Hodnocení rizik:

V posledních několika desetiletích se lékařsky předepisovaná opioidní analgetika prosazují jako klíčová součást komplexního léčebného programu pro pacienty s chronickou bolestí. Přetrvávající diskuse však obklopuje účinnost a bezpečnost předepisovaných opioidů u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí (CNCP), zejména při dlouhodobém užívání a vysokých dávkách. Zatímco podskupina vhodně vybraných pacientů s CNCP může mít z léčby opioidy prospěch, došlo k dramatickému nárůstu zneužívání opioidů na předpis, zneužívání opioidů a morbidity a mortality související s opioidy.1-4

Ve snaze najít rovnováhu mezi účinnou léčbou bolesti a bezpečností při předepisování opioidů byla vypracována řada odborných konsenzuálních doporučení pro předepisování opioidů u pacientů s CNCP, včetně nedávno vydaných doporučení Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC).5,6 Většina těchto pokynů doporučuje, aby lékaři, kteří předepisují opioidy pacientům s CNCP, používali strategie, jako je dotazování do státního programu monitorování léčiv na předpis (PDMP), zajištění správného dávkování opioidů, posouzení, zda nedochází k poruchám dýchání ve spánku (SDB), a používání nástrojů pro hodnocení rizik.

Nástroje pro hodnocení rizik

K odhalování různých nebezpečí byly navrženy tři typy nástrojů pro hodnocení rizik: (1) zneužívání opioidů před zahájením dlouhodobé léčby opioidy, (2) známky zneužívání u pacientů, kteří v současné době užívají opioidy, a (3) obecné zneužívání jiných než opioidních látek (tabulka 1).7-16

Screening rizika zneužívání opioidů před zahájením dlouhodobé terapie opioidy

Mezi nejčastěji doporučované nástroje pro posouzení rizika zneužívání opioidů před zahájením dlouhodobé terapie opioidy patří Opioid Risk Tool (ORT); Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); a skóre Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE).7-10

Skóre DIRE je klinikem hodnocený nástroj určený pro použití lékaři primární péče k predikci účinnosti analgezie a adherence při dlouhodobé léčbě opioidy. Skóre DIRE se může pohybovat v rozmezí od 7 do 21, přičemž skóre 13 nebo nižší naznačuje, že pacient není vhodným kandidátem pro dlouhodobou léčbu opioidy.

SISAP, ORT a SOAPP-R jsou nástroje, které si pacient sám vyplňuje. SISAP je pětipoložkový dotazník vyvinutý k predikci rizika zneužívání opioidů. Podle autorových zkušeností se v praxi používá méně často než ORT nebo SOAPP-R. ORT je 5položkový validovaný dotazník určený k predikci rizika problémového chování souvisejícího s drogami (PDRB). Skóre 8 a vyšší se považuje za vysoké riziko zneužívání opioidů. SOAPP-R je dobře validovaný 24položkový nástroj sestavený k predikci rozvoje PDRB. Skóre 18 nebo vyšší znamená, že pacient je ohrožen zneužíváním předepsaných opioidů.

Monitorování příznaků zneužívání opioidů u pacientů užívajících dlouhodobou léčbu opioidy

Pokud pacienti přešli na dlouhodobou léčbu opioidy, obvykle definovanou jako soustavné užívání po dobu delší než 90 dní, existuje řada nástrojů, které mohou lékaři pomoci monitorovat rozvoj PDRB. Mezi nástroje, které si pacienti sami vyplňují, patří dotazník Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), který se vyvinul z původního dotazníku PDUQ vyplňovaného klinikem; dotazník Current Opioid Misuse Measure (COMM) a dotazník Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Mezi nástroje vyplňované klinikem patří Pain Assessment and Documentation Tool (PADT) a Addiction Behavior Checklist (ABC).15-16

PDUQ-p je 31položkový nástroj určený k predikci potenciálního zneužívání opioidů při hraniční hodnotě 10 nebo vyšší. COMM je 17položkový dotazník určený k identifikaci pacientů, kteří mohou zneužívat opioidy na předpis. Hodnota skóre 9 nebo vyšší naznačuje aktuální PDRB. Se senzitivitou 0,76 a specificitou 0,66 je dotazník COMM jedním z nejčastěji používaných nástrojů pro pacienty dlouhodobě léčené opioidy. Vyšší skóre opět naznačuje zneužívání opioidů nebo PDRB na 26položkovém PMQ. PADT je 41položkový nástroj administrovaný klinikem a ABC je 20položkový dotazník vyplňovaný klinikem. Zatímco PADT nemá žádné hraniční skóre, skóre vyšší než 3 v ABC svědčí o PDRB.

Mnoho lékařů zabývajících se léčbou bolesti doporučuje ORT a SOAPP pro předběžný screening pacientů zvažovaných pro dlouhodobou léčbu opioidy a COMM pro sledování PDRB u pacientů, kterým je v současnosti předepisována dlouhodobá léčba opioidy.17 Je však zapotřebí dalšího výzkumu.

Screening na zneužívání jiných než opioidních látek obecně

Comm i PDRB však stále nezahrnují hodnocení tabáku, alkoholu nebo jiných návykových látek.18 Při zvažování zahájení nebo pokračování léčby opioidy je důležité provést screening na užívání nelegálních nebo nepředepsaných drog a zneužívání nebo nadužívání alkoholu. Kterákoli z nich by v kombinaci s předepsanou léčbou opioidy mohla představovat život ohrožující důsledky. Kromě monitorování drog existuje mnoho běžně používaných nástrojů pro screening zneužívání drog a alkoholu (tabulka 1).19-24

Screening duševního zdraví

Přestože to přesahuje rámec tohoto článku, uvážlivý klinik posoudí nejen riziko zneužívání nebo zneužívání opioidů a neopioidů, ale také souběžné poruchy nálady a úzkosti (viz kapitola 4, část 1). U pacientů s CNCP je vysoká prevalence poruch nálady a úzkosti a ponechání těchto poruch neodhalených a neléčených může přispět ke zneužívání nebo nadužívání opioidů. Opioidy mohou mít silné anxiolytické a hedonické účinky, které vedou k chemickému zvládání25. Existuje řada stručných, dobře ověřených nástrojů pro hodnocení poruch nálady a úzkosti (např. dotazník o zdraví pacienta a nástroj pro hodnocení generalizované úzkostné poruchy).26

Závěr

Přestože přetrvává diskuse ohledně přesnosti různých nástrojů pro hodnocení rizik při odhalování aktuálního zneužívání a zneužívání opioidů na předpis, mohou tyto nástroje poskytnout důležité informace jako jedna ze složek komplexního procesu hodnocení, sledování a zmírňování rizik.6,27

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Výsledky Národního průzkumu užívání drog a zdraví z roku 2012: Souhrn národních zjištění. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse Warning Network, 2011: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits (Národní odhady návštěv pohotovostí spojených s drogami). Publikace HHS č. (SMA) 13-4760, řada DAWN D-39. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS): 2001-2011. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services (Národní počet přijetí do služeb léčby zneužívání návykových látek). BHSIS Series S-65, HHS Publication No. (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Drug-poisoning deaths involving opioid analgesics: Spojené státy, 1999-2011. NCHS Data Brief (Stručný přehled dat NCHS). 2014;166:1-8.
5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
7. Webster LR, Webster RM. Predikce aberantního chování u pacientů léčených opioidy: předběžná validace nástroje Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validation of the revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R) [Ověření revidovaného screeningu a hodnocení opioidů u pacientů s bolestí (SOAPP-R)]. J Pain (Bolest). 2008;9(4):360-372.
9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. SISAP: nový screeningový nástroj pro identifikaci potenciálních uživatelů opioidů při léčbě chronické nenádorové bolesti ve všeobecné lékařské praxi. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
10. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. The DIRE score: predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain [Skóre DIRE: predikce výsledků předepisování opioidů při chronické bolesti]. J Pain. 2006;7(9):671-681.
11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. Introduction of a self-report version of the Prescription Drug Use Questionnaire and relationship to medication agreement noncompliance [Zavedení sebehodnotící verze dotazníku o užívání léků na předpis a vztah k nedodržování dohody o medikaci]. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain and „problematic“ substance use: evaluation of a pilot assessment tool. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioidy pro chronickou nenádorovou bolest: predikce a identifikace aberantního chování souvisejícího s užíváním drog: přehled důkazů pro pokyny pro klinickou praxi American Pain Society a American Academy of Pain Medicine. J Pain. 2009;10(2):131-46.
18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
19. Brown RL, Rounds LA. Společné screeningové dotazníky na zneužívání alkoholu a jiných drog: kriteriální validita v praxi primární péče. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. The RAFFT as a screening tool for adult substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
21. Skinner HA. Screeningový test užívání drog. Addict Behavior. 1982;7(4):363-371.
22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Dostupné na: http://www.samhsa.gov/sbirt. Přístup 8. července 2016.
23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test (Test identifikace poruch způsobených užíváním alkoholu). Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): spolehlivost, platnost a motivační index. J Subst Abuse Treat. 2007;32(4):357-369.
25. Passik SD, Lowery A. Psychological variables potentially implicated in opioid-related mortality as observed in clinical practice. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
26. Cheatle MD. Biopsychosociální přístup k hodnocení a léčbě pacientů s chronickou bolestí. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instruments to identify prescription medication misuse, abuse, and related events in clinical trials: an ACTTION systematic review. J Pain. 2015;16(5):389-411.