Dobrou zprávou je, že naprostá většina těchto poranění periferního trojklanného nervu podléhá spontánní regeneraci. Některá poranění však mohou být trvalá s různým stupněm smyslového postižení od mírného znecitlivění (hypoestezie) až po úplnou anestezii. U některých pacientů se kromě smyslového deficitu může dokonce objevit pálivá bolest zvaná dysestezie.
Cílem mikrochirurgické operace trojklanného nervu je obnovit kontinuitu nervu odstraněním všech překážek, jako jsou jizvy nebo cizí úlomky, a vytvořit kontinuitu nervu. Tento příspěvek se bude zabývat mechanismy poškození trojklanného nervu ve stomatologii, klinickým neurosenzorickým testováním, indikacemi k operaci a odesláním k mikrochirurgovi, jakož i chirurgickými postupy, které zahrnují pomocné materiály pro zlepšení regenerace a zlepšení aktivit denního života našich pacientů.
Mechanismy poranění trojklanného nervu ve stomatologii
Mezi nejčastější zákroky spojené s poraněním trojklanného nervu ve stomatologické praxi patří odstranění impaktovaných třetích molárů a umístění endoskopických zubních implantátů (obrázek 1). Mezi další příčiny mohou patřit endodontické zákroky a dokonce i podání lokální anestezie. Mezi další méně časté chirurgické zákroky patří ortognátní chirurgie s osteotomií, trauma obličeje a léčba maxilofaciální patologie.
V naší praxi mezi tři nejčastěji pozorované etiologie poranění trojklanného nervu patří zubní extrakce, zavádění implantátů a endodontické zákroky, při nichž dochází k vytlačení endodontického materiálu do kanálu dolního alveolárního nervu (obr. 2).
Obrázek 2. Endodontické materiály vytlačené do IAN, jako je tato pasta, představují jednu ze tří nejčastěji pozorovaných etiologií poranění trojklanného nervu.
 |
 |
|
Obrázek 3. Příprava nervu na neurorhafii začíná přípravou proximálních a distálních segmentů nervu zpět na zdravou nervovou tkáň, která je zaznamenána axoplazmatickým vyklenutím, bodovým krvácením a absencí fibrózy |
Obrázek 4. Příprava nervu na neurorhafii. Alogenní nervový štěp lze použít k rekonstrukci defektů, pokud není možné provést beznapěťovou reparaci. |
Dočasné nebo trvalé poruchy senzorického nervu spojené s odstraněním impaktovaných třetích molárů včetně chirurgické exodoncie jsou důsledkem poranění lingválního a/nebo dolního alveolárního nervu. V některých případech vedou techniky zachování zubní jamky s použitím alogenních kostních štěpů k posunu kosti do nervového kanálu, což může rovněž způsobit poranění nervu.
Zubní lékaři musí během procesu informovaného souhlasu diskutovat o možnosti těchto typů poranění a diskusi odpovídajícím způsobem zdokumentovat. Jakmile jsou tato poranění identifikována, je třeba je pravidelně sledovat pomocí sériového testování nervů a dokumentovat případné senzorické změny. Neurosenzorické testování a indikace k mikrochirurgickému zákroku na trojklanném nervu budou diskutovány později v tomto článku.
Poranění dolního alveolárního nervu (IAN) při odstranění impaktovaného třetího moláru negativně souvisí s několika faktory včetně vyššího věku pacienta, hloubky impaktu, vývoje kořenové struktury, úhlu impaktovaného zubu a umístění kořenového apexu vzhledem k IAN. Při výskytu poranění nervu hraje roli také zkušenost operatéra. Příliš horlivé používání rotačních nástrojů pro odstranění kosti a řezání zubů může vést k přímému poranění nervu.
Není neobvyklé, že někteří lékaři zvažují použití záměrné parciální odontektomie (kdy je odstraněna korunka a kořeny jsou ponechány) v těch případech, kdy je riziko poranění IAN vysoké. Tento postup má svá omezení v tom, že by neměla být zachována struktura zubu v případě přítomnosti infekce nebo patologie. Kromě toho může u pacientů dojít k sekundární infekci nebo migraci fragmentů kořenů, což si vyžádá sekundární chirurgický zákrok, který je třeba s pacientem předoperačně prodiskutovat.
Proto vyhrazuji postup záměrné parciální odontektomie pouze pro velmi vybrané pacienty a často volím odstranění komplexních třetích molárů po pokročilém zobrazování v podmínkách operačního sálu, kde lze v případě indikace provést souběžný mikrochirurgický zákrok intraoperačně.
V souvislosti s operací třetích molárů může dojít k poranění jazykového nervu, což může mít za následek kousání do jazyka, změny v řeči, jako je šišlání, a snížené vnímání chuti. Pacienti mohou také popisovat změnu chuti se zvýšenou hořkostí nebo kovovou chutí v důsledku převahy distribuce glosofaryngeálního nervu zahrnující zadní třetinu jazyka se sníženou intenzitou slaných, kyselých a sladkých chutí, které jsou zprostředkovány předními dvěma třetinami jazyka.
Pamatujte, že nerv chorda tympani, který zprostředkovává chuť v předních dvou třetinách jazyka, probíhá společně s jazykovým nervem a může být poraněn současně. Lingvální nerv není při operaci třetího moláru obvykle vizualizován a může mít různou anatomickou polohu. Anatomické studie prokázaly variabilitu umístění nervu, přičemž až u 10 % pacientů se nerv nachází nad hřebenem jazykové kosti a až u 25 % pacientů je v přímém kontaktu s jazykovou ploténkou. Tím je lingvální nerv ohrožen v závislosti na tom, zda je řez umístěn příliš daleko lingválně nebo zda je lingvální ploténka zlomena či porušena chirurgickým vrtákem nebo ručním nástrojem.
Pozoroval jsem případy, kdy je impaktovaný třetí molár orientován lingválně, čímž se eliminuje část lingvální ploténky a nerv se při extrakci ocitá v nejisté poloze, i když je nerv umístěn v rámci normálních anatomických variant. Je třeba zdůraznit, že je třeba dbát na konstrukci řezu s bukální nebo laterální orientací a rotačním instrumentáriem neporušit lingvální ploténku kosti. Použití retrakce lingválního laloku při operaci třetího moláru může být spojeno se zvýšeným výskytem dočasného poškození nervu v důsledku trakčního poranění.
Injekce lokální anestezie mohou v některých případech způsobit poranění trojklanného nervu. Většina těchto poranění naštěstí spontánně odezní, některá však mohou být trvalá. Odhaduje se, že přibližně jedna ze 100 000 injekcí má za následek neurosenzorický deficit. To znamená jedno nebo dvě poranění lokální anestetickou injekcí během kariéry aktivního zubního lékaře. Přesná etiologie tohoto poranění je nejasná s několika postulovanými mechanismy.
Přímé trauma z průniku jehly do nervu vyvolá bolestivou reakci pacienta a přiměje zubního lékaře, aby jehlu stáhl a znovu nasměroval. Injekce lokální anestezie do nervové pochvy u bdělého pacienta by byla nesnesitelně bolestivá a nepravděpodobná. Kromě toho je plocha perforace jehlou velmi malá vzhledem k průměru nervu a často neúměrná úrovni klinicky pozorovaného senzorického deficitu.
Pravděpodobnější příčinou je vznik ostnu na jehle v důsledku kontaktu s kostí při opakovaných injekcích. Pokud pak jehla pronikne do nervu, může teoreticky způsobit intraneurální hematom, který může vést k ischemii z tlaku, fibróze a nakonec k trvalému senzitivnímu deficitu. Vysvětlení různého stupně senzorického deficitu, který může vzniknout v důsledku injekčního poranění, může souviset se sníženým počtem fasciklů v nervu v místě vpichu u linguly oproti počtu fasciklů v oblasti třetího moláru.
Kromě mechanických poranění jsou všechna lokální anestetika neurotoxická a mají potenciál způsobit poranění nervu. Koncentrace lokální anestezie, přítomnost vazokonstriktoru a penetrabilita lokální látky mohou potenciálně ovlivnit riziko poranění. Někteří kliničtí lékaři se rozhodnou vyhnout použití koncentrovanějších lokálních anestetik pro blokády dolních alveolárních nervů a vyhradí je pro oblasti, kde lze provést infiltraci.
Bez ohledu na příčinu poranění nervů při injekčním podání lokálního anestetika neexistuje spolehlivý způsob, jak tomuto poranění zabránit. Správná technika zahrnuje pomalé podávání injekcí pacientům a spoléhání se na aspiraci před injekcí. Každé poranění vzniklé v důsledku injekce lokální anestezie musí být zdokumentováno a sledováno pomocí sériových vyšetření.
Pacienty lze uklidnit, že většina těchto poranění spontánně odezní. Ve vzácných případech, kdy se u pacientů objeví neuropatická bolest a dysestezie, které se centralizují, je indikována farmakologická léčba a odeslání ke specialistovi na léčbu bolesti. Mikrochirurgie trigeminálního nervu se v těchto případech neosvědčila a obecně není u pacientů s poraněním při lokální anestezii indikována.
Při zavádění zubních implantátů může dojít k poranění IAN od oblasti mentálního nervu, kde je přítomna přední smyčka, až kamkoli po trase nervu. K poranění implantátu může dojít různými mechanismy, včetně přímého mechanického stlačení implantátem, zlomeniny kortikální kosti s posunem do kanálu nebo vrtání osteotomie a krvácení v kanálu vedoucí v podstatě ke kompartment syndromu v kanálu stlačením nervu.
Důkladné předoperační plánování s vhodným zobrazením, použití počítačem vytvořených vodítek a sondování míst osteotomie k zajištění neporušené struktury kosti může tato poranění minimalizovat. Pooperační rentgenové snímky by měly být standardním postupem po zavedení implantátu. Pokud se zdá, že implantát zasahuje do nervového kanálu, měl by být buď odstraněn a nahrazen kratším implantátem, nebo odpovídajícím způsobem vytažen. V minulosti se používaly techniky lateralizace nervů umožňující umístění delších implantátů. Samotný postup však byl zodpovědný za některé trvalé senzorické deficity.
Endodontické ošetření může vést k poranění trojklanného nervu, které může být devastující. Přílišná instrumentace systému kanálků může poskytnout přímý kanál pro mechanická poranění pilníky nebo gutaperčovými materiály. Chemické poranění může být způsobeno sterilizačními roztoky včetně chlornanu sodného a cementů, které často obsahují eugenol, přičemž oba tyto roztoky jsou neurotoxické.
Přímé poranění může vzniknout také při endodontické chirurgii, jako je apikokektomie zadních zubů, kde jsou kořeny v těsné blízkosti IAN. Posun endodontického materiálu do kanálu IAN by měl být vždy považován za naléhavý případ.
Kromě senzorického deficitu se u mnoha pacientů může vyvinout neuropatická bolest, která má omezený přínos z mikrochirurgie trojklanného nervu. Tito pacienti by měli být odesláni k chirurgovi se zkušenostmi s mikrochirurgií, aby odstranil případné cizí materiály co nejdříve před vznikem neuropatické bolesti.
Klinické neurosenzorické vyšetření
Po diagnostikování neurosenzorického deficitu je indikováno neurosenzorické vyšetření, které umožní kvantifikovat stupeň senzorického postižení, sledovat případné spontánní obnovení senzorických funkcí a určit, zda je indikována mikrochirurgie trojklanného nervu. Postižená oblast se zmapuje na obličeji pacienta a zaznamená se do vhodného schématu pro reprodukovatelný záznam sériových vyšetření.
K ohraničení postižené oblasti lze použít lehký kartáček nebo sterilní jehlu. Kontralaterální neboli nepostižená strana se použije jako kontrolní a všechna měření se zaznamenají. U oboustranných poranění se jako kontrola použije nepostižená sousední oblast obličeje. K vyvolání odpovědi se použije přiměřený tlak. Penetrace kůže neposkytuje žádné další užitečné informace. U pacientů s hypoestezií nebo necitlivostí se provádějí tři úrovně testování.
Úroveň A zahrnuje dvoubodové rozlišování a směrový smysl. Dvoubodovou diskriminaci lze provádět pomocí kalibračního nebo Boleyho měřidla. Normální hodnoty jsou přibližně 3 až 4 mm. Hodnoty větší než 20 mm se obvykle nezaznamenávají, protože při této vzdálenosti začne hrát roli inervace kontralaterální strany. Směrový smysl se zjišťuje pomocí lehkého štětce nebo tenkého nylonového monofilamentu a hodnotí se, zda pacient dokáže určit tah a směr.
Testování úrovně B se používá k hodnocení nenásilných podnětů, jako jsou vibrace a statický lehký dotyk. Vibrace se snadno měří pomocí ladičky a statický lehký dotyk se měří pomocí von Freyových monofilamentů. Nylonové monovlákno se přiloží kolmo ke kůži a vyvíjí se na něj tlak, dokud se vlákno neohne. Silnější průměr vlákna vyžaduje k ohnutí větší sílu. Vlákna se kalibrují na základě tlaku potřebného k ohnutí a lze zaznamenat kvantitativní hodnotu.
Testování úrovně C se používá k měření škodlivých podnětů včetně bolesti a teploty. Bolest se hodnotí pomocí sterilní jehly, která se jemně dotýká kůže a určuje, zda je vnímán ostrý nebo bolestivý pocit. Pocit horka a chladu lze hodnotit pomocí aplikátoru s bavlněnou špičkou s horkou vodou a etylchloridovým sprejem. K zajištění standardizované velikosti tlaku pro každé měření lze použít také tlakový algeziometr. Různé testy odpovídají specifickým nervovým vláknům, která zprostředkovávají jednotlivé vjemy.
Prah vnímání proudu je technika častěji používaná ve výzkumu, kdy jsou postižené oblasti stimulovány elektrickým podnětem. Frekvence stimulace koreluje se specifickými nervovými vlákny a pacienti jsou schopni kvantitativně zaznamenat svou prahovou odpověď na zvyšující se intenzitu proudu. Tato technika umožňuje výzkumníkovi kvantitativně posoudit poškození nervů, ačkoli se ukázalo, že dobře koreluje s tradičním klinickým neurosenzorickým testováním.
Stejné testovací postupy lze použít u pacientů s neuropatickou bolestí s cílem charakterizovat odpověď na různé podněty. Testování úrovně A, kdy jemné hlazení kůže vyvolává bolest, se nazývá alodynie. Testování úrovně B určuje, zda má pacient hyperpatii, která je definována jako abnormální bolestivá odpověď s opožděným nástupem, zvyšující se intenzitou při opakovaných podnětech a přetrvávajícím pocitem po odstranění stimulace. Testování úrovně C určí, zda je přítomna hyperalgezie neboli zvýšená citlivost, která není úměrná stimulaci. U pacientů s bolestí lze ke zjištění, zda se jedná o periferní poranění, využít blokády lokálních anestetik, a to tak, že se zjistí, zda jsou účinné při snižování nebo odstraňování bolesti.
Indikace k mikrochirurgickému zákroku na trojklanném nervu
Neuro-senzorická porucha, která přetrvává déle než tři měsíce, je obecně uznávanou indikací k explorativní mikrochirurgii trojklanného nervu. Tato koncepce se však v budoucnu pravděpodobně změní s dostupností vyšetření magnetickou rezonancí s vysokým rozlišením, včetně magnetické rezonanční neurografie, kde lze poranění nervů přímo zobrazit, čímž odpadne nutnost čekat v případech závažných nebo úplných poranění.
Mezi indikace k mikrochirurgickému zákroku trojklanného nervu patří např:
- Pozorovaná transekce nervu
- Žádné subjektivní senzorické zlepšení po dobu delší než 3 měsíce
- Rozvoj nově vzniklé bolesti v postižené oblasti
- Přítomnost cizího tělesa
- Postupně se zhoršující hypoestezie nebo dysestezie
- Hypoestezie, která je pro pacienta nesnesitelná.
Přítomnost cizího tělesa, např. v případě endodontických výplňových materiálů v nervovém kanálku, je indikací k okamžité explorativní mikrochirurgické operaci před nástupem neuropatické bolesti.
Kontraindikace pro mikrochirurgický zákrok na trigeminu by zahrnovaly:
- Důkaz zlepšení senzorické funkce
- Hypoestezie, která je pro pacienta přijatelná
- Těžce zdravotně kompromitovaný pacient
- Centrální neuropatická bolest
- Dlouhá doba od úrazu
Studie prokázaly významné zlepšení senzoriky po mikrochirurgii trojklanného nervu od šesti do devíti měsíců od úrazu. Prognóza se však v průběhu času obecně snižuje.
Mikrochirurgie trojklanného nervu
Základní chirurgické principy, které jsou součástí mikrochirurgie periferního trojklanného nervu, zahrnují dekompresi a obnažení nervu, hemostázu, odstranění veškerého cizího materiálu v nervu nebo jeho okolí, resekci zpět na zdravou nervovou tkáň a neurorhafii bez napětí.
K IAN lze přistupovat buď intraorálně, nebo transcervikálně prostřednictvím submandibulárního řezu. Nejčastěji se využívá transorální přístup s expozicí nervu pomocí dekortikace laterální kůry nebo alternativně pomocí sagitálně rozdělené mandibulární osteotomie. Pozdější přístup poskytuje dobrý přístup. Po dokončení mikrochirurgického zákroku je však nutné obnovit okluzi a použít rigidní vnitřní fixaci pro stabilitu kosti a hojení.
K lingválnímu nervu se přistupuje buď paralingválním, nebo lingválním gingiválním řezem v subperiostální rovině. Paralingvální řez je doplněn tupou a ostrou disekcí podél dna úst v předpokládané blízkosti nervu, aby byla umožněna jeho expozice. Mezi výhody tohoto přístupu patří menší řez s přímou vizualizací nervu. U nervu, který utrpěl úplné poranění, však může při obnažení dojít k retrakci proximálního a distálního segmentu.
Řez lingvální gingivální rýhou vyžaduje laterální uvolnění podél zevního šikmého hřebene pro úplnou mobilizaci laloku a elevaci laloku v subperiostální rovině. Jakmile je lalok elevován, lze nerv vizualizovat přes překrývající periost a tupě vypreparovat zevnitř laloku. Tato technika vyžaduje větší řez než paralingvální slizniční řez. Proximální a distální nerv se však během chirurgické disekce nezatáhne a je to metoda, kterou upřednostňuji.
Ve všech případech mikrochirurgie periferního trojklanného nervu by měla být provedena zevní neurolýza, aby se obnažila a uvolnila jakákoli jizva, cizí tělesa nebo omezení z tkáňového lůžka. Tím dojde k obnažení nervu, což umožní lepší posouzení poranění pro definitivní plánování operace. Oddělení zjizvené tkáně a uvolnění neporušeného nervu může být jediným nezbytným postupem, který umožní obnovení citlivosti. Zevní neurolýza se obvykle provádí za určitého zvětšení, aby bylo možné posoudit nerv a izolovat případnou patologii, jako je například neuroma.
Vnitřní neurolýza je méně častý postup, který lze použít, pokud je kromě omezení nebo komprese prokázána i fibróza nervu. Tuto techniku nepraktikují všichni chirurgové, protože v důsledku samotného zákroku může dojít k určitému iatrogennímu poranění. Podélný řez je vytvořen přes epineurium, aby se obnažily vnitřní fascikulární struktury a posoudila se integrita nervu.
Uložení podélného řezu podél nervu se nazývá epifascikulární epineurotomie, zatímco úplné vyříznutí epineuria se nazývá epifascikulární epineurektomie. Po uvolnění epineuria se může nerv rozšířit, což znamená úspěšnou vnitřní dekompresi. Pokud je pozorována fibróza a není přítomna žádná životaschopná nervová tkáň, měl by být postižený segment excidován a nerv připraven k neurorhafii.
Příprava nervu k neurorhafii začíná přípravou proximálního a distálního segmentu nervu zpět na zdravou nervovou tkáň, která je zaznamenána podle axoplazmatického vyklenutí, bodového krvácení a absence fibrózy (obr. 3). Abnormální tkáň se exciduje po malých krocích, dokud není pod zvětšením pozorována normální nervová tkáň. Proximální a distální konce nervu se poté vyrovnají a posoudí se, zda je možný uzávěr bez napětí.
Mobilizaci IAN lze zlepšit distální a proximální disekcí nervu a obětováním řezákové větve, což umožní lateralizaci a mobilizaci po dekortikaci IAN z místa poranění do mentálního foramina. Mobilizaci lingválního nervu lze maximalizovat další proximální a distální disekcí. Neurorhafie při poranění periferního trojklanného nervu může být provedena na úrovni epineuria nebo perineuria, ačkoli nejčastěji se dokončuje na úrovni epineuria.
Klinicky není rozdíl ve výsledcích při reparaci senzorického nervu epineurální technikou oproti perineurální, ačkoli při pokusu o reparaci na úrovni fasciklů existuje možnost iatrogenního poranění. Pro minimalizaci proliferace jizevnaté tkáně a zánětlivé reakce se volí steh o průměru menším než 7-0 z nereaktivního materiálu, jako je nylon.
Nejkritičtějším problémem zůstává tah přes místo neurorhafie, který musí být minimalizován, aby bylo dosaženo optimálních výsledků, protože tah může vést k omezení průtoku krve a ischemii nervu. Pokud nelze dosáhnout opravy bez napětí pomocí přímé neurorhafie, lze využít techniku opravy s asistencí konduitu. Tato technika umožňuje umístění stehů snižujících tah na okraji konduitu.
Konduity plní při reparaci nervu také několik dalších důležitých funkcí. Patří mezi ně ochrana míst neurorhafie, prevence nesprávného nastavení fasciklů a prevence zjizvení dolů nebo svázání nervu během hojení. Historicky bylo popsáno a používáno mnoho materiálů pro konduity, ale většina chirurgů dnes dává přednost resorbovatelným kolagenovým nebo prasečím konduitům ze submukózy tenkého střeva, které se remodelují a vytvářejí novou vrstvu tkáně podobnou epineuriu. Bez ohledu na to, který materiál je použit, tyto konduity napomáhají regeneraci nervu tím, že umožňují vrůstání kapilár a difúzi růstových faktorů do místa poranění.
Je-li mezera mezi konci nervu příliš velká pro přímou neurorhafii nebo asistovanou konduitovou náhradu, lze použít interpoziční nervový štěp, který může být autogenní nebo alogenní (obr. 4). Dostupnost alogenních nervových štěpů dramaticky změnila možnosti pro pacienty, protože eliminují průvodní morbiditu spojenou s odběrem autogenních štěpů. Použití štěpů bez napětí může ve skutečnosti zlepšit výsledky ve srovnání s primárními opravami prováděnými pod napětím. Dávám přednost alogenním nervovým štěpům, které jsou ve srovnání s odběrem autogenních štěpů snadno dostupné a pro pacienty přijatelné.
Senzorická reedukace
Senzorická reedukace může pacientům pomoci urychlit nástup jejich smyslové obnovy. Cvičení smyslové reedukace prováděná s každodenní masáží a stimulací postižené oblasti ve spojení s podáváním vitaminu B12 vedou k dosažení funkčního smyslového zotavení (FSR) dříve než u pacientů, kteří tyto metody nevyužívají. To neznamená, že konečný výsledek je jiný, pouze to, že FSR lze dosáhnout dříve.
Cílem smyslové reedukace je stimulovat periferní receptory, aby centrální nervový systém mohl následně začít zpracovávat tento smyslový vstup. Všem pacientům po operaci doporučuji trénink smyslové reedukace a vitamin B12.
Výsledky mikrochirurgické léčby trojklanného nervu
Většina údajů o výsledcích mikrochirurgické léčby poranění periferního trojklanného nervu vychází z kazuistik a sérií. Historicky neexistovala žádná standardizace v kvantifikaci výsledků poranění nervu až do zavedení stupnice Medical Research Council Scale (MRCS). Tento nástroj standardizuje a kvantifikuje klinické senzorické výsledky, což je užitečné pro srovnávání mezi studiemi.
Faktory spojené s úspěšnými senzorickými výsledky mikrochirurgických operací zahrnují dobu od poranění do operace, absenci předoperační neuropatické bolesti, nepřítomnost cizích těles v okolí nervu, beznapěťovou primární reparaci a použití konduitem asistované reparace nebo nervových štěpů, pokud beznapěťová reparace není možná.
Pacienti musí být poučeni o realistických očekáváních ohledně doby do zotavení a konečné úrovně citlivosti dosažitelné na základě předoperačních proměnných. Mikrochirurgie trojklanného nervu se ukázala být účinnou metodou obnovení citlivosti po poranění periferního trojklanného nervu.
Budoucí směry a závěry
Mikrochirurgie trojklanného nervu se ukázala být účinnou chirurgickou léčbou při léčbě poranění periferního trojklanného nervu. Kromě dostupnosti konduitů a alogenních nervových štěpů začínají být mikrochirurgům k dispozici i další pomocné prostředky, jako je plazma bohatá na krevní destičky, která se používá ke zlepšení hojení ran prostřednictvím uvolňování růstových faktorů a dalších bioaktivních látek, které iniciují hojení ran. Dalším doplňkem, který může podpořit regeneraci nervů, jsou kmenové buňky získané z tukové tkáně. Tyto typy nových materiálů a technik se budou nadále vyvíjet a v budoucnu pravděpodobně přispějí k lepší obnově smyslů.
Bibliografie
Behnia H, Kheradvar A, Shabrohbi M. Anatomická studie lingválního nervu v oblasti třetího moláru. J Oral Maxillofac Surg. 58:649-651; 2000.
Dessouky R, Xi Y, Zuniga J, Chhabra A. Role MR neurografie pro diagnostiku poranění periferního trigeminálního nervu u pacientů s předchozí extrakcí molárního zubu. Am J Neuroradiolo. 39:162-169: 2018.
Devine M, Modgill O, Renton T. Mandibular Division Trigeminal Nerve Injuries Following Primary Endodontic Treatment. Série případů. Australian Endodontic J. 43:56-65; 2017.
Dodson TB a Kaban LB. Doporučení pro léčbu defektů trigeminálního nervu na základě kritického zhodnocení literatury. J Oral Maxillofac Surg. 55:1380-1386; 1997.
Lampert RC, Nesbitt TR, Chuang SK, Ziccardi VB. Management of Endodontic Injuries to the Inferior Alveolar Nerve [Management endodontických poranění dolního alveolárního nervu]. Quintessence Int. 47:581-587; 2016.
Meyer RA a Bagheri SC. Klinické hodnocení poranění periferního trigeminálního nervu. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 19:15-33; 2011.
Miloro M, Halkias LE, Slone HW, et al. Assessment of the Lingual Nerve in the Third Molar Region Using Magnetic Resonance Imaging. J Oral Maxillofac Surg. 55:134-137; 1997.
Nizam SA and Ziccardi VB. Trigeminal Nerve Injuries (Poranění trigeminálního nervu): Avoidance and Management of Iatrogenic Injury [Předcházení a léčba iatrogenních poranění]. Oral Maxillofac Surg Cl N Am. 27:411-424; 2015.
Pogrel MA. Výsledky mikroneurochirurgie dolního alveolárního a lingválního nervu. J Oral Maxillofac Surg. 60:485-489; 2002.
Pogrel MA, Jergensen R, Burgon E, Hulme D. Long-Term Outcome of Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Treatment. J Oral Maxillofac Surg. 69:2284-2288; 2011.
Pogrel MA a Thamby S. Permanent Nerve Involvement Resulting from Inferior Alveolar Nerve Blocks. JADA. 131:901-907; 2000.
Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve Damage Associated with Inferior Alveolar Nerve Blocks. JADA. 126:1150-1155; 1995.
Shanti RM, Khan J, Eliav E, Ziccardi VB. Is there a role for a Collagen Conduit and Anti-Inflammatory Agent in the Management of Partial Peripheral Nerve Injuries [Existuje role pro kolagenový vodič a protizánětlivý prostředek při léčbě částečných poranění periferních nervů]. J Oral Maxillofac Surg. 71:1119-1125, 2013.
Wilson MT, Chuang SK, Ziccardi, VB. Lingual Nerve Microsurgery Outcomes using Two Different Conduits (Výsledky mikrochirurgie jazykového nervu při použití dvou různých vodičů): A retrospective cohort study. J Oral Maxillofac Surgery. 75:609-615; 2017.
Yampolsky A, Ziccardi VB, Chuang SK. Efficacy of Acellular Nerve Allografts in Trigeminal Nerve Reconstruction [Účinnost acelulárních nervových alograftů při rekonstrukci trigeminálního nervu]. J Oral Maxillofac Surgery. 75:2230-2234; 2017.
Yilmaz Z, Ucer C, Scher E, Suzuki J, Renton T. A Survey of the Opinion and Experience of UK Dentists: Část 2: Strategie hodnocení rizik a léčba iatrogenních poranění trigeminálního nervu v souvislosti s operací zubních implantátů. Implant Dent. 26:256-262; 2017.
Ziccardi VB a Assael LA. Mechanismy poranění trigeminálního nervu. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 9:1-11; 2001.
Ziccardi VB, Hullett J, Eliav E, Gomes J. Physical Neurosensory Testing versus Current Perception Threshold Assessment in Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Treatment: A Retrospective Study. Quintessence Int. 40:603-609; 2009.
Ziccardi VB. Mikrochirurgické techniky pro reparaci dolních alveolárních a lingválních nervů. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 19:79-90; 2011.
Dr. Ziccardi je profesorem, vedoucím a ředitelem rezidenční stáže na Rutgers University School of Dental Medicine Department of Oral and Maxillofacial Surgery. Můžete se na něj obrátit na telefonním čísle (973) 972-7462 nebo na Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript..
Zveřejnění: Dr. Ziccardi je konzultantem společnosti Axogen, Alachua, Florida.
Okno 90 dnů:
Výzkumník z Rutgersovy univerzity bude zkoumat genetické kořeny neuralgie trigeminu
Léčba řeší neuralgii trigeminu bez vedlejších účinků
Výzkumník z Rutgersovy univerzity bude zkoumat genetické kořeny neuralgie trigeminu.