše v databázích Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase a Alternative Medicine Alert Index s použitím klíčových slov „yogurt“, „yougurt“, „yoghurt“ a „vaginitis“ odhalila čtyři relevantní studie.

V otevřené, sedmidenní studii Neriho a jeho kolegů bylo 64 těhotných žen s BV randomizováno na dvakrát denně podávané jogurtové výplachy nebo tampony s kyselinou octovou.9 Dvacet žen odmítajících léčbu sloužilo jako kontrolní skupina. Jogurtové výplachy byly vyrobeny přidáním malého množství vody do 10-15 ml komerčně dostupného jogurtu (kultury přidané po pasterizaci obsahovaly více než 108 kolonie tvořících jednotek (CFU)/ml L. acidophilus) a zavedením stříkačky se zkapalněným jogurtem 4-6 cm do pochvy. Účinek léčby byl hodnocen čtyři a osm týdnů po jejím ukončení; vyléčení BV bylo definováno absencí Amselových kritérií (zapáchající výtok, pH > 4,5, pozitivní aminový test a stopové buňky na mokré montáži).10 Dva měsíce po léčbě bylo bez BV 88 % žen používajících jogurtové výplachy oproti 38 % žen používajících tampony s kyselinou octovou a 5 % žen bez léčby (P < 0,05 mezi všemi skupinami).

Mezi silné stránky studie patří použití klinických i laboratorních výsledků pro eradikaci BV a relativně dlouhá doba sledování. Mezi slabé stránky patří výběr nerandomizovaných pacientů jako kontrolní skupiny bez léčby/přirozené anamnézy a také absence větve s pasterizovaným/nelaktobacilovým jogurtem, která by prokázala, že Lactobacillus byl účinnou složkou terapie.

Menší, nekontrolovaná japonská studie vaginálně podávaného jogurtu pro ženy s BV prokázala klinickou a laboratorní eradikaci BV u 55 % případů po třech dnech sprchování.11

Hilton a spolupracovníci provedli zkříženou studii jogurtu s obsahem Lactobacillus acidophilus (8 uncí denně) oproti stravě bez jogurtu u žen s recidivující kandidovou vaginitidou.12 Infekce byly definovány jako klinické vaginální potíže s grampozitivním barvením na poupata kvasinek, pseudohyfy, kyselé vaginální pH a pozitivní kultivace na druh Candida; kolonizace byla pozitivní vaginální kultivace bez klinických známek vaginitidy.

Z 21 způsobilých pacientek dodrželo protokol pouze 13 (osm pacientek původně zařazených do jogurtové větve odmítlo po šesti měsících vstoupit do kontrolní fáze z důvodu subjektivního a klinicky potvrzeného zlepšení). Výsledná jednoramenná studie sledovala 13 pacientek s kultivačně ověřenou kandidovou vaginitidou po dobu jednoho roku: šest měsíců s požitím jogurtu a šest měsíců bez něj. U těch, které konzumovaly jogurt, byl pozorován významný, trojnásobný pokles počtu kandidových infekcí, což bylo potvrzeno podobným poklesem vaginální kolonizace. Pacienti ani kliničtí tazatelé nebyli zaslepeni, pokud jde o přiřazení léčby, ačkoli výsledky kultivace byly hlášeny techniky, kteří byli zaslepeni, pokud jde o identitu.

Nakonec Shalevova skupina ve zkřížené studii zkoumala četnost vaginitid u žen s kvasinkovými infekcemi, BV nebo obojím, které byly randomizovány ke konzumaci zhruba 8 uncí jogurtu denně buď s živými kulturami Lactobacillus (nejméně 108 CFU/ml L. acidophilus), nebo bez nich.13 Pacientky byly nejméně v měsíčních intervalech vyšetřovány poskytovateli zaslepenými vůči typu požitého jogurtu. Kandidová vaginitida byla definována stejně jako v Hiltonově studii; BV byla definována podle Amselových kritérií.

Po dvou měsících nebyl zjištěn významný rozdíl mezi kandidovou vaginitidou nebo kolonizací v obou skupinách, ale epizod BV významně ubylo (přibližně o 50 %) u těch, které konzumovaly jogurt obsahující laktobacily. Ze 46 pacientek randomizovaných do každé z obou skupin však pouze sedm dokončilo celý protokol a rozdíl v počtu pozorovaných infekcí BV mezi oběma skupinami se s časem snižoval.

Nežádoucí účinky, alergie a lékové interakce

Dosud nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky po požití nebo vaginálním výplachu jogurtem.14

Ačkoli bylo hlášeno několik případů laktobacilémie u těžce imunosuprimovaných jedinců, všechny případy reagovaly na standardní antibiotickou léčbu.6 Douching, zejména vysokotlaký douching, může potenciálně způsobit pánevní zánětlivé onemocnění, mimoděložní těhotenství a peritonitidu.15 Jogurt s obsahem Lactobacillus acidophilus by se měl užívat 2-3 hodiny po dávce antibiotik, aby se zabránilo úhynu bakterií. Účinnost laktobacilů se také snižuje v přítomnosti alkoholu.15 A konečně jogurt, který obsahuje mléko nebo mléčné výrobky přidané po fermentaci (jako je mnoho jogurtových výrobků dostupných ve Spojených státech), může u jedinců s intolerancí laktózy vyvolat gastrointestinální poruchy.16

Dávkování a složení

Podávání laktobacilů jogurtem je problematické z několika důvodů. Jogurt je potravina, jejíž složení není nijak regulováno a není ani zcela objasněno. Ačkoli jogurt musí obsahovat Lactobacillus bulgaricus a Streptococcus thermophilus, aby mohl být prodáván,17 může obsahovat živé bakteriální kultury (které mohou, ale nemusí obsahovat L. acidophilus, navzdory reklamám), být pasterizovaný nebo mít několik přidaných kultur po pasterizaci (nejčastější scénář u dnes komerčně dostupných jogurtů). Navíc tvrzení výrobců mléčných výrobků o přítomnosti určitých druhů laktobacilů nejsou vždy pravdivá, pokud jsou podrobena mikrobiologickému testování.18

Jogurt s největším terapeutickým potenciálem pro léčbu vaginitidy by měl po pasterizaci obsahovat přidané kultury laktobacilů produkujících H2O2, nejlépe L. acidophilus. U osob s intolerancí laktózy minimalizují gastrointestinální příznaky jogurtové výrobky, které jsou méně zpracované a obsahují H2O2-produkující laktobacily, jako je bulharský jogurt a kefír. Není známo, i když je to biologicky nepravděpodobné, zda obsah tuku v jogurtu významně ovlivňuje kolonizaci laktobacily.

Vysoká míra vysazení ve výše uvedených studiích, neochota pacientek aplikovat neuspořádanou lokální jogurtovou terapii na oblast genitálií, studie in vitro naznačující sníženou adherenci laktobacilů odvozených z jogurtu k vaginálním buňkám a potenciální nebezpečí a lékařská zaujatost spojená se sprchováním naznačují, že optimálním způsobem podání je každodenní perorální požití jogurtu. Ačkoli existuje málo vysoce kvalitních studií, které by naznačovaly standardizované dávkování a délku léčby, konzumace 8 oz jogurtu denně po dobu jednoho týdne u akutní vaginitidy (a jednoho měsíce u chronické vaginitidy) vymýtí BV nebo kandidové symptomy u těch žen, pro které bude jogurtová terapie účinná.

Závěr

Dvě studie jogurtového výplachu a jedna studie perorálního požití jogurtu naznačují klinický přínos pro BV.

Orální požití jogurtu může zlepšit kandidové infekce i bakteriální vaginózu a nese s sebou velmi malé riziko. Nedostatek studií srovnávajících léčbu jogurtem s běžnou léčbou, rozpory v kvalitě výrobku, nedostatek vysoce kvalitních studií, na jejichž základě by bylo možné stanovit standardizované dávkování a délku léčby, a skutečnost, že značná část žen s vaginitidou si sama chybně diagnostikuje kandidu nebo BV, i když má místo toho kapavku, chlamydie a trichomonády, však omezují jeho všeobecné doporučení.

Doporučení

Pacientkám s potvrzenou diagnózou kvasinkové vaginitidy nebo bakteriální vaginózy může být prospěšné denní požití 8 oz jogurtu s živými laktobacily produkujícími H2O2 k léčbě jejich současných a chronických vaginálních symptomů; jogurtová sprcha je pravděpodobně také prospěšná, ale je doprovázena potenciálně většími riziky.

Dr. Assefi působí jako attending (klinický učitel) na katedrách medicíny a porodnictví/gynekologie, Complementary and Alternative Medicine Liaison, School of Medicine, University of Washington v Seattlu.

1. Kent HL. Epidemiologie vaginitidy. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168-1176.

2. Srov. Sobel JD. Přehled vaginitidy. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

3. Metchnikoff E. The Prolongation of Life: Optimistické studie. New York: G.P. Putnam; 1908:161-183.

4. Doderlein A. Die scheidensekretuntersuchugen. Zentralbl Gynakol 1894;18:10-14.

5. Zentralbl Gynakol 1894. Wood JR, et al. In vitro adherence Lactobacillus species k vaginálním epiteliálním buňkám. Am J Obstet Gynecol 1985;153:740-743.

6. Které z bakteriologických studií byly provedeny? Elmer GW. Probiotika: „Živá léčiva“. Am J Health Syst Pharm 2001;58:1101-1109.

7. Nyirjesy P, et al. Over-the-counter and alternative medicines in the treatment of chronic vaginal symptoms. Obstet Gynecol 1997;90:50-53.

8. Srov. Neri A, et al. Bacterial vaginosis: Léky versus alternativní léčba. Obstet Gynecol Survey 1994;49:809-813.

9. Obstet Gynecol Survey 1994;49:809-813. Neri A, et al. Bakteriální vaginóza v těhotenství léčená jogurtem. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:17-19.

10. Amsel R, et al. Nespecifická vaginitida. Diagnostická kritéria a mikrobiální a epidemiologické souvislosti. Am J Med 1983;74:14-22.

11. Chimura T, et al. Ekologická léčba bakteriální vaginózy . Jpn J Antibiot 1995;48:432-436.

12. Hilton E, et al. Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as profylaxis for candidal vaginitis. Ann Intern Med 1992;116:353-357.

13. Shalev E, et al. Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus compared with pasteurized yogurt as profylaxis for recurrent candidal vaginitis and bacterial vaginosis. Arch Fam Med 1996;5:593-596.

14. Udani J. Lactobacillus acidophilus k prevenci cestovatelského průjmu. Altern Med Alert 1999;2:53-55.

15. Rosenberg MJ, et al. Vaginální výplachy. Kdo a proč? J Repro Med 1991;36:753-758.

16. Grand RJ, et al. laktózová intolerance. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

17. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv HHS. Code of Federal Regulations: Zákoník federálních předpisů. Office of the Federal Register National Archives and Records Administration. 1991. 21CFR, 131.200 (jogurt).

18. Hughes VL, Hillier SL. Mikrobiologické vlastnosti produktů Lactobacillus používaných ke kolonizaci pochvy. Obstet Gynecol 1990;75:244-248.