Jak zvládnout toxicitu beta-blokátorů na pohotovosti

• Sinusová bradykardie s frekvencí asi 45/min, prodloužený PR interval 240 ms svědčící o AV bloku prvního stupně

• Toxicita beta-blokátorů
• Toxicita blokátorů kalciového kanálu
• Inferiorní infarkt
• Lymeská borelióza
• Hypothyreóza
• Hyperkalémie

Beta-adrenergní receptory usnadňují vstup vápníku do srdečních myocytů aktivací cyklického AMP, který následně usnadňuje otevření vápníkových kanálů typu L. Toxicita beta-adrenergních receptorů se projevuje i v srdečních myocytech. Vápník je nezbytný pro srdeční kontraktilitu, tvorbu akčních potenciálů a různé další buněčné procesy.

Beta-blokátory působí tak, že inhibují otevírání vápníkových kanálů typu L. Vápník se uvolňuje, a tím se snižuje jeho hladina. Blokátory vápníkových kanálů (CCB) působí podobným způsobem, udržují kanál v uzavřeném stavu a vedou k podobnému klinickému obrazu.

Beta-blokátory mají jak chronotropní (srdeční frekvence), tak inotropní (kontraktilita) účinky. Ve velkých nebo nadměrných dávkách to vede ke klasickým nálezům bradykardie a hypotenze, poruchám vedení a může to vést až ke kardiogennímu šoku.1) Kromě toho neselektivní beta-blokátory, jako je propranolol a sotalol, ovlivňují také B2 receptory, což může vést k bronchospazmu, snížení glukoneogeneze/glykogenolýzy a zvýšení lipolýzy, což vede k hypoglykémii. Zatímco B1-selektivní látky, jako je metoprolol, nemají v terapeutických dávkách tendenci mít tyto B2 účinky, v nadměrných dávkách ztrácejí svou selektivitu, což vede k účinkům podobným neselektivním látkám (2)

Vzhledem ke stavu kardiovaskulární kompromitace a hypoperfuze koncových orgánů jsou časté také změny duševního stavu, které mohou zahrnovat delirium, únavu nebo kóma. Zprávy zahrnují také záchvaty, konkrétně způsobené propranololem.(2)

Oba beta-blokátory a CCB vyvolávají velmi podobný klinický obraz. Toxicita blokátorů kalciových kanálů může také vést k hypotenzi, bradykardii, poruchám vedení, změně mentálního stavu a kardiogennímu šoku. Jedním z klíčových rozdílů však je, že betablokátory obecně predisponují k hypoglykémii, zatímco CCB obecně predisponují k hyperglykémii. Blokátory kalciových kanálů inhibují vápníkem zprostředkované uvolňování inzulinu buňkami beta ostrůvků pankreatu. V době stresu se myocyty více spoléhají na metabolismus sacharidů, a i když může být produkce glukózy zvýšená, nemusí být dostatek inzulinu k využití vyrobené glukózy. To může vyústit v hyperglykémii, acidózu a nedostatek inzulínu ve stavu připomínajícím DKA (2)

Pro více informací o toxicitě CCB se podívejte na tento případový příspěvek o otravě antagonisty kalciových kanálů: Hypotenze a bradykardie u otráveného pacienta: Antagonisté kalciového kanálu

• Počáteční resuscitace by se měla zaměřit na ABC. Pacienti mohou mít těžce zhoršený mentální stav a mohou potřebovat intubaci k ochraně dýchacích cest.
• 1-2 l tekutinový bolus a atropin jsou vhodná počáteční resuscitační opatření, která však mohou často selhat. Pacienti jsou často euvolemičtí a šok je obvykle způsoben přímou srdeční toxicitou. Další opatření by se tedy měla zaměřit na zlepšení bradykardie a kontraktility myokardu. 3)
• Toxikace beta-blokátory, jako je propranolol nebo labetalol, může vést k antagonismu sodíkového kanálu, což má za následek rozšíření QRS na EKG. Zvažte bikarbonát sodný, 1-2 mEq/kg bolusu při QRS>120 ms. (1,3)
• Včasný kontakt s toxikologickým centrem je nezbytný.

• Dekontaminace GI by měla být zvážena u všech pacientů, kteří se dostaví do 1-2 hodin po požití, pokud jsou klinicky stabilní a jsou chráněny jejich dýchací cesty.
• U betablokátorů s formami s prodlouženým uvolňováním může být nástup toxicity delší než 12 hodin po požití. Dekontaminace trávicího traktu tak může být prospěšná i po počátečním 1-2hodinovém okně.1
• U přípravků s okamžitým uvolňováním lze podat jednorázovou dávku aktivního uhlí do 1-2 hodin po požití a u přípravků s prodlouženým uvolňováním lze zvážit výplach celého střeva před nástupem příznaků. Jakmile dojde k bradykardii a hypotenzi, může dojít ke snížení funkce trávicího traktu a k ileu a je třeba se vyhnout výplachu celého střeva. 3)

• Glukagon
  • Má pozitivní chronotropní i inotropní účinky na srdce a umožňuje produkci cAMP potřebnou v přítomnosti beta blokády
  • Iniciační dávka je při 50-150 mikrogramech/kg, asi 3-10 mg u 70 kg jedince. Účinky na srdeční frekvenci a krevní tlak se mohou projevit během několika minut, ale mohou vyžadovat opakované bolusy. Maximální dávka není stanovena a na základě účinného bolusu může být zahájeno kapání, protože účinek je sice rychlý, ale také krátkodobý.1
  • Nausea a zvracení jsou časté a souvisejí s dávkou. Současně by měla být podávána antiemetika, zejména k prevenci aspirace. Může se také objevit přechodná hyperglykémie, která zřídka vyžaduje intervenci.

• Kalcium
  • Může být použito jak při toxicitě beta-blokátorů, tak při toxicitě CCB, ale důkazy (i když omezené) jsou podstatnější pro jeho použití při toxicitě CCB.(1)
  • Může být podáván ve formě glukonátu vápenatého nebo chloridu vápenatého, avšak chlorid vápenatý obsahuje více mEq vápníku na dávku.
  • K tomu, aby se dostavil účinek, je zapotřebí velkých dávek vápníku
  • Počáteční dávka může být 0,6 ml/kg bolusu 10% glukonátu vápenatého nebo 0,5 ml/kg glukonátu vápenatého.2 ml/kg 10% chloridu vápenatého.1
  • Pokud se projeví účinek na TK, lze zahájit kapání 0,6-1,5 ml/kg/hod glukonátu vápenatého nebo 0,2-0,5 ml/kg/hod chloridu vápenatého.1
  • Cílovou hodnotou ionizovaného vápníku v séru je dvojnásobek normální hladiny.

• Vysoké dávky inzulínu
  • Přestože přesný mechanismus působení inzulínu při toxicitě beta-blokátorů není jasný, víme, že inzulín poskytuje metabolickou podporu srdci ve stavu sacharidového metabolismu během stresu/toxicity. Poskytuje metabolický substrát pro srdeční buňky a zlepšuje funkci, aniž by zvyšoval srdeční práci. To je v kontrastu s glukagonem, kalciem nebo adrenalinem, které zlepšují kontraktilitu, ale také zvyšují metabolismus mastných kyselin a zvyšují srdeční zátěž.1
  • Ačkoli neexistují žádné randomizované, kontrolované studie, četné případy uvádějí významné zlepšení srdeční frekvence a krevního tlaku pomocí vysokých dávek inzulinu po jednorázovém i vícedávkovém požití betablokátorů a CCB.(4,5,6)
  • Může být podán úvodní bolus 1 U/kg spolu s 25 g dextrózy (není nutné, pokud je hladina cukru v krvi vyšší než 400 mg/dl)
  • Poté by mělo být zahájeno kapání inzulinu při 0. dávce.5 U/kg/hod s infuzí dextrózy 0,5 g/kg/hod, přičemž cílem je euglykémie definovaná jako hladina cukru v krvi 100-250 mg/dl; je nutné časté monitorování glykémie u lůžka pacienta.
  • Pro podávání dextrózy použijte centrální linku, abyste zajistili koncentrovanější roztoky a zabránili přetížení tekutinami.
  • Monitorování draslíku

• Katecholaminy
  • Neexistuje žádný osvědčený beta adrenergní agonista, který by byl lepší než ostatní, a všechny byly použity při předávkování beta blokátory.
  • S ohledem na farmakologii by však norepinefrin a adrenalin mohly být považovány za látky první volby, protože mají vlastnosti alfa i beta agonistů a mohou zlepšit kontraktilitu i periferní cévní rezistenci.(1)

• Terapie intravaskulárními emulzemi
  • Teoreticky mohou intravaskulární lipidy zachytit volné plazmatické léky, což vede ke snížení plazmatické koncentrace léků.
  • V některých případech byla zaznamenána pozitivní odpověď do jedné hodiny po podání,(6,7) a terapie může být zvážena jako doplněk, pokud hypotenze nereaguje na jiné terapie.(3)
  • Počáteční dávka může být nasycovací dávka 1,5 ml/kg 20% lipidové emulze, následovaná kapáním 0,25-0,5 ml/kg/min.

• Hemodialýza
  • Většina beta-blokátorů je lipofilní, vysoce vázaná na bílkoviny, podléhá především jaternímu metabolismu a nebude účinně dialyzována.(1)
  • Výjimkou jsou atenolol, nadolol a sotalol, které jsou z méně než 25 % vázány na bílkoviny a podléhají renálnímu metabolismu. Dialýza může být v těchto případech prospěšná.

• Kardiostimulace
  • Při selhání dalších opatření může být nutná transkutánní nebo transvenózní kardiostimulace.
  • Až při transvenózní kardiostimulaci nemusí dojít k významnému zlepšení krevního tlaku, protože myokardu chybí intracelulární kalcium potřebné k udržení kontraktility; to platí zejména při toxicitě CCB. Optimální rychlost stimulace je 50-60/min, nižší než obvykle, aby myocyty měly dostatek času na tvorbu intracelulárního vápníku během diastoly(1)

• U refrakterních případů lze zvážit extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO)

• Zkrátka váš pacient může vyžadovat více než jeden prostředek k dosažení hemodynamické stability.
• Konečná dispozice závisí na hemodynamickém stavu pacienta, nicméně všichni pacienti by měli být přijati k další léčbě/pozorování po dobu nejméně 24 hodin. To by mělo být v prostředí s pečlivým kardiologickým monitorováním a kapacitou pro rychlou léčbu hemodynamického kompromisu.

Následující dvě záložky mění obsah níže.

• Bio
• Nejnovější příspěvky